Blodstatus

Sammanfattning

Blodstatus är ett samlingsprov som beskriver erytrocyter, leukocyter och trombocyter genom bland annat Hb, erytrocytindex, LPK och TPK; differentialräkning måste beställas uttryckligen när leukocytfördelningen är relevant. Avvikelser känns igen genom jämförelse med det aktuella laboratoriets ålders- och situationsanpassade referensintervall samt genom en samlad bedömning av symtom och samtliga cellinjer. Anemi klassificeras med MCV och utreds vidare med framför allt retikulocyter och riktade analyser för blödning, hemolys, järnbrist, vitaminbrist, inflammation, njursjukdom eller benmärgspåverkan. Leukocytavvikelser bedöms med differentialräkning, medan oväntad trombocytopeni ska bekräftas med blodutstryk och ett nytt prov i ett annat provrör för att utesluta pseudotrombocytopeni. Behandlingen riktas mot den bakomliggande orsaken, och erytrocyt- eller trombocyttransfusion ges efter individuell bedömning av laboratorievärden, symtom, blödning, samsjuklighet och planerade ingrepp.

Blodstatusets analyser och referensintervall

Blodstatus är ett samlingsprov som beskriver erytrocyter, leukocyter och trombocyter. I underlaget förekommer blodstatus både som en sammanhållen beställning och som separata analyser, såsom Hb, LPK, differentialräkning och TPK. Vid kliniska frågeställningar där fördelningen av leukocyter är relevant ska blodstatus med differentialräkning beställas uttryckligen.

Ingående analyser

Blodstatus omfattar inte koagulationsanalyser. PK och APTT beställs separat, exempelvis vid blödningsbenägenhet, antikoagulantiabehandling samt lever- eller njursjukdom. Även blodgruppering och bastest är separata undersökningar. Inför vissa ingrepp beställs därför B-Hb och B-TPK tillsammans med PK, APTT, blodgruppering och bastest.

Differentialräkning ingår inte självklart varje gång Hb, LPK och TPK efterfrågas. Vid utredning av återkommande infektioner anges både Hb, LPK, differentialräkning och TPK. Vid hematologisk uppföljning kan Hb, leukocyter, trombocyter och differentialräkning kompletteras med exempelvis LD, ALAT och kreatinin. Dessa kompletterande analyser ingår inte i blodstatus.

Referensintervall hos barn

Hb varierar tydligt med åldern. Bedömningen ska därför göras mot ett åldersanpassat intervall. Följande lokala referensvärden anges i underlaget:

Ett annat lokalt dokument med normalvärden anger Hb 150 till 180 g/l hos nyfödda, 90 till 100 g/l vid 3 månaders ålder, cirka 100 g/l vid 1 års ålder och 120 till 130 g/l vid 15 års ålder. Uppgifterna är inte helt identiska med dem i tabellen ovan. Det visar att det aktuella laboratoriets åldersanpassade referensintervall måste användas vid tolkningen.

Referensintervall och beslutspunkter

Referensintervall ska skiljas från kliniska åtgärdsgränser. I den pediatriska tabellen anges även ”lägsta acceptabla Hb”, men detta är inte samma sak som laboratoriets nedre referensgräns. Angivna nivåer är 110 g/l vid 3 till 4 veckor, 90 g/l vid 5 veckor till 2 månader och 80 g/l från 3 månader till 12 år. Sådana värden måste bedömas utifrån ålder och kliniskt sammanhang och ska inte ensamma användas som generell behandlings- eller transfusionsgräns.

För vuxna samt för LPK, differentialräkning, TPK och MCV anges inga generella referensintervall i underlaget. Tolkningen ska därför utgå från det referensintervall som redovisas tillsammans med det aktuella laboratoriesvaret.

Indikationer för blodstatus

Blodstatus beställs när en klinisk frågeställning kräver bedömning av en eller flera blodcellslinjer. Beställningen bör anpassas till frågeställningen. I vissa situationer räcker Hb, medan andra kräver Hb, LPK, TPK och differentialräkning. Provet ingår också i flera standardiserade utredningar, kontroller och förberedelser inför ingrepp.

