Immunpatogenes vid HIV

HIV orsakar immunbrist genom en kombination av direkt virusmedierad skada, pyroptotisk bystanderdöd, cytotoxisk avdödning, sviktande T-cellsnybildning och kronisk immunaktivering efter tidig mukosal barriärskada. CD4-tal, CD4-andel, HIV-RNA och kliniska manifestationer beskriver olika delar av processen och ligger tillsammans till grund för stadieindelning och prognos. Effektiv antiretroviral behandling bryter den fortgående replikationen men eliminerar inte det integrerade provirus som bildar infektionens bestående reservoar.

Patogenetisk översikt: från HIV-infektion till AIDS

HIV-immunpatogenes är samspelet mellan virusreplikation, värdens antivirala immunsvar och den vävnadsskada som uppstår när dessa processer fortgår under lång tid. HIV infekterar framför allt CD4-positiva T-lymfocyter men även makrofager, mikroglia och vissa dendritiska celler. Följden är både numerisk CD4-cellsförlust och kvalitativ dysfunktion i kvarvarande immunceller.

Sjukdomsutvecklingen kan inte förklaras enbart av direkt cytolys av produktivt infekterade celler. Många CD4-celler dör utan att producera fullständiga virioner, bland annat genom abortiv infektion och pyroptos. Samtidigt driver virusantigen, mikrobiell translokation från tarmen och medfödd virusavkänning en kronisk immunaktivering. Denna ökar T-cellsomsättningen, förbrukar regenerativ kapacitet och skadar lymfoid vävnadsarkitektur.

AIDS, acquired immunodeficiency syndrome, är således inte en separat infektion utan ett avancerat kliniskt och immunologiskt stadium av HIV-infektion. Stadium 3 enligt CDC föreligger vid CD4-tal under 200 celler/µL, CD4-andel under 14 procent eller ett AIDS-definierande tillstånd, oberoende av aktuellt CD4-tal. Vid effektiv antiretroviral behandling, ART, kan progressionen avbrytas och immunförsvaret delvis rekonstitueras.

Normal fysiologi hos CD4-positiva T-celler

CD4-positiva T-celler känner igen peptidantigen presenterade på MHC klass II av antigenpresenterande celler. Efter T-cellsreceptorsignalering, kostimulering och påverkan av den lokala cytokinmiljön differentierar naiva CD4-celler till funktionellt specialiserade subpopulationer. Dessa koordinerar snarare än ensamma utför det adaptiva immunsvaret.

CD4-hjälp krävs också för uthålliga cytotoxiska CD8-svar. Genom cytokiner och interaktioner som CD40L–CD40 förbättras dendritcellers aktivering, B-cellernas antikroppsproduktion och etableringen av långlivade minnespopulationer. Förlust av CD4-celler ger därför bred immunologisk svikt, även när antalet CD8-celler eller immunglobulinnivåerna är högt.

Hos vuxna ligger CD4-talet typiskt omkring 500–1 500 celler/µL. CD4-celler utgör vanligen cirka 30–60 procent av lymfocyterna och CD4/CD8-kvoten är ungefär 1–3. Absoluttalet påverkas av totalantalet leukocyter och lymfocyter och varierar mer än CD4-procenten.

Dygnsvariation, ålder, akut interkurrent infektion och fysisk eller fysiologisk stress kan ändra perifera lymfocyttal. Graviditet kan genom hemodilution sänka absolutvärdet utan motsvarande minskning av CD4-andelen. Glukokortikoider kan orsaka snabb redistribution av lymfocyter från blodbanan. Fördröjd provhantering och preanalytiska fel kan påverka flödescytometrin; oväntade resultat bör därför verifieras med ett nytt prov och tolkas tillsammans med CD4-procent och klinik.

Celltropism och inträde i målcellen

HIV:s inträde börjar när den yttre delen av Env-komplexet, gp120, binder CD4. Bindningen framkallar en konformationsändring som exponerar ett område för kemokinreceptorbindning. Gp120 interagerar därefter vanligen med CCR5 eller CXCR4, vilket aktiverar det transmembrana glykoproteinet gp41. Gp41:s fusionspeptid förs in i målcellens membran, varefter gp41 veckas om och drar virus- och cellmembranen mot varandra tills fusion sker.

R5-varianter utsätts för en selektionsfördel vid mukosal transmission. CCR5 uttrycks rikligt på aktiverade minnes-CD4-celler i genital- och tarmmukosa, vilka är lättillgängliga och metaboliskt lämpade för produktiv infektion. X4-virus kan finnas i smittämnet men etablerar mer sällan den initiala systemiska populationen. Hos en del, särskilt vid HIV-1 subtyp B, utvecklas senare CXCR4-användning; detta är associerat med snabbare immunologisk försämring men är inte nödvändigt för progression till AIDS.

Homozygoti för den 32 baspar stora deletionen CCR5-Δ32 medför avsaknad av funktionellt cellyteuttryck av CCR5 och ett starkt skydd mot etablering av R5-infektion. Skyddet gäller inte X4-virus. Heterozygoti kan minska CCR5-uttrycket och påverka sjukdomsförloppet men förhindrar inte infektion.

De äldre termerna makrofagtrop och T-cellstrop bör användas försiktigt. Alla R5-virus infekterar inte makrofager effektivt, eftersom produktiv infektion även beror på CD4-densitet och intracellulära restriktionsfaktorer. På motsvarande sätt infekterar R5-virus stora populationer av T-celler. Koreceptorfenotypen R5, X4 eller R5X4 är därför mer precis än en benämning grundad enbart på förmodad målcell.

Replikationscykel, virusproduktion och immunundvikande

Efter fusion avkläds kapsiden gradvis samtidigt som omvänt transkriptas kopierar virusets två RNA-genom till dubbelsträngat DNA. Enzymet har låg korrekturläsningsförmåga. Det virala DNA:t transporteras in i kärnan, där integras katalyserar infogning i värdcellens kromosom. Det integrerade proviruset kan förbli transkriptionsinaktivt eller transkriberas av värdcellens RNA-polymeras II.

Vid aktiv replikation ökar Tat transkriptionens effektivitet, medan Rev möjliggör kärnexport av ofullständigt splitsade och osplitsade virus-RNA. Gag- och Gag-Pol-polyproteiner, Env och två genomkopior samlas vid plasmamembranet. Den omogna partikeln knoppar av och får då sitt lipidhölje från värdcellen. Virusproteaset klyver därefter polyproteinerna så att kapsid, matrix, nukleokapsid och enzymer ordnas till en infektiös virion.

En replikationscykel tar ungefär 1–2 dygn. Vid obehandlad infektion har den sammanlagda dagliga produktionen uppskattats till omkring (10^{10}) virioner. Mutationsfrekvensen har angivits till ungefär (3 \times 10^{-5}) per nukleotid och replikationscykel. Eftersom varje virion innehåller två RNA-molekyler kan omvänt transkriptas dessutom växla mall under DNA-syntesen och skapa rekombinanta genom. Kombinationen av stor populationsstorlek, snabb omsättning, mutation och rekombination genererar en kvasispecies med förutsättningar för immunologisk escape och läkemedelsresistens.

HIV:s accessoriska proteiner motverkar flera värdförsvar. Nef nedreglerar CD4, vilket minskar superinfektion och underlättar frisättning av Env-innehållande partiklar, samt nedreglerar MHC klass I så att infekterade celler känns igen sämre av cytotoxiska T-celler. Vif binder och inaktiverar APOBEC3G, som annars kan byggas in i virioner och orsaka cytidindeaminering och skadlig hypermutation under omvänd transkription. Vpu främjar nedbrytning av nytillverkat CD4 och motverkar tetherin, ett värdprotein som annars håller kvar avknoppade virioner vid cellytan.

Akut infektion och tidig skada i lymfoid vävnad

Efter mukosal exponering etableras en lokal infektion i ett begränsat antal mottagliga CD4-celler. Virioner kan fångas av dendritiska celler och överföras till T-celler, medan infekterade T-celler migrerar till dränerande lymfkörtlar. Där ger den höga tätheten av aktiverade målceller och täta cellkontakter effektiv spridning, inklusive direkt överföring genom virologiska synapser.

Under en eklipsfas på ungefär 7–14 dagar är HIV-RNA ännu inte påvisbart i plasma med rutinmässiga metoder. Därefter följer en brant ökning av viremin. Omkring tredje veckan kan HIV-RNA nå cirka (10^6–10^7) kopior/mL. Denna fas sammanfaller ofta med akut retroviralt syndrom med feber, utslag, faryngit, lymfadenopati, myalgi och ibland övergående cytopenier eller transaminasstegring.

Det perifera CD4-talet sjunker snabbt, ofta med flera hundra celler/µL, men återhämtas delvis när HIV-specifika CD8-celler och antikroppar begränsar viremin. Blodvärdet underskattar emellertid den tidiga vävnadsskadan. I tarmassocierad lymfoid vävnad förloras en mycket stor andel CCR5-positiva effektor- och minnesceller, däribland Th17-celler. Denna skada återställs inte nödvändigtvis trots att CD4-talet i blod tillfälligt stiger.

Efter viremisk topp sjunker HIV-RNA till en individuell jämviktsnivå, viral set point. Denna avspeglar balansen mellan virusets replikationsförmåga och värdens immunkontroll och har prognostisk betydelse: högre set point är generellt förenad med snabbare CD4-förlust. Redan under denna tidiga period etableras samtidigt en latent reservoar som inte elimineras av immunsvaret eller konventionell ART.

Mekanismer bakom CD4-cellsdepletion

Produktivt infekterade CD4-celler kan dö genom virusets direkta cytopatiska effekter. Omfattande syntes av virus-RNA och proteiner stör cellens metabolism och membranintegritet, medan avknoppning och intracellulär stress bidrar till celldöd. Env på infekterade celler kan binda CD4 och koreceptor på intilliggande celler och inducera fusion till multinukleära syncytier, vilka vanligen är kortlivade och funktionellt defekta.

Infekterade celler elimineras också av HIV-specifika CD8-positiva cytotoxiska T-lymfocyter. Därtill förekommer apoptos genom intracellulär stress, dödsreceptorsignalering och aktiveringsinducerad celldöd. Dessa mekanismer är antivirala på cellnivå men bidrar till vävnadens sammanlagda CD4-förlust. När lymfkörtelarkitekturen fibrotiseras försämras samtidigt tillgången till överlevnadssignaler och kontakten mellan T-celler och stromala celler.

En central mekanism är abortiv infektion av vilande CD4-celler. HIV kan ta sig in i cellen och påbörja omvänd transkription, men den intracellulära miljön tillåter inte fullständig DNA-syntes och produktiv replikation. Ofullständiga virus-DNA-produkter känns då igen av cytosoliska DNA-sensorer. Detta aktiverar inflammasomen och kaspas-1, vilket utlöser pyroptos.

Pyroptos är inflammatorisk celldöd med membranruptur och frisättning av bland annat IL-1β. Cytokiner och intracellulära skadeprodukter rekryterar och aktiverar ytterligare CD4-celler, vilka blir nya mål för abortiv eller produktiv infektion. Därmed uppstår en självförstärkande vävnadsprocess. Majoriteten av de CD4-celler som förloras behöver följaktligen inte själva ha producerat mogna virioner.

Nybildningen hinner inte kompensera för förlusten. Kronisk aktivering driver homeostatisk proliferation men leder samtidigt till telomerförkortning, differentiering och celldöd. Tymusfunktionen är lägre hos äldre, och HIV-relaterad skada på lymfoid vävnad begränsar expansion och överlevnad av nya celler. Nettoresultatet blir en successivt krympande och funktionellt förvrängd CD4-pool.

Kronisk immunaktivering och mukosal barriärsvikt

Th17-celler och andra mukosala CD4-populationer upprätthåller epitelbarriären genom IL-17-, IL-22- och neutrofilberoende försvar. Deras tidiga förlust i tarmen bidrar till enterocytskada, förändrad mikrobiota och ökad permeabilitet. Mikrobiella produkter, däribland lipopolysackarid, kan då passera från tarmlumen till lamina propria och systemcirkulationen.

Lipopolysackarid och andra mikrobiella ligander aktiverar Toll-lika receptorer på monocyter, makrofager och dendritiska celler. Parallellt stimulerar virus-RNA och virus-DNA medfödda nukleinsyrasensorer. Resultatet blir typ I-interferonsignalering och produktion av proinflammatoriska cytokiner som IL-6 och TNF. En akut interferonrespons kan vara antiviral, men långvarig signalering bidrar till immundysfunktion, vävnadsskada och T-cellsutmattning.

I lymfkörtlar driver inflammationen deposition av kollagen och fibros i T-cellszonerna. Det minskar tillgången till homeostatiska överlevnadssignaler, däribland IL-7, och försämrar kontakten mellan T-celler, dendritiska celler och fibroblastiska retikelceller. Fibrosen bidrar till att CD4-återhämtningen under ART kan bli ofullständig, särskilt efter långvarig obehandlad infektion.

Den systemiska immunaktiveringen ökar T-cellsomsättning och aktiveringsinducerad celldöd och leder med tiden till senescensliknande och exhaustade fenotyper. Monocyt- och endoteldysfunktion samt aktivering av koagulationen kopplar inflammationen till hjärt-kärlsjukdom och trombotisk risk. Kronisk immunaktivering bidrar även till lever-, njur- och neurokognitiv morbiditet. Riskökningen kan kvarstå vid virologiskt suppressiv ART, även om den är betydligt lägre än vid obehandlad infektion.

Dysfunktion i det adaptiva och medfödda immunförsvaret

Under akut infektion utvecklas en kraftig HIV-specifik CD8-respons som bidrar till att viremin faller från toppnivån. Cytotoxiska T-celler dödar infekterade celler och producerar antivirala cytokiner. Det selektionstryck de utövar gynnar emellertid virus med mutationer i presenterade epitoper eller i sekvenser som påverkar antigenprocessning. Sådana escape-mutationer kan inom kort tid dominera viruspopulationen.

Vid kvarstående antigenstimulering utvecklas gradvis funktionell exhaustion. CD8-celler uttrycker ökade nivåer av inhibitoriska receptorer, bland annat PD-1, och får nedsatt proliferationsförmåga, cytotoxicitet och cytokinproduktion. Förlusten av CD4-hjälp försämrar bildningen och underhållet av funktionella CD8-minnesceller. Nef-medierad nedreglering av MHC klass I reducerar dessutom presentationen av viruspeptider på infekterade celler.

B-cellsystemet uppvisar polyklonal aktivering, hypergammaglobulinemi och ökad plasmablastaktivitet, men detta innebär inte ett effektivt antikroppssvar. Germinalcentrumsfunktion, minnes-B-celler och svar på nya antigen kan vara nedsatta. Antikroppar mot HIV utvecklas, men Env varierar snabbt, döljer konserverade epitoper genom en tät glykanskärm och förekommer i olika konformationer.

Brett neutraliserande antikroppar uppkommer hos en minoritet först efter långvarig antigenexponering och omfattande somatisk hypermutation. De kan neutralisera flera virusvarianter men utvecklas vanligen för sent för att kontrollera den etablerade infektionen. Även det medfödda försvaret påverkas: dendritiska cellers antigenpresentation och interferonreglering rubbas, makrofagers mikrobicida funktion försämras och NK-cellernas fenotyp och cytotoxicitet förändras.

