FLACC-skalan för postoperativ smärta hos barn

Klinisk bakgrund

Smärtskattning hos barn som inte kan självskatta är ett återkommande kliniskt problem. Spädbarn och förskolebarn saknar det kognitiva och språkliga förmågan att ange smärtintensitet på en visuell analog skala eller liknande självskattningsinstrument. I postoperativ vård, där undertreatment av smärta är vanligt och har konsekvenser för återhämtning och stressrespons, behövs ett strukturerat observationsbaserat verktyg som kan vägleda analgetisk behandling. FLACC-skalan fyller denna funktion genom att översätta observerbara beteenden till en kvantitativ poäng som kan följas över tid och användas för behandlingsbeslut.

Beräkning av FLACC-skalan

FLACC-skalan är summan av fem beteendekategorier, var och en poängsatt 0 till 2:

$$\text{FLACC} = \text{Ansikte} + \text{Ben} + \text{Aktivitet} + \text{Gråt} + \text{Tröstbarhet}$$

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 10. Kategorierna och deras poängsättning är:

Skalan togs fram av Merkel och medarbetare vid University of Michigan. Härledningskohorten utgjordes av 89 barn i åldern 2 månader till 7 år (medelålder 3,0 år) som genomgått olika kirurgiska ingrepp och observerades postoperativt på uppvakningsavdelningen. Validiteten prövades genom att FLACC-poängen minskade signifikant efter analgetikabehandling, samt genom korrelation med Objective Pain Scale och sjuksköterskors globala smärtskattning. Interrater-reliabiliteten var hög [1].

Tolkning i praktiken

FLACC-poängen tolkas som en kontinuerlig smärtintensitetsskattning där högre värde indikerar mer smärta. Kliniskt används i allmänhet tre band för att vägleda handläggningen:

En retrospektiv studie av 153 barn i åldern 2 månader till 3 år efter minimalt invasiv kirurgi fann att barn med FLACC under 3 generellt inte krävde analgetika, medan barn med FLACC över 7 behövde sådan behandling [2]. Detta stöder cutoff vid cirka 3 för att skilja patienter som kan avvakta farmakologisk behandling från dem som behöver den.

Poängen ska alltid tolkas i sitt sammanhang. En sövande eller nyligen uppvaknad patient kan visa låga poäng som inte utesluter smärta. Å andra sidan kan hunger, rädsla eller separation från förälder generera beteenden som driver upp poängen utan att smärta är den huvudsakliga orsaken.

Validering och prestanda

En systematisk översikt från 2015 identifierade 25 psykometriska utvärderingar och 52 randomiserade studier där FLACC använts som effektmått. Översikten fann att det finns tillräckliga data för postoperativ smärtskattning hos barn utan kognitiv funktionsnedsättning, medan underlaget för procedursmärta var begränsat och motstridigt [3].

Reliabilitet. Interrater-reliabiliteten har konsekvent visat sig vara hög. I härledningsstudien rapporterades hög överensstämmelse mellan bedömare [1]. En studie på en pediatrisk akutmottagning med 66 barn i åldern 6 månader till 5 år fann Kendall W för totalpoäng i intervallet 0,85 till 0,96 bland sex oberoende bedömarpar [4]. I den jämförande studien av Crellin och medarbetare, där 26 kliniker skattade videosegment från 100 barn i åldern 6 till 42 månader, var inter-rater-reliabiliteten för FLACC hög (ICC 0,92) och intra-rater-reliabiliteten god (ICC 0,87) [5].

Responsivitet. I samma studie ökade FLACC-poängen i genomsnitt 5,9 poäng från baseline till procedurfas vid smärtsamma ingrepp, jämfört med 1,8 poäng vid icke-smärtsamma procedurer. Detta indikerar god känslighet för smärta men också att skalan reagerar på icke-smärtrelaterad oro [5]. En separat studie på akutmottagningen visade att FLACC-poängen sjönk från i genomsnitt 5,54 före analgetika till 2,00 efter 30 minuter och 1,14 efter 60 minuter [4].