Inför operation och invasiva ingrepp

Vid preoperativ bedömning är Hb indicerat för att identifiera eller följa anemi och för att planera ingreppet. Lokala rutiner anger Hb inför operation vid:

• ålder över 75 år
• känd anemi
• malignitet
• njursvikt

TPK bör ingå när trombocytantalet kan påverka säkerheten vid anestesi eller ingrepp. Inför ryggbedövning anges TPK tillsammans med PK(INR) och APTT vid:

• blödningsbenägenhet
• behandling med antikoagulantia
• leversjukdom
• njursjukdom

Vid utredning av en knöl eller lymfkörtel inför en eventuell ultraljudsledd punktion bör Hb och TPK beställas tillsammans med PK och APTT. Proverna kan tas redan när remissen skickas för att undvika fördröjning om mellannålsbiopsi senare blir aktuell.

I gynekologisk slutenvård ingår Hb som intagningsprov. Bastest anges vid Hb ≤100 g/L, cirkulatorisk påverkan eller blödningsbenägenhet samt vid misstänkt mola eller snittärrsgraviditet. TPK kompletteras vid samma riskfaktorer som inför andra ingrepp, särskilt inför ryggbedövning eller vid behandling med antikoagulantia.

Misstänkt eller känd hematologisk sjukdom

Fullständigt blodstatus med differentialräkning är motiverat när flera blodcellslinjer behöver bedömas, exempelvis vid misstanke om hematologisk sjukdom. Vid uppföljning av känd hematologisk sjukdom används Hb, leukocyter, trombocyter och differentialräkning för bedömning av aktuellt stadium samt vid misstänkt återfall eller progression. I detta sammanhang kan provtagningen kombineras med LD, ALAT och kreatinin. Flödescytometri på perifert blod kan övervägas när den kliniska frågeställningen kräver närmare karakterisering av blodets cellpopulationer.

Vid hyperferritinemi och transferrinmättnad <45 procent ingår differentialräkning när hematologisk sjukdom övervägs som förklaring. Om samtidig anemi föreligger är anemiutredning indicerad.

Inflammatoriska sår och bred differentialdiagnostik

Vid misstänkt pyoderma gangrenos ingår blodstatus med differentialräkning i basutredningen. Diagnosen bygger på att andra orsaker till sårbildningen utesluts, eftersom kliniska, histopatologiska och laboratoriemässiga fynd är ospecifika. Indikationen stärks vid snabbt fortskridande sår, uttalad smärta, feber, viktnedgång, nattliga svettningar, blod i avföringen eller känd inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet eller reumatisk sjukdom. Blodstatus tas då tillsammans med bland annat SR, CRP, kreatinin, urinsticka, leverrelaterad diagnostik, S-elfores, ANA och ANCA.

Kardiologisk utredning och syndromuppföljning

Blodstatus ingår i laboratorieutredningen vid vissa kardiologiska tillstånd där tecken på hjärtsvikt eller misstänkt hjärtmuskelsjukdom bedöms. Provet kombineras då med elektrolyter, kreatinin, NT-proBNP och troponin samt anpassas efter den kliniska frågeställningen.

Vid årskontroll inom expertteam för 22q11.2-deletionssyndrom kontrolleras blodvärde, leukocyter och trombocyter tillsammans med bland annat njurfunktion, ämnesomsättning, D-vitamin och kalciumbalans.

Uppföljning efter kärlingrepp

Efter ingrepp i njurartär kontrolleras Hb dagen efter ingreppet och före hemgång, tillsammans med kreatinin. Hb och elektrolytstatus följs därefter via njurmottagning efter 6 till 8 veckor. Förnyad provtagning kan behövas vid ett avvikande eller komplicerat förlopp.

Erytrocytparametrar och anemidefinition

Hemoglobin och anemi

Hemoglobin, Hb, är den centrala analysen för att påvisa anemi. Anemi innebär ett Hb under den gräns som gäller för den aktuella patientgruppen och situationen. Bedömningen kan därför inte göras utifrån ett enda allmängiltigt gränsvärde. Under graviditet används följande gränser för att initiera basal anemiutredning:

Dessa gränser används för att identifiera patienter som behöver bedömas avseende framför allt utspädningsanemi, järnbrist samt vitamin B12- eller folatbrist. De ska inte automatiskt tolkas som transfusionsgränser.

Hb-värdet måste värderas tillsammans med symtom och samsjuklighet. Trötthet, yrsel, hjärtklappning, andnöd och nytillkomna bröstsmärtor talar för kliniskt betydelsefull anemi. Äldre patienter och patienter med hjärt-kärlsjukdom kan behöva ett högre Hb för god symtomlindring än andra patienter. I vissa kliniska sammanhang kan erytrocyttransfusion övervägas vid Hb <90 g/L, men behovet är individuellt och gränsen kan vara högre vid hjärt-kärlsjukdom eller pågående strålbehandling.

EVF och EPK

EVF, erytrocytvolymfraktion, även kallad hematokrit, anger den andel av blodvolymen som utgörs av erytrocyter. EPK anger erytrocytpartikelkoncentrationen. Tillsammans med Hb bidrar dessa analyser till att bedöma om ett lågt Hb kan bero på utspädning.

Vid akut blodförlust kan EVF initialt vara normalt. Ett normalt tidigt EVF utesluter därför inte en kliniskt betydelsefull blödning. Detta är särskilt viktigt vid anemi som upptäcks första levnadsdygnet. Hos nyfödda talar ett initialt normalt EVF mer för akut blodförlust i samband med förlossningen, medan ett påverkat EVF vanligen ses vid kronisk anemi som redan förelegat vid födelsen.

Erytrocytindex

MCV, MCH och MCHC beskriver erytrocyternas storlek och hemoglobininnehåll och används för att rikta den fortsatta anemiutredningen.

Ett lågt MCV talar i det aktuella utredningssammanhanget för järnbrist eller talassemi. MCV ska därför värderas tillsammans med S-ferritin och övriga erytrocytparametrar. Vid misstanke om vitamin B12- eller folatbrist ger erytrocytindex vägledning till fortsatt riktad provtagning, men fastställer inte ensamt orsaken.

Särskilda Hb- och EVF-gränser hos prematura barn

För nyfödda med gestationsålder under 34 veckor gäller särskilda transfusionsgränser fram till korrigerad fullgången ålder, vecka 40+0. Transfusion kan ges när antingen Hb eller EVF ligger på eller under angiven nivå.

Med andningsstöd avses respirator, CPAP, NIPPV eller syrgas via grimma med flöde ≥1 L/min. Gränserna visar varför ålder, gestationsålder och andningsstöd alltid måste anges när Hb och EVF hos nyfödda bedöms.

Mikrocytär, normocytär och makrocytär anemi

Anemi klassificeras morfologiskt efter erytrocyternas storlek, uttryckt som MCV. MCH och MCHC beskriver erytrocyternas hemoglobininnehåll och bidrar till bedömningen av om erytrocyterna är hypokroma eller normokroma. Klassifikationen är en utgångspunkt för fortsatt utredning, men fastställer inte ensam orsaken. Bedöm därför MCV tillsammans med MCH, MCHC, EVF, EPK, retikulocyter och riktade analyser.

Mikrocytär anemi

Vid lågt MCV är de centrala differentialdiagnoserna järnbrist och talassemi. MCV kan inte på egen hand skilja dessa tillstånd åt. S-ferritin används för att bedöma järnförråden. Vid särskilda frågeställningar kan järnstatus kompletteras med S-Fe, transferrin, transferrinmättnad och TIBC.

MCH och MCHC ger ytterligare information om erytrocyternas hemoglobininnehåll. Mikrocytära och hypokroma erytrocyter talar för att hemoglobiniseringen är otillräcklig, men även detta måste värderas tillsammans med ferritin och den övriga kliniska bilden. Om lågt MCV föreligger utan laboratoriemässigt stöd för järnbrist bör talassemi övervägas och utredningen riktas därefter.

Efter en större obstetrisk blödning kan provbilden förändras över tid. Prover tagna nära blödningen kan visa normocytära och normokroma erytrocyter samt lågt EVF till följd av utspädning. Efter några dagar kan mikrocytära och hypokroma erytrocyter framträda när järnbristen begränsar nybildningen av erytrocyter. Ett tidigt normalt MCV utesluter därför inte järnbrist efter akut blodförlust.

Normocytär anemi

Normalt MCV innebär inte att anemin är lindrig eller att vidare utredning kan avstås från. Vid normocytär anemi är retikulocytantalet särskilt användbart för att bedöma benmärgens svar. Retikulocyter bör därför ingå när anemi eller annan benmärgssjukdom misstänks.

Ett tydligt retikulocytsvar kan ses efter blödning och vid ökad erytrocytomsättning. Efter blödning efter förlossning ses typiskt en ökning av både retikulocyter och trombocyter efter några dagar. Vid misstänkt hemolys kompletteras bedömningen med bland annat haptoglobin. Sicklecellanemi ger exempelvis lågt haptoglobin och retikulocyter på 5–20 %, vilket speglar hemolys och kompensatoriskt ökad erytrocytproduktion. Hb ligger vid sicklecellanemi ofta på 60–100 g/L.

Om retikulocytsvaret inte motsvarar anemins grad bör otillräcklig nybildning eller benmärgspåverkan övervägas. Samtidiga avvikelser i LPK eller TPK stärker misstanken om annan hematologisk eller benmärgsrelaterad sjukdom. CRP och SR kan bidra vid misstanke om infektion eller systemisk inflammation.

Makrocytär anemi

Vid makrocytär anemi bör brist på vitamin B12 eller folat utredas. I den riktade provtagningen kan S-homocystein, S-holotranskobalamin och S-folat ingå. Resultaten ska tolkas tillsammans med blodstatus och den kliniska bilden, eftersom MCV ensamt inte avgör vilken brist som föreligger.

Även vid misstänkt B12- eller folatbrist är det viktigt att granska samtliga cellinjer. Avvikande LPK eller TPK kan tala för att anemin inte enbart förklaras av en isolerad näringsbrist och motiverar en bredare bedömning av möjlig benmärgspåverkan.

Retikulocyter och mekanismbaserad anemiutredning

Retikulocyter är omogna erytrocyter och används för att bedöma benmärgens erytrocytproduktion. Analysen bör tolkas tillsammans med Hb, MCV, MCH, MCHC, EVF och EPK samt i relation till det kliniska förloppet. Vid anemi är den centrala frågan om benmärgen svarar genom ökad nybildning eller om produktionen är otillräcklig.

Retikulocyter kan beställas tillsammans med differentialräkning när frågeställningen är anemi eller annan benmärgssjukdom. Ett enskilt retikulocytvärde fastställer dock inte orsaken. Resultatet behöver kopplas till exempelvis blödning, hemolys, järnbrist, vitaminbrist, infektion, njursjukdom eller benmärgsdepression.

Bedöm benmärgens svar

Avsaknad av retikulocytökning vid anemi talar således för att benmärgen inte kompenserar tillräckligt. Om även LPK eller TPK är låga stärks misstanken om en mer generell benmärgspåverkan. Benmärgsdepression kan ge neutropeni, anemi och trombocytopeni, exempelvis efter konditioneringsbehandling inför stamcellstransplantation.

Retikulocytos vid blödning och hemolys

Efter en akut blödning kan de tidiga proverna vara normocytära och normokroma. EVF kan vara lågt på grund av utspädning. Retikulocytökningen kommer först efter några dagar och kan då åtföljas av stigande TPK. Detta mönster har beskrivits efter obstetrisk blödning. Samtidigt kan uttalad järnbrist begränsa fortsatt erytrocytnybildning och senare ge mikrocytära, hypokroma erytrocyter.

Vid misstänkt hemolys ska retikulocyter bedömas tillsammans med haptoglobin och LD. Bilirubin och differentialräkning kan komplettera bilden. Vid hemolytiskt uremiskt syndrom ingår hemolytisk anemi tillsammans med trombocytopeni och förhöjt kreatinin. Kompletterande provtagning omfattar bland annat retikulocyter, bilirubin, LD och blodutstryk med frågeställningen fragmenterade erytrocyter såsom schistocyter.

Sicklecellsjukdom är ett exempel på kronisk hemolys med tydlig retikulocytos. I underlaget anges retikulocyter på 5–20 %, Hb 60–100 g/L, sickleceller i differentialräkning och lågt haptoglobin. Vid misstanke om sicklecellsjukdom eller beta-talassemi minor används fraktionerade hemoglobiner.

Otillräcklig erytrocytproduktion

Vid lågt eller uteblivet retikulocytsvar bör utredningen riktas mot produktionshinder:

• Järnbrist: kontrollera ferritin och vid behov övrigt järnstatus.
• B12- eller folatbrist: kontrollera homocystein, folat och holotranskobalamin. Vid förhöjt homocystein talar P-folat ≤ 10 nmol/L för folatbrist och S-holotranskobalamin ≤ 21 pmol/L för B12-brist.
• Njursjukdom: kontrollera kreatinin och urinprotein.
• Infektion eller inflammation: bedöm CRP, SR och klinisk bild.
• Benmärgspåverkan: granska samtliga cellinjer och beställ differentialräkning.

Retikulocytvärdet ska alltså användas som en vägvisare. Det avgör om den fortsatta anemiutredningen i första hand ska söka blodförlust eller hemolys, eller ett otillräckligt produktionssvar.

Leukocytantal och differentialräkning

LPK anger det totala antalet leukocyter i blodet. Differentialräkningen visar hur leukocyterna fördelar sig mellan olika cellpopulationer och behövs när totalantalet inte ger tillräcklig information. Ett normalt eller avvikande LPK ska därför inte bedömas isolerat när frågeställningen gäller exempelvis neutropeni, lymfopeni, hematologisk sjukdom eller behandlingsrelaterad benmärgspåverkan.

Beställ differentialräkning tillsammans med blodstatus när det finns misstanke om:

• neutropeni eller lymfopeni
• infektion hos en patient med risk för benmärgsdepression
• hematologisk sjukdom
• återfall eller progression av känd hematologisk sjukdom
• läkemedelsutlöst påverkan på leukocyterna
• behov av behandlingskontroll där både LPK och enskilda leukocytpopulationer styr handläggningen

Differentialräkning ingår också i riktad provtagning vid exempelvis misstänkt hematologisk orsak till hyperferritinemi och vid utredning av svårdiagnostiserade inflammatoriska tillstånd.

Tolkning av lågt leukocytantal

Leukopeni innebär att LPK är lågt, men den kliniska betydelsen avgörs av vilken leukocytpopulation som är minskad. Differentialräkningen är därför central. Neutropeni är särskilt relevant för infektionsrisken, medan lymfopeni kan påverka om en planerad behandling kan inledas eller fortsätta.

Efter konditioneringsbehandling inför stamcellstransplantation kan benmärgsdepression samtidigt ge:

• neutropeni
• anemi
• trombocytopeni

Kombinationen visar att flera blodcellslinjer är påverkade och talar för en generell benmärgspåverkan snarare än en isolerad leukocytavvikelse. Hos dessa patienter ska leukocytvärden bedömas tillsammans med kliniska tecken på infektion och övriga delar av blodstatus. Neutropeni med feber kräver särskild handläggning enligt rutin för neutropen feber.

Gränsvärden är beroende av kliniskt sammanhang och behandling. I ett angivet behandlingsprotokoll ska behandling inte påbörjas vid:

Dessa värden är behandlingsspecifika och ska inte användas som generella definitioner av leukopeni eller lymfopeni. Under den aktuella behandlingen kontrolleras Hb, LPK, TPK och differentialräkning var tredje månad. Vid avvikande leukocyt- eller lymfocytvärden behöver provtagningsintervallet anpassas.

Leukocytos, blaster och hematologisk misstanke

Förhöjt LPK måste värderas utifrån den kliniska bilden, differentialräkningen och övriga blodcellslinjer. Vid misstanke om hematologisk sjukdom bör bedömningen omfatta Hb, LPK, TPK och differentialräkning. LD, ALAT och kreatinin kan ingå i den bredare bedömningen. Vid misstanke om återfall eller progression kan flödescytometri på perifert blod övervägas.

Vid primär myelofibros ingår både leukocytos och blaster i perifert blod i etablerade prognostiska modeller:

Gränserna är prognostiska faktorer vid primär myelofibros och ska inte överföras till allmän bedömning av leukocytos. Även anemi, trombocytopeni, konstitutionella symtom, ålder, transfusionsberoende och ogynnsam karyotyp kan ingå i dessa modeller.

Praktiska aspekter

Ett aktuellt LPK kan behövas inför undersökningar där leukocyter används diagnostiskt. Vid leukocytskintigrafi krävs enligt angiven rutin LPK >2 × 10⁹/L för märkning av patientens egna leukocyter. Ett färskt leukocytvärde, taget inom en månad, kan därför efterfrågas innan metod och lämplighet bedöms. Leukocytskintigrafi anges dock för närvarande inte vara tillgänglig i Sverige på grund av avsaknad av godkänt spårämne.

Trombocytantal

TPK anger antalet trombocyter i perifert blod. Ett avvikande värde ska bedömas tillsammans med blödningssymtom, övriga cellinjer, läkemedelsbehandling, pågående infektion och planerade ingrepp. Vid trombocytopeni är det särskilt viktigt att skilja ett verkligt lågt trombocytantal från ett provtagnings- eller analysfel.

Trombocytopeni

Trombocytopeni kan uppkomma genom en eller flera av tre huvudmekanismer:

1. Minskad produktion i benmärgen, medfödd eller förvärvad.
2. Sekvestrering, vanligen i en förstorad mjälte.
3. Ökad destruktion eller konsumtion av trombocyter.

Bedöm om trombocytopenin är isolerad eller kombinerad med anemi, neutropeni eller andra avvikelser. Samtidig påverkan på flera cellinjer talar för att benmärgssjukdom måste övervägas. Perifert blodutstryk är en central del av bedömningen.

Vid akut lymfatisk leukemi, ALL, är trombocytopeni vanligt. I ett material med 1 273 vuxna hade 22 procent TPK <20 × 10⁹/L**, 22 procent **21–40 × 10⁹/L**, 29 procent **41–100 × 10⁹/L** och endast 27 procent **>100 × 10⁹/L vid diagnos. Ett automatiskt blodstatus utesluter inte akut leukemi. I samma material saknade 8 procent cirkulerande leukemiska blaster. Misstanke om akut leukemi kräver därför bedömning av blodutstryk och benmärg, följt av immunologisk, cytogenetisk och molekylär klassificering.

Uteslut pseudotrombocytopeni

Pseudotrombocytopeni är ett laboratoriefenomen där trombocyter aggregerar i provröret och därmed ger ett falskt lågt automatiskt TPK. Fenomenet orsakas vanligen av antikroppsmedierad trombocytagglutination i EDTA-antikoagulerat blod.

Misstänk pseudotrombocytopeni när ett oväntat lågt TPK saknar tydlig klinisk förklaring, särskilt om patienten inte blöder. Handläggningen är:

• Granska perifert blodutstryk efter trombocytaggregat.
• Ta om TPK i rör med natriumcitrat eller heparin.
• Alternativt bedöm ett färskt prov utan antikoagulantia, exempelvis kapillärt blod.

Bekräfta alltså att trombocytopenin är verklig innan en omfattande utredning eller behandling inleds.

Blödningsrisk och beslutspunkter

Ett TPK <20 × 10⁹/L är förknippat med blödningsrisk och förekom hos ungefär en femtedel av vuxna med ALL. Trombocytantalet får dock inte ensamt styra bedömningen. Aktiv blödning, feber eller infektion, disseminerad intravasal koagulation och planerade invasiva ingrepp påverkar handläggningen.

Angivna nivåer för trombocyttransfusion är:

Trombocyttransfusion används för att förebygga eller behandla trombocytopenirelaterad blödning och återställa primär hemostas. Den angivna dosen är 0,5–0,7 × 10¹⁰ trombocyter/kg, som poolade trombocyter eller aferestrombocyter. Klinisk effekt bedöms genom att blödningen förebyggs eller upphör. Vid behov kan korrigerat trombocytstegringsindex, CCI, användas. Förväntat CCI är >7,5–10 inom 1 timme och >4,5–5 efter 24 timmar.

ABO-identiska trombocyter är att föredra. Om detta inte är möjligt används cellulärt ABO-kompatibla trombocyter med låg titer anti-A/anti-B. RhD-kompatibilitet bör eftersträvas hos premenopausala kvinnor. Vid refraktäritet på grund av anti-HLA-antikroppar används HLA-kompatibla trombocyter. Trombocyttransfusion rekommenderas inte rutinmässigt vid immunologisk trombocytopeni, trombotisk mikroangiopati eller heparininducerad trombocytopeni.

Avvikande blodstatus och fortsatt utredning

Ett avvikande blodstatus ska värderas mot den kliniska frågeställningen och patientens aktuella tillstånd. Bedöm om avvikelsen gäller en enskild cellinje eller flera, och granska Hb, LPK, TPK och differentialräkning tillsammans. Påtagligt avvikande laboratorievärden, inklusive anemi, motiverar läkarbedömning. Vid avvikande fynd ska orsaken följas upp och om möjligt åtgärdas innan en planerad utredning eller behandling går vidare.

Klinisk bedömning

Anamnes och status styr vilka kompletterande analyser och undersökningar som behövs. Kartlägg särskilt:

• aktuell sjukdom och sjukdomsstadium
• tecken på återfall eller fortskridande av känd sjukdom
• samsjuklighet, inklusive malignitet, njursvikt och leverpåverkan
• rökning och alkoholkonsumtion
• pågående antitrombotisk behandling eller annan komplicerad läkemedelsbehandling
• blödningsbenägenhet
• feber, viktnedgång och nattliga svettningar
• buksmärta, avföringsrubbning eller blodtillblandad avföring
• känd inflammatorisk tarmsjukdom, hematologisk malignitet eller reumatisk sjukdom

Status bör omfatta allmäntillstånd samt undersökning av hjärta, lungor och buk. Bedöm även tecken på organskada och övervikt. Fynden avgör om utredningen kan bedrivas i primärvård eller behöver kompletteras i samråd med exempelvis hematolog, gastroenterolog, lungläkare, urolog eller annan organspecialist.

Kompletterande laboratorieutredning

Valet av analyser ska utgå från vilket fynd som ska förklaras.

Vid järnövermättnad och tydliga påverkbara riskfaktorer bör dessa åtgärdas. I underlaget anges alkohol, låg fysisk aktivitet och övervikt som sådana faktorer, med förnyad bedömning efter 3 månader.

Flödescytometri av perifert blod kan övervägas när blodstatus och differentialräkning väcker misstanke om hematologisk sjukdom, särskilt om det samtidigt finns kliniska tecken på återfall eller fortskridande. Fortsatt utredning kan då behöva ske tillsammans med hematolog.

Avvikande blodstatus inför ingrepp

Inför biopsi, bronkoskopi eller annat ingrepp måste avvikande Hb eller TPK bedömas tillsammans med PK, APTT, blödningsanamnes samt uppgifter om lever- och njursvikt och antitrombotiska läkemedel. Om proverna är avvikande ska remittenten diskutera handläggningen med den utförande enheten. Den individuella trombos- och blödningsrisken avgör om ingreppet kan genomföras, behöver senareläggas eller ska föregås av korrigering och kontrollprov.

Vid utredning av en misstänkt knöl eller lymfkörtel bör Hb, TPK och PK/APTT tas tidigt för att undvika fördröjning om ultraljudsvägledd punktion eller mellannålsbiopsi blir aktuell. Vid pågående antikoagulationsbehandling krävs samtidigt ställningstagande till eventuell utsättning enligt lokal rutin.

Fortsatt organspecifik utredning

Om anamnes, status eller laboratoriefynd talar för bakomliggande organsjukdom ska utredningen riktas därefter. Kompletterande undersökningar kan efter specialistbedömning omfatta gastroskopi, koloskopi, bronkoskopi, riktad bilddiagnostik eller biopsi. Valet ska styras av de samlade kliniska fynden, inte enbart av ett enskilt avvikande värde i blodstatus.