Fibromyalgi: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Fibromyalgi är ett långvarigt smärttillstånd som kännetecknas av generaliserad smärta i kombination med varierande grad av sömnstörning, fatigue, kognitiva symtom och funktionsnedsättning. Tillståndet betraktas i dag huvudsakligen som nociplastisk smärta, där smärtregleringen är förändrad utan att vävnadsskada eller inflammation tillräckligt förklarar symtomen. Prevalensen i befolkningen är omkring 2 till 3 procent, men uppskattningen påverkas av vilka diagnostiska kriterier som används [1].

Diagnosen är klinisk. ACR-kriterierna från 2016 kan användas som stöd och kräver generaliserad smärta i minst fyra av fem kroppsregioner, symtom på liknande nivå i minst tre månader samt tillräckligt höga poäng på Widespread Pain Index och Symptom Severity Scale [2]. Fibromyalgi är inte en uteslutningsdiagnos, men anamnes, status och riktad provtagning ska identifiera behandlingsbara differentialdiagnoser och samsjuklighet. Normala inflammationsprover är vanliga och det finns inget laboratorieprov, bilddiagnostiskt fynd eller tender point-test som bekräftar diagnosen.

Behandlingen ska vara individualiserad, stegvis och inriktad på funktion, sömn, fysisk aktivitet och egen förmåga att hantera symtom. Information, gradvis stegrad fysisk träning och stöd till egenvård utgör basen. Träning är den enda behandling som fått en stark rekommendation i EULAR:s riktlinje, medan effekterna av enskilda behandlingar i övrigt vanligen är små [3]. Kognitiv beteendeterapi, KBT, kan minska funktionsnedsättning, smärta och negativ sinnesstämning. Multimodal rehabilitering bör övervägas vid uttalad aktivitetsbegränsning.

Läkemedel är tilläggsbehandling och ska väljas utifrån dominerande symtom. Duloxetin eller pregabalin kan ge minst 50 procents smärtlindring hos ungefär en ytterligare patient av tio jämfört med placebo, men långtidsnyttan är otillräckligt dokumenterad [4]. Amitriptylin används ofta i låg dos vid samtidig sömnstörning, men evidensen är osäker och känslig för publikationsbias. Utvärdera ett läkemedelsförsök efter fyra till sex veckor på tolererad måldos och sätt ut behandlingen om kliniskt meningsfull effekt saknas. NSAID, starka opioider, bensodiazepiner och cannabinoider bör inte användas för själva fibromyalgin.

Bakgrund och epidemiologi

Fibromyalgi är ett kliniskt syndrom med långvarig generaliserad smärta och en varierande kombination av fatigue, icke återhämtande sömn, kognitiva svårigheter, överkänslighet och psykisk samsjuklighet. Tillståndet ingår i ICD-11 under långvarig generaliserad smärta. Begreppet innebär inte att symtomen har en enhetlig etiologi eller att samtliga patienter har samma mekanismer.

Den globala genomsnittsprevalensen har uppskattats till cirka 2,7 procent, med regionala uppskattningar omkring 2,5 procent i Europa. I epidemiologiska material är kvinnor ungefär tre gånger så ofta drabbade som män [4]. Äldre kriterier, som krävde minst 11 av 18 ömmande punkter, gav en betydligt större kvinnlig dominans. Nyare symtombaserade kriterier identifierar fler män och personer utan uttalad palpationsömhet [1].

Fibromyalgi kan debutera i alla vuxna åldrar men diagnostiseras oftast i medelåldern. Predisponerande och utlösande faktorer kan omfatta:

• ärftlig sårbarhet för långvarig smärta
• tidigare eller samtidig lokal eller generaliserad smärta
• sömnstörning
• fysisk inaktivitet och obesitas
• inflammatorisk reumatisk sjukdom
• långvarig psykosocial belastning
• depression, ångest eller posttraumatiskt stressyndrom
• infektion, operation eller kroppsligt trauma

Sådana associationer bevisar inte kausalitet hos den enskilda patienten. Särskilt bör tidssamband med trauma eller infektion inte automatiskt tolkas som att en kvarstående vävnadsskada orsakar symtomen.

Tillståndet innebär ofta betydande påverkan på arbetsförmåga, social delaktighet och livskvalitet. Hög sjukdomsbörda är särskilt förknippad med sömnproblem, fatigue, psykisk samsjuklighet, låg fysisk kapacitet, rädsla för aktivitet och låg tilltro till den egna förmågan. Dessa faktorer är därför lika viktiga som smärtintensiteten vid planering av behandlingen.

Patofysiologi

Fibromyalgi klassificeras vanligen som nociplastisk smärta. Det innebär att nociceptionen är förändrad utan tydliga tecken på pågående vävnadsskada som aktiverar perifera nociceptorer och utan en lesion i det somatosensoriska nervsystemet som ensam förklarar smärtan.

Fynd på gruppnivå omfattar sänkt smärttröskel, ökad temporal summation, nedsatt betingad smärtmodulering och förändrad aktivitet i nätverk som bearbetar smärta, uppmärksamhet och hot. Central sensitisering är en användbar mekanistisk modell men inte ett kliniskt diagnostiskt test. Begreppet ska inte användas som förklaring till varje symtom eller som ett objektivt bevis på fibromyalgi [1].

Sömn och smärta påverkar varandra dubbelriktat. Fragmenterad eller icke återhämtande sömn kan öka smärtkänslighet, fatigue och kognitiva problem. Smärta och oro kan samtidigt försämra insomning och sömnkontinuitet. Därför kan behandling av insomni ge klinisk nytta även om den generaliserade smärtan kvarstår.

Ungefär hälften av undersökta patienter har i metaanalyser haft tecken på småfiberpatologi vid hudbiopsi eller korneal konfokalmikroskopi. Den sammanvägda prevalensen var 49 procent, men studierna var små och heterogena [5]. Detta innebär inte att fibromyalgi generellt är en småfiberneuropati. Vid uttalad brännande distal smärta, autonoma symtom eller objektiva sensoriska fynd bör småfiberneuropati utredas som en möjlig samtidig eller alternativ diagnos.

Psykologiska och sociala faktorer påverkar symtomens intensitet och konsekvenser, men fibromyalgi ska inte likställas med depression, somatisering eller inbillad sjukdom. En biopsykosocial modell beskriver hur biologisk smärtreglering, sömn, känsloläge, beteende, belastning och social situation samverkar. Modellen är mest användbar när den leder till flera möjliga behandlingsvägar och inte används för att avfärda kroppsliga symtom.

Klinisk bild

Kärnsymtom

Smärtan är utbredd, vanligen bilateral och omfattar både övre och nedre kroppshalvan samt ofta nacke eller rygg. Intensitet och lokalisation kan variera mellan dagar. Patienten kan beskriva molande värk, ömhet, stelhet, brännande smärta eller smärta vid lätt tryck. Fokal belastningssmärta kan förekomma samtidigt och bör bedömas separat.

Vanliga samtidiga symtom är:

• icke återhämtande sömn
• insomni eller upprepade uppvaknanden
• uttalad fysisk eller mental fatigue
• koncentrationssvårigheter, ordletningsproblem och långsam tankeverksamhet
• morgonstelhet utan objektiv synovit
• huvudvärk eller migrän
• parestesier utan konsekvent neuroanatomisk utbredning
• irritabel tarm, buksmärta eller bäckensmärta
• käkfunktionsstörning
• överkänslighet för ljud, ljus, lukt, kyla eller beröring
• yrsel eller subjektiv balansstörning
• depression och ångest

Symtomen förvärras ofta av sömnbrist, fysisk eller psykisk belastning och alltför snabba aktivitetsökningar. En kortvarig symtomökning efter aktivitet betyder inte att träningen skadar vävnad.

Status

Status kan visa diffus palpationsömhet i muskler och mjukdelar, men fyndet är inte specifikt. Lätt tryck kan uppfattas som smärtsamt. Ledrörlighet och muskelstyrka kan vara begränsade av smärta eller rädsla för rörelse men ska inte ge ett konsekvent fokalneurologiskt mönster.

Följande fynd talar för annan eller samtidig sjukdom och kräver riktad utredning:

• objektiv synovit, daktylit eller entesit
• kvarstående muskelsvaghet som inte förklaras av smärthämning
• patologiska reflexer, fokalt känselbortfall eller annan objektiv neurologi
• feber, nattliga svettningar eller ofrivillig viktnedgång
• uttalad nattlig smärta som är nytillkommen och progressiv
• skelettömhet, frakturmisstanke eller malignitetsanamnes
• Raynaudfenomen med sår, hudskleros eller andra systemsjukdomstecken
• anemi, förhöjt CRP eller annan tydlig laboratorieavvikelse
• uttalad dagtrötthet med snarkning eller bevittnade andningsuppehåll

Utredning och diagnostik

Klinisk bedömning

Diagnosen kan vanligen ställas i primärvård eller annan mottagning med kompetens inom långvarig smärta. Reumatologbedömning behövs framför allt när inflammatorisk reumatisk sjukdom misstänks eller redan föreligger och sjukdomsaktiviteten är svår att skilja från samtidig fibromyalgi. En stegvis utredning med fullständig anamnes, status, begränsad basal provtagning och specialistremiss endast vid specifik misstanke minskar risken för både överutredning och missad samsjuklighet [6].

Anamnesen bör kartlägga:

1. Smärtans debut, utbredning, variation och duration.
2. Sömn, fatigue och kognitiva symtom.
3. Aktivitetsnivå, fysisk kapacitet och återhämtning efter belastning.
4. Arbete, sjukskrivning och aktivitetsbegränsningar.
5. Psykiskt mående, inklusive suicidrisk vid depression.
6. Tidigare och pågående smärttillstånd.
7. Läkemedel, inklusive opioider, bensodiazepiner och sedativa.
8. Symtom som talar för inflammatorisk, neurologisk, endokrin eller malign sjukdom.
9. Patientens egen sjukdomsförståelse, mål och farhågor.

ACR-kriterierna från 2016

Kriterierna reviderades för att minska risken att regionala smärttillstånd felklassificeras som fibromyalgi. Vid jämförelser med äldre kriterier eller klinisk diagnos hade 2010 och 2011 års kriterier en median sensitivitet på 86 procent och specificitet på 90 procent [2].

Samtliga följande krav ska vara uppfyllda:

De fem regionerna är vänster övre, höger övre, vänster nedre, höger nedre och axial region. Käk-, bröst- och buksmärta ingår i WPI men räknas inte när kravet på fyra av fem regioner bedöms.

WPI omfattar 19 smärtområden och ger 0 till 19 poäng. SS ger 0 till 12 poäng:

• fatigue, 0 till 3
• icke återhämtande sömn, 0 till 3
• kognitiva symtom, 0 till 3
• huvudvärk, nedre buksmärta och depressiva symtom, sammanlagt 0 till 3

Kriterierna är ett stöd för läkarens bedömning. Självskattningsversionen är användbar för screening och forskning men ska inte ensam ligga till grund för individuell diagnos [2]. Tender point-undersökning krävs inte.

Laboratorieprover

Provtagningen ska styras av anamnes och status. Hos en patient med typisk klinisk bild och utan varningsfynd kan en rimlig basal utredning omfatta:

• blodstatus
• CRP eller SR
• TSH
• kreatinin och leverstatus
• kalcium
• kreatinkinas vid muskelsvaghet eller uttalad muskelsmärta

Ferritin, vitamin B12, folat, glukos eller HbA1c, celiakiserologi och andra prover tas vid relevant klinisk misstanke. D-vitaminprov är inte ett diagnostiskt fibromyalgiprov och rutinmässig bred provtagning riskerar att identifiera ospecifika avvikelser.

ANA, reumatoid faktor, anti-CCP, HLA-B27 och omfattande autoantikroppspaneler ska inte tas enbart på grund av generaliserad värk. Positiva fynd har låg specificitet utan kompatibel klinisk bild.

Bilddiagnostik, neurofysiologi, hudbiopsi och polysomnografi används endast vid specifik frågeställning. Upprepa inte normala undersökningar utan nytillkomna fynd.

Bedöm funktionspåverkan och samsjuklighet

Diagnoskriterierna mäter inte hela sjukdomsbördan. Komplettera med skattning av smärta, sömn, fatigue, fysisk funktion, psykiskt mående och arbetsförmåga. Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQR, omfattar funktion, total påverkan och symtom, ger 0 till 100 poäng och kan fyllas i på några minuter. Högre poäng innebär större påverkan [7]. Instrumentet kan användas för uppföljning men ett enskilt gränsvärde ska inte avgöra behandling eller arbetsförmåga.

Screening kan vid behov göras med exempelvis PHQ-9 för depression, GAD-7 för ångest och Insomnia Severity Index. Bedöm också sömnapné, restless legs, substansbruk och läkemedelsbiverkningar.

flowchart TD
A["Generaliserad smärta<br>i minst 3 månader"] --> B["Anamnes, fullständigt status<br>och riktad basprovtagning"]
B --> C["Varningsfynd eller tydligt<br>alternativ förklaring"]
C -->|"Ja"| D["Riktad utredning eller<br>specialistbedömning"]
C -->|"Nej"| E["Beräkna WPI och SS<br>bedöm 5 smärtregioner"]
E --> F["ACR 2016 uppfyllda"]
F -->|"Ja"| G["Ställ klinisk diagnos<br>kartlägg samsjuklighet"]
F -->|"Nej"| H["Ompröva regional smärta,<br>annan diagnos eller uppföljning"]
G --> I["Information, fysisk aktivitet<br>och individuell behandlingsplan"]

Differentialdiagnoser

Fibromyalgi kan samexistera med nästan alla nedanstående tillstånd. Frågan är därför inte bara om en annan diagnos finns, utan om den tillräckligt förklarar symtomen och kräver egen behandling.

Behandling

Behandlingsprinciper

Målet är förbättrad funktion, sömn, livskvalitet och delaktighet samt minskad symtombörda. Full smärtfrihet är sällan ett realistiskt kortsiktigt mål. Behandlingsplanen bör innehålla mätbara mål, exempelvis regelbundna promenader, återgång till en viss aktivitet, förbättrad sömnkontinuitet eller stegvis arbetsåtergång.

EULAR rekommenderar en graderad strategi med information och icke-farmakologisk behandling först. Psykologisk behandling, läkemedel och multimodal rehabilitering läggs till efter behov [3]. Begränsad behandlingseffekt bör förklaras i förväg så att patienten inte tolkar utebliven bot som ett personligt misslyckande.

Information och egenvård

Informationen bör omfatta följande:

• Smärtan är verklig men är inte i sig ett tecken på fortgående vävnadsskada.
• Fibromyalgi är inte en inflammatorisk reumatisk sjukdom.
• Aktivitet är säker, men dosen behöver anpassas.
• Sömn, psykisk belastning och fysisk kapacitet kan påverka smärtregleringen.
• Förbättring sker ofta gradvis och mäts bäst i funktion över månader.
• Läkemedel hjälper endast en minoritet och bör provas systematiskt.

Strukturerade egenvårdsprogram kombinerar vanligen utbildning med fysisk aktivitet, psykologiska strategier, aktivitetsplanering och ibland sömnråd. En metaanalys av 39 studier fann förbättrad fysisk funktion och minskad smärta både kortsiktigt och efter mer än sex månader, men evidensens kvalitet var låg [8]. Utbildning som enda insats har mer begränsat stöd och bör främst ses som en grund för aktiv behandling [9].

Aktivitetsplanering innebär att minska växlingen mellan överaktivitet på bättre dagar och långvarig vila efteråt. Utgångsnivån bör vara genomförbar även en sämre dag. Öka därefter en parameter i taget.

Fysisk träning

Aerob och blandad träning har bäst samlat stöd. I en Cochraneöversikt förbättrade aerob träning livskvalitet, smärta och fysisk funktion jämfört med ingen träning. Smärtan minskade i genomsnitt med cirka 11 poäng på en 100-gradig skala efter 6 till 24 veckor [10]. Nyare översikter bedömer att aerob och blandad träning kan ge kliniskt relevant förbättring av rörlighet och livskvalitet, men evidensen är huvudsakligen av låg säkerhet [11].

Praktisk ordination:

• Börja med låg till måttlig intensitet, ofta 5 till 15 minuter per tillfälle.
• Sikta gradvis mot 20 till 30 minuters aerob aktivitet två till tre gånger per vecka.
• Promenad, cykling, bassängträning och crosstrainer kan väljas efter preferens.
• Lägg till styrketräning för större muskelgrupper en till två gånger per vecka.
• Börja med ett set och låg belastning. Stegra först antal repetitioner, därefter belastning.
• Vid tydlig symtomökning som kvarstår flera dagar, minska dosen men undvik fullständigt avbrott.
• En fysioterapeut kan behövas vid uttalad rörelserädsla, låg kapacitet eller samtidig fokal muskuloskeletal problematik.

Styrketräning två till tre gånger per vecka under 16 till 21 veckor har i små studier förbättrat funktion, smärta och styrka. Evidensen är låg och studierna omfattade nästan enbart kvinnor [12]. Rörelseformer som tai chi och yoga kan vara alternativ eller komplement, särskilt när patienten föredrar långsammare träning, men optimal dos är oklar.

Psykologisk behandling

KBT syftar till att förbättra aktivitetsbalans, sömn, coping, problemlösning och hantering av katastroftankar eller rörelserädsla. Behandlingen innebär inte att smärtan betraktas som psykiskt orsakad.

En Cochraneöversikt med 23 studier fann små förbättringar av smärta, negativ sinnesstämning och funktionsnedsättning vid avslutad behandling och efter omkring sex månader. Smärtan minskade i genomsnitt cirka 0,5 till 0,6 poäng på en 10-gradig skala jämfört med kontroll [13]. KBT är särskilt relevant vid:

• uttalad rädsla för aktivitet
• katastroftolkning
• depression eller ångest
• svårigheter med aktivitetsbalans
• långvarig sjukskrivning
• låg tilltro till egen förmåga

Vid dominerande insomni bör KBT för insomni prioriteras framför generell KBT för smärta. En metaanalys av 47 randomiserade studier fann en måttlig förbättring av sömnkvaliteten med KBT för insomni, medan KBT primärt riktad mot smärta inte hade säker effekt på sömnen [14].

Mindfulnessbaserad behandling och ACT kan erbjudas när patientens mål är ökad psykologisk flexibilitet och aktivitet trots kvarstående symtom. Effekterna på smärta, depression och ångest är lovande men osäkra på grund av små och heterogena studier [15].

Multimodal rehabilitering

Vid uttalad funktionsnedsättning, komplex samsjuklighet eller långvarig arbetsoförmåga bör samordnad rehabilitering övervägas. Programmet kan omfatta läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog och rehabiliteringskoordinator. Effektiva komponenter återkommer i form av utbildning, aerob aktivitet, styrketräning, avslappning och KBT-baserad egenvård [16].

Rehabilitering bör kopplas till konkreta vardagsmål och, när relevant, en arbetsplatsinriktad plan. Passiva behandlingar utan aktiv rehabiliteringskomponent bör inte dominera.

Läkemedelsbehandling

Läkemedel används som tidsbegränsade, utvärderingsbara försök. Välj ett preparat utifrån dominerande symtom, samsjuklighet, kontraindikationer och biverkningsrisk. Starta lågt och titrera långsamt. Undvik att starta flera läkemedel samtidigt.

Duloxetin, milnacipran och pregabalin har bäst evidens för att en liten andel patienter uppnår stor smärtlindring. Omkring 1 av 10 ytterligare patienter får minst 50 procents smärtreduktion jämfört med placebo. Effekt har främst visats under 4 till 12 veckor, och säker evidens bortom sex månader saknas [4]. Milnacipran är inte ett etablerat behandlingsalternativ i Sverige och tas därför inte upp i dostabellen.

Duloxetin kan vara rimligt vid samtidig depression, ångest eller neuropatisk smärtkomponent. Pregabalin kan övervägas vid uttalad smärta och sömnstörning, men sedation, yrsel, ödem, viktuppgång och beroendeproblematik ska beaktas. Amitriptylin kan provas när sömnstörning dominerar, men underlaget bygger på små äldre studier. En nätverksmetaanalys talade för förbättrad sömn, fatigue och livskvalitet, men resultaten försvagades i känslighetsanalyser och senare evidensöversikter bedömer data som känsliga för publikationsbias [4,17].

I Sverige och övriga EU är duloxetin och pregabalin inte godkända specifikt för fibromyalgi, till skillnad från i USA. Användning för fibromyalgi blir därför off label och ska följa sedvanlig individuell nytta- och riskbedömning [4].

Exakta startdoser i klinisk praxis behöver individualiseras och kontrolleras mot aktuell svensk produktresumé, särskilt vid njur- eller leversvikt och samtidig läkemedelsbehandling.

Duloxetin och milnacipran gav minst 50 procents smärtlindring hos 31 procent jämfört med 21 procent med placebo i en Cochraneöversikt, men fler avbröt behandlingen på grund av biverkningar, 19 procent jämfört med 10 procent [18]. Den absoluta nyttan ska därför vägas mot tolerabiliteten.

Gör en överenskommelse före insättning:

1. Definiera målsymtom och funktionsmål.
2. Titrera till tolererad måldos.
3. Utvärdera efter fyra till sex veckor på verksam dos.
4. Fortsätt endast vid tydlig förbättring, exempelvis minst 30 procents minskning av målsymtomet eller en meningsfull funktionsvinst.
5. Sätt ut gradvis vid utebliven effekt eller besvärande biverkningar.
6. Ompröva fortsatt behov minst var tredje till sjätte månad.

Det finns inte tillräckligt stöd för att rutinmässigt kombinera flera fibromyalgiläkemedel. Studier av kombinationer är små, heterogena och ger evidens av mycket låg säkerhet [19].

Behandlingar som bör undvikas eller användas restriktivt

NSAID har ingen visad effekt på själva fibromyalgin och medför gastrointestinal, renal och kardiovaskulär risk. De kan användas kortvarigt för ett separat inflammatoriskt eller nociceptivt tillstånd, men inte som generell behandling av den utbredda smärtan [20].

Paracetamol saknar övertygande specifik evidens vid fibromyalgi. Undvik långvarig rutinbehandling om patienten inte själv kan identifiera en tydlig funktionell nytta.

Starka opioider bör undvikas. De saknar tillförlitlig effektvidens vid fibromyalgi och medför risk för tolerans, beroende, förstoppning, endokrin påverkan, sömnstörd andning och opioidinducerad hyperalgesi. Tramadol har studerats i ett fåtal små prövningar, men underlaget är otillräckligt för att stödja rutinanvändning [21].

Bensodiazepiner och så kallade Z-läkemedel bör inte användas långvarigt för fibromyalgirelaterad sömnstörning. De kan försämra kognition, öka fallrisk och leda till tolerans och beroende.

Cannabinoider rekommenderas inte. En Cochraneöversikt fann endast två små studier av nabilon med totalt 72 deltagare, mycket låg evidenssäkerhet och fler avbrott på grund av biverkningar [22].

Kortison, immundämpande läkemedel och biologiska antireumatiska läkemedel saknar indikation vid fibromyalgi. Intravenöst lidokain, ketamin, hyperbar oxygen, repetitiv transkraniell magnetstimulering och andra tekniska behandlingar bör betraktas som specialist- eller forskningsinsatser, inte rutinbehandling.

Akupunktur, massage, TENS och manuella metoder kan ge kortvarig symtomlindring för vissa patienter, men evidensen är osäker och behandlingarna bör inte ersätta träning och aktiv rehabilitering. Passiv behandling bör avslutas om den inte ger mätbar och varaktig funktionell nytta.

Uppföljning och prognos

Fibromyalgi har oftast ett långvarigt fluktuerande förlopp. Symtomfrihet förekommer men är inte det vanligaste utfallet. Många patienter kan däremot förbättra funktion och livskvalitet trots kvarstående smärta. Prognosen påverkas av sömn, psykisk samsjuklighet, fysisk kapacitet, social situation, arbetskrav och tillgång till sammanhållen rehabilitering.

Planera uppföljning efter ungefär 6 till 12 veckor vid behandlingsstart eller förändring, därefter med längre intervall när planen är stabil. Bedöm:

• smärtans påverkan snarare än enbart intensiteten
• sömn och fatigue
• fysisk aktivitetsnivå och återhämtning
• vardagsfunktion och arbetsförmåga
• psykiskt mående
• läkemedelseffekt och biverkningar
• användning av opioider, bensodiazepiner eller alkohol
• patientens framsteg mot överenskomna mål

FIQR kan användas för standardiserad uppföljning, men en totalpoäng bör kompletteras med individuella funktionsmått [7]. Exempel är gångtid, antal träningspass per vecka, arbetstid, förmåga att sköta inköp eller antal nätter med sammanhängande sömn.

Vid försämring ska nya symtom bedömas på egna meriter. Tillskriv inte automatiskt feber, fokal neurologi, svullen led, progredierande muskelsvaghet eller ofrivillig viktnedgång fibromyalgin. Upprepad bred utredning utan nya kliniska fynd är däremot sällan till nytta och riskerar att förstärka oro och fragmentera vården.

Sjukskrivning kan behövas vid uttalad funktionsnedsättning, men bör kombineras med en rehabiliteringsplan och regelbundet omprövas. Partiell sjukskrivning, arbetsanpassning, varierade arbetsmoment och stegvis återgång är ofta mer ändamålsenliga än långvarig full sjukskrivning. Bedöm arbetsförmågan utifrån konkreta aktivitetsbegränsningar och arbetets krav, inte utifrån diagnosen ensam.

Kontinuitet, gemensamma mål och återkommande omprövning är centrala. Ett stort antal osamordnade behandlingar ökar risken för biverkningar, motstridiga budskap och passivisering. En utsedd huvudansvarig behandlare bör samordna vården.

Källor

1. Galvez-Sánchez CM, Reyes Del Paso GA. Diagnostic Criteria for Fibromyalgia: Critical Review and Future Perspectives. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32340369
2. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA m.fl. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2016. PMID: 27916278
3. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE m.fl. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27377815
4. Moore A, Bidonde J, Fisher E m.fl. Effectiveness of pharmacological therapies for fibromyalgia syndrome in adults: an overview of Cochrane Reviews. Rheumatology 2025. PMID: 39705187
5. Grayston R, Czanner G, Elhadd K m.fl. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of small fiber pathology in fibromyalgia: Implications for a new paradigm in fibromyalgia etiopathogenesis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2019. PMID: 30314675
6. Häuser W, Wolfe F. Diagnosis and diagnostic tests for fibromyalgia syndrome. Reumatismo 2012. PMID: 23024964
7. Bennett RM, Friend R, Jones KD m.fl. The Revised Fibromyalgia Impact Questionnaire: validation and psychometric properties. Arthritis Research & Therapy 2009. PMID: 19664287
8. Geraghty AWA, Maund E, Newell D m.fl. Self-management for chronic widespread pain including fibromyalgia: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2021. PMID: 34270606
9. García-Ríos MC, Navarro-Ledesma S, Tapia-Haro RM m.fl. Effectiveness of health education in patients with fibromyalgia: a systematic review. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2019. PMID: 30698402
10. Bidonde J, Busch AJ, Schachter CL m.fl. Aerobic exercise training for adults with fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28636204
11. Bidonde J, Fisher E, Perrot S m.fl. Effectiveness of non-pharmacological interventions for fibromyalgia and quality of review methods: an overview of Cochrane Reviews. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2023. PMID: 37598586
12. Busch AJ, Webber SC, Richards RS m.fl. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24362925
13. Bernardy K, Klose P, Busch AJ m.fl. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24018611
14. Pathak A, Kelleher EM, Brennan I m.fl. Treatments for enhancing sleep quality in fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2025. PMID: 40084994
15. Haugmark T, Hagen KB, Smedslund G m.fl. Mindfulness- and acceptance-based interventions for patients with fibromyalgia: A systematic review and meta-analyses. PLoS One 2019. PMID: 31479478
16. Llàdser AN, Montesó-Curto P, López C m.fl. Multidisciplinary rehabilitation treatments for patients with fibromyalgia: a systematic review. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2022. PMID: 33759438
17. Farag HM, Yunusa I, Goswami H m.fl. Comparison of Amitriptyline and US Food and Drug Administration-Approved Treatments for Fibromyalgia: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35587348
18. Welsch P, Üçeyler N, Klose P m.fl. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29489029
19. Thorpe J, Shum B, Moore RA m.fl. Combination pharmacotherapy for the treatment of fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29457627
20. Derry S, Wiffen PJ, Häuser W m.fl. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28349517
21. da Rocha AP, Mizzaci CC, Nunes Pinto ACP m.fl. Tramadol for management of fibromyalgia pain and symptoms: Systematic review. International Journal of Clinical Practice 2020. PMID: 31799728
22. Walitt B, Klose P, Fitzcharles MA m.fl. Cannabinoids for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27428009