Diskrimination. I Crellins studie analyserades förmågan att skilja smärtsamma från icke-smärtsamma procedurer med ROC-analys. Vid en cutoff på 2 poäng var sensitiviteten 94,9 procent och specificiteten 72,5 procent [5]. Den låga specificiteten återspeglar att FLACC-poängen påverkas av distress som inte är smärtrelaterat.

Korrelation med självskattning. En studie av 30 barn i åldern 3 till 7 år fann signifikant korrelation mellan FLACC och FACES-självskattning för hela gruppen och för barn 5 till 7 år, men inte för barn under 5 år [6]. Detta stärker att FLACC är ett rimligt proxy-mått för smärta hos verbala barn men också att självskattning bör föredras när den kan erhållas tillförlitligt.

Kognitiv funktionsnedsättning. En reviderad version av FLACC, r-FLACC, har utvärderats hos 52 barn i åldern 4 till 19 år med kognitiv funktionsnedsättning. Interrater-reliabiliteten var god (ICC 0,76 till 0,90) och korrelationen med föräldrars och barnens egna skattningar låg på rho 0,65 till 0,87. FLACC-poängen sjönk från i genomsnitt 6,1 till 1,9 efter analgetika [7].

Begränsningar

FLACC-skalan mäter beteende, inte smärta direkt. Detta är den centrala begränsningen. Beteenden som gråt, sparkande och svårtröstbarhet kan utlösas av rädsla, hunger, separation eller överansträngning, särskilt i procedursituationer. I den jämförande studien av Crellin och medarbetare var korrelationen mellan FLACC och observatörsskattad distress (r = 0,89) högre än korrelationen med observatörsskattad smärta (r = 0,74), vilket tyder på att skalan i lika hög grad fångar generell oro som smärta [5]. Dessutom var responsiviteten dämpad hos barn som redan vid baseline hade poäng på 3 eller högre, vilket gör det svårare att detektera en ytterligare smärtökning hos redan distressade barn [5].

Skalan har heller inte utvärderats tillfredsställande för alla tillämpningar den faktiskt används för. Den systematiska översikten konstaterade att underlaget för postoperativ smärta är tillräckligt, medan data för procedursmärta är begränsade och motstridiga [3]. Användning utanför postoperativ kontext, exempelvis vid akut smärta på akutmottagning eller vid kronisk smärta, har svagare empiriskt stöd.

En praktisk begränsning är att bedömare ibland inte kan tilldela poäng i alla fem kategorierna, vilket leder till ofullständiga totalpoäng. I Crellins studie var FLACC oftare ofullständigt än den jämförande MBPS-skalan [5]. Sover barnet kan kategorierna Gråt och Aktivitet vara svåra att bedöma, och poängen kan underskatta smärta.

Skalan gäller inte för barn som kan självskatta smärta tillförlitligt. Självskattning ska alltid föredras i dessa fall, eftersom beteendeobservation är ett indirekt mått. För barn med kognitiv funktionsnedsättning bör den reviderade versionen r-FLACC övervägas, eftersom den tillåter individanpassade beteendedeskriptorer och har visat bättre prestanda i denna population [7].

Källor

1. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 1997;23(3):293-297. PMID: 9220806
2. Turco A, Cerulo M, Del Conte F, m.fl. Correlation between FLACC scale score and analgesic requirement in children undergoing Minimally Invasive Surgery. La Pediatria medica e chirurgica. 2023;45(1). PMID: 37218458
3. Crellin DJ, Harrison D, Santamaria N, Babl FE. Systematic review of the Face, Legs, Activity, Cry and Consolability scale for assessing pain in infants and children: is it reliable, valid, and feasible for use? Pain. 2015;156(11):2132-2151. PMID: 26207651
4. Kochman A, Howell J, Sheridan M, m.fl. Reliability of the Faces, Legs, Activity, Cry, and Consolability Scale in Assessing Acute Pain in the Pediatric Emergency Department. Pediatr Emerg Care. 2017;33(1):14-17. PMID: 27977532
5. Crellin D, Harrison D, Santamaria N, Babl FE. Comparison of the Psychometric Properties of the FLACC Scale, the MBPS and the Observer Applied Visual Analogue Scale Used to Assess Procedural Pain. J Pain Res. 2021;14:881-892. PMID: 33833566
6. Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S. FLACC Behavioral Pain Assessment Scale: