Behavioral Observational Pain Scale (BOPS) för postoperativ smärta hos barn

Klinisk bakgrund

Smärta hos små barn är svår att mäta. Barn under cirka 7 år kan inte tillförlitligt självrapportera med visuella analoga skalor, och vårdpersonal måste förlita sig på observation av beteende. Utmaningen är dubbel: dels att överhuvudtaget kvantifiera smärta när patienten inte kan berätta, dels att skilja smärta från ångest, rädsla och postoperativ delirium, som alla kan ge liknande beteendemönster. Behavioral Observational Pain Scale (BOPS) togs fram för att erbjuda ett enkelt, snabbt observationsbaserat verktyg för postoperativ smärtscreening hos barn i åldern 1 till 7 år, med så få domäner att det kan integreras i rutinen på en postoperativ vårdavdelning utan att kräva utbildning i mer komplexa skalor.

Beräkning av Behavioral Observational Pain Scale

BOPS består av tre domäner, var och en poängsatt 0 till 2. Summan ger en total poäng från 0 till 6:

$$\text{BOPS} = \text{Ansiktsuttryck} + \text{Verbalisering} + \text{Kroppsställning}$$

Domänerna och poängstegen är:

Instrumentet härleddes och validerades i en prospektiv studie vid Lunds universitetssjukhus [1,2]. Studien omfattade 76 barn i åldern 1 till 7 år (medelålder 4,5 ± 1,8 år) som genomgick elektiva kirurgiska ingrepp vid en dagkirurgisk enhet för barn samt en neurokirurgisk postoperativ enhet. Utfallet som modellerades var postoperativ smärtintensitet mätt som förändring i BOPS-poäng före och efter administrering av analgetika, samt korrelation med etablerade smärtskalor.

Tolkning i praktiken

BOPS är konstruerat som ett screeningverktyg, inte som en diagnostisk skala. Poängen översätts till handling enligt följande:

Tröskeln vid 3 poäng är den som kalkylatorn använder och som föreslogs i härledningsstudien [2]. En poäng på 3 kan uppnås genom exempelvis lätt grimas (1) kombinerat med rastlös hållning (1) och gråt utan tydligt smärtklagomål (1), vilket innebär att även subtila tecken kan föranleda behandling.

Eftersom BOPS mäter ett ögonblickstillstånd bör poängen återvärderas regelbundet postoperativt, särskilt efter analgetikabehandling. I härledningsstudien sågs signifikant poängminskning redan 15 minuter efter analgetika, med ytterligare förbättring vid 30 och 60 minuter [2].

Validering och prestanda

BOPS har hittills endast validerats i den ursprungliga kohorten från Lund. Interrater-reliabiliteten var mycket god, med viktad kappa för de tre domänerna mellan 0,86 och 0,95 [2]. Samtidig validitet testades mot Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS), med en Spearman-korrelation på $r_s = 0{,}871$ ($p < 0{,}001$), vilket tyder på att BOPS fångar liknande beteenden som en mer etablerad och mer komplex skala [2]. Konstruktvaliditeten bekräftades genom att BOPS-poängen sjönk signifikant efter analgetikaadministrering ($p < 0{,}01$) [2].

Extern validering i oberoende kohorter saknas i den tillgängliga litteraturen. Detta är en viktig begränsning jämfört med mer spridda skalor som FLACC, som har validerats i över 15 studier i olika språkversioner och kliniska kontexter [3]. I den systematiska översikten av FLACC noterades att FLACC uppvisar god konvergent validitet mot andra observationsbaserade smärtskalor, men också att ingen av dessa skalor kan fungera som guldstandard eftersom ett sådant saknas inom observationsbaserad smärtskattning [3].

En jämförande studie av Bringuier m.fl. utvärderade fyra beteendebaserade smärtskalor (CHEOPS, CHIPPS, FLACC och OPS) hos 150 barn i åldern 1 till 7 år postoperativt [4]. BOPS ingick inte i jämförelsen, men studien belyser ett problem som gäller alla observationsbaserade skalor i denna åldersgrupp: svårigheten att skilja smärta från ångest. FLACC, som rekommenderades som bäst anpassad, korrelerade ändå måttligt med ångestmått. Cirka 1 av 10 barn felbedömdes, och tystnad identifierades som en särskild riskfaktor för undervärdering av postoperativ smärta [4]. Detta är relevant för BOPS, där verbalisering är en av tre domäner: ett barn som är tyst postoperativt kan ha smärta utan att det fångas av skalan.

Begränsningar

BOPS är utvecklat för postoperativ smärta hos barn 1 till 7 år. Det gäller inte för:

• Barn under 1 år eller över 7 år, där andra skalor (till exempel NFCS för neonataler eller FLACC i sin bredare åldersspann) kan vara mer lämpade.
• Procedursmärta, till exempel vid venpunktion eller såromläggning, där BOPS inte är validerat.
• Barn med kognitiv nedsättning eller kommunikationssvårigheter, där beteendemönstret kan avvika och där reviderade skalor som r-FLACC är mer studerade [3].
• Barn på intensivvård med sedering eller intubation, där verbalisering inte kan bedömas och där COMFORT-B eller BPS är mer etablerade.

Den domän som är mest känslig för feltolkning är verbalisering. Ett barn som gråter av rädsla eller separationångest, inte av smärta, kan poängsättas 1 eller till och med 2 om gråten misstolkas som smärtklagomål. Omvänt kan ett barn som är tyst och tillbakadraget på grund av smärta få 0 poäng på verbaliseringsdomänen och därmed undervärderas. Detta problem är inte unikt för BOPS utan gäller alla beteendebaserade smärtskalor för förskolebarn [4], men eftersom BOPS har endast tre domäner blir vikten av varje domän större och ett fel i en domän påverkar totalpoängen mer.

BOPS saknar också domänen "trösthetsgrad" eller "konsolerbarhet" som ingår i FLACC. Denna domän kan hjälpa till att skilja smärta från ångest, eftersom ett barn som är svårtolkolerbart ofta har smärta oavsett andra beteenden. Avsaknaden av denna dimension kan minska BOPS förmåga att diskriminera mellan smärta och andra postoperativa stressreaktioner.

Den begränsade externa valideringen är den enskilt största svagheten. Alla prestandadata kommer från en kohort om 76 barn vid ett enda centrum [2], och inga oberoende studier har publicerats med BOPS i en annan population.

Källor

1. Hesselgard K, Larsson S, Romner B, Strömblad LG, Reinstrup P. Validity and reliability of the Behavioural Observational Pain Scale for postoperative pain measurement in children 1-7 years of age. Pediatr Crit Care Med. 2007;8(2):102-108. PMID: 17273124
2. Hesselgard K, Larsson S, Romner B, Strömblad LG, Reinstrup P. [Härledningsstudie av BOPS]. Paediatr Anaesth. 2007;17(10):951-959. PMID: 17767617
3. Peng T, Qu S, Du Z, Chen Z, Xiao T, Chen R. A Systematic Review of the Measurement Properties of Face, Legs, Activity, Cry and Consolability Scale for Pediatric Pain Assessment. J Pain Res. 2023;16:1185-1196. PMID: 37064956
4. Bringuier S, Picot MC, Dadure C, Rochette A, Raux O, Boulhais M, Capdevila X. A prospective comparison of post-surgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain. 2009;145(1-2):60-68. PMID: 19577364