Latens, anatomiska reservoarer och kvarstående inflammation

Efter integration kan proviruset bli transkriptionsinaktivt. Den viktigaste stabila reservoaren finns i långlivade vilande minnes-CD4-celler, inklusive centrala och övergångsminnesceller. Om en aktiverad, infekterad cell överlever och återgår till vilofas kan proviruset kvarstå utan att uttrycka tillräckligt med antigen för immunologisk eliminering.

Reservoaren underhålls både genom lång cellöverlevnad och genom klonal expansion av infekterade celler. En cell kan proliferera på grund av antigenstimulering, homeostatiska signaler eller provirusets integrationsplats utan att varje dottercell producerar virus. Lymfkörtlar, tarmassocierad lymfoid vävnad och CNS bidrar till den anatomiska persistensen och kan ha begränsad penetration av vissa immunmekanismer.

Begreppen bör skiljas åt. Den replikationskompetenta latenta reservoaren omfattar celler som kan bilda infektiöst virus efter aktivering. En stor andel integrerade provirus är däremot defekta genom deletioner eller hypermutation och kan inte återstarta en fullständig infektionscykel. Defekta provirus kan ändå transkribera RNA eller proteindelar och därmed bidra till antigenbelastning och inflammation.

Reservoaren etableras redan under den akuta infektionen och minskar mycket långsamt under suppressiv ART. Behandlingen blockerar nya replikationscykler men avlägsnar inte redan integrerat DNA. Vid behandlingsavbrott aktiveras replikationskompetenta provirus och plasma-HIV-RNA återkommer vanligen snabbt. Detta är den huvudsakliga orsaken till att kontinuerlig ART krävs.

Variation i sjukdomsprogression

Utan behandling progredierar de flesta med HIV-1 under flera år från akut infektion till avancerad immunbrist. Förloppet varierar dock från snabb CD4-förlust inom några få år hos rapid progressors till långvarigt stabila värden hos long-term non-progressors. Den senare beteckningen avser främst bevarad immunfunktion över lång tid utan behandling och är inte identisk med virologisk kontroll.

Elite controllers upprätthåller mycket lågt eller rutinmässigt inte mätbart HIV-RNA utan ART. En viktig mekanism kan vara särskilt effektiv presentation av viruspeptider genom vissa HLA-varianter och ett potent, polyfunktionellt CD8-svar riktat mot strukturellt begränsade virusregioner. Även lägre virusfitness, gynnsam CCR5-genetik och andra medfödda eller adaptiva faktorer kan bidra.

Viral set point är en stark prognostisk markör: högre stabil viremi innebär fler nya infektionscykler och vanligen snabbare CD4-fall. Hög ålder, låg immunologisk reserv, koinfektioner och samsjuklighet kan försämra förloppet. Samtidigt är progression multifaktoriell; samma HIV-RNA-nivå kan få olika konsekvenser beroende på värdens immunaktivering, vävnadsskada och regenerativa kapacitet.

HIV-2 har vanligen lägre viremi, lägre transmissibilitet och långsammare CD4-förlust än HIV-1. Även HIV-2 kan dock orsaka AIDS, och låga virusnivåer utesluter inte progression. Spontan kontroll av HIV-1 eller HIV-2 innebär inte eradikering. Reservoaren kvarstår, virus kan åter bli mätbart och kronisk inflammation kan medföra klinisk risk även utan höggradig viremi.

Naturalförlopp och laboratoriemarkörer

Naturalförloppet börjar med en eklipsfas, följs av snabbt stigande viremi och ofta ett akut retroviralt syndrom efter cirka 2–4 veckor. Det perifera CD4-talet faller men återhämtas delvis när den initiala immunresponsen begränsar virusmängden. Därefter följer en kronisk fas med fortgående replikation i lymfoid vävnad, även om patienten är asymtomatisk.

Utan ART är medianen till avancerad sjukdom ungefär 8–10 år, med stor individuell spridning. Det genomsnittliga CD4-fallet är omkring 50–100 celler/µL per år, men förloppet är inte linjärt hos alla. Perioder av stabilitet kan följas av snabbare försämring, särskilt vid hög viremi, interkurrent infektion eller tillkomst av X4-virus.

HIV-RNA och CD4-tal besvarar alltså olika frågor. Ett högt HIV-RNA hos obehandlad patient förutsäger generellt snabbare framtida progression, medan ett lågt CD4-tal visar att den immunologiska reserven redan är begränsad. Under effektiv ART är HIV-RNA vanligen den känsligaste indikatorn på behandlingssvikt; CD4-talet förändras långsammare.

Ett enstaka lågt CD4-värde ska värderas mot föregående mätningar, CD4-procent och aktuellt kliniskt tillstånd. Akut infektion, glukokortikoider, graviditetsrelaterad hemodilution och provtekniska faktorer kan ge tillfälliga avvikelser. En kvarstående inverterad CD4/CD8-kvot, det vill säga under 1, är vanlig även efter virologisk suppression och kan spegla kvarvarande immunologisk dysreglering.

Immunologisk och klinisk stadieindelning

CDC:s nuvarande stadieindelning bygger på CD4-tal, CD4-andel och förekomst av AIDS-definierande tillstånd. Ett stadium som väl har definierats av en AIDS-diagnos har klinisk betydelse även om CD4-talet senare normaliseras under behandling.

Den äldre CDC-modellen kombinerade immunologiska nivåer med kliniska kategorier A, B och C. Kategori A omfattade akut eller asymtomatisk HIV-infektion och persisterande generaliserad lymfadenopati. Kategori B omfattade HIV-relaterade symtomatiska tillstånd som inte var AIDS-definierande, exempelvis oral hårleukoplaki. Kategori C omfattade AIDS-definierande sjukdomar, exempelvis Pneumocystis jirovecii-pneumoni, esofageal candidos och Kaposis sarkom.

WHO:s kliniska stadier kan användas där laboratorieresurser är begränsade. Stadium 1 är asymtomatisk infektion eller persisterande generaliserad lymfadenopati. Stadium 2 omfattar bland annat återkommande luftvägsinfektioner och herpes zoster. Stadium 3 inkluderar representativt uttalad oförklarad viktnedgång, långvarig diarré och pulmonell tuberkulos. Stadium 4 omfattar svåra opportunistiska infektioner och maligniteter, exempelvis extrapulmonell tuberkulos, kryptokockmeningit och Kaposis sarkom.

Avancerad HIV-sjukdom definieras som CD4 under 200 celler/µL eller WHO-stadium 3–4. Hos barn används åldersanpassade gränser eftersom normala absoluta lymfocyttal varierar kraftigt med åldern; CD4-procent har därför ofta större klassifikatorisk betydelse hos yngre barn. Stadieindelning ersätter inte individuell klinisk bedömning, eftersom opportunistiska tillstånd kan uppträda utanför de typiska CD4-intervallen.

CD4-nivåer och kliniska konsekvenser

Risken för opportunistiska infektioner ökar successivt när både antal och funktion hos CD4-celler försämras. Trösklarna är epidemiologiska och används för riskbedömning och profylax, inte som absoluta biologiska gränser. Tidigare exponering, endemisk geografi, vaccinationsstatus, specifik profylax och samtidig ART påverkar den individuella risken.

Tuberkulos är ett viktigt undantag och kan förekomma vid alla CD4-nivåer. Vid relativt bevarat CD4-tal är pulmonell sjukdom med mer typisk radiologi vanligare, medan långt gången immunbrist ökar risken för extrapulmonell, disseminerad och radiologiskt atypisk tuberkulos. Geografisk exponering kan väga tyngre än en enskild laboratorietröskel.

Vid CD4 under 200 celler/µL blir Pneumocystis-pneumoni särskilt viktig, ofta med subakut dyspné, torrhosta, feber och hypoxemi. Under 100 celler/µL ökar risken för reaktivering av Toxoplasma gondii med fokal encefalit samt kryptokockmeningit. Vid nivåer under 50 celler/µL kan CMV orsaka nekrotiserande retinit och MAC ge disseminerad sjukdom med feber, viktnedgång, anemi och bakteriemi.

AIDS-definierande maligniteter omfattar Kaposis sarkom, vissa aggressiva non-Hodgkinlymfom och invasiv cervixcancer. Deras uppkomst avspeglar bristande kontroll av onkogena virus som HHV-8, Epstein–Barr-virus och HPV, men påverkas även av kronisk B-cellsaktivering och vävnadsinflammation. Kvalitativ immundysfunktion innebär att allvarlig sjukdom kan förekomma trots ett CD4-tal över en typisk tröskel, medan effektiv ART och profylax kraftigt kan minska risken även vid låga värden.

Antiretroviral behandling, immunrekonstitution och kvarstående risk

Kombinations-ART blockerar flera steg i replikationscykeln, vanligen omvänd transkription och integration och i vissa regimer proteas, inträde eller kapsidfunktion. När nya infektionscykler stoppas sjunker plasma-HIV-RNA snabbt och blir vid effektiv behandling vanligen lägre än 50 kopior/mL. ART avlägsnar däremot inte redan integrerat provirus och måste därför fortsätta för att förhindra virusrebound.

CD4-ökningen är initialt relativt snabb och beror delvis på redistribution av minnesceller från lymfoid vävnad till blodet samt minskad aktiveringsinducerad celldöd. Därefter följer en långsammare fas som i högre grad avspeglar homeostatisk expansion, nybildning och återhämtning av vävnadsmiljöer. Tidig behandlingsstart ger störst sannolikhet för normalisering av CD4-tal, återställning av CD4/CD8-kvot och bevarande av mukosal immunitet.

En del patienter är immunologiska non-responders: HIV-RNA är varaktigt supprimerat men CD4-talet förblir lågt eller stiger endast marginellt. Viktiga riskfaktorer är lågt nadir-CD4, hög ålder, långvarig obehandlad infektion, lymfoid fibros, kvarstående immunaktivering och samsjuklighet. En inverterad CD4/CD8-kvot kan bestå även när absolut CD4-tal blivit tillfredsställande och speglar ofta expansion av differentierade eller aktiverade CD8-celler.

Kvarstående inflammation under ART är svagare än vid obehandlad infektion men kan bidra till hjärt-kärl-, lever-, njur- och neurokognitiv sjuklighet. Riskreduktion kräver därför inte bara virologisk suppression utan även behandling av rökning, hypertoni, dyslipidemi, diabetes, hepatit och andra samsjukligheter. Ett tidigare mycket lågt CD4-nadir har prognostisk betydelse även efter senare immunologisk återhämtning.

Immunrekonstitutionsinflammatoriskt syndrom, IRIS, uppstår när ett återhämtande immunsvar ger en oproportionerlig inflammatorisk reaktion mot kvarvarande antigen eller en pågående infektion. Vid paradoxal IRIS försämras en redan diagnostiserad och behandlad infektion efter ART-start. Vid unmasking-IRIS blir en tidigare subklinisk infektion kliniskt manifest. Tuberkulos och kryptokockos är särskilt viktiga orsaker, och handläggningen kräver samtidig bedömning av patogenbehandling, tidpunkt för ART och behov av antiinflammatorisk behandling.

Källor

• HIV
• Hiv
• Category:HIV
• HIV
• Bild: File:HIV-budding-Color.jpg — C. Goldsmith; CDC/C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer och W. R. McManus, Public domain
• Bild: File:HIV-infected T cell (6813384933).jpg — NIAID, CC BY 2.0
• Bild: File:B12 antibody (5149315400).jpg — NIAID, CC BY 2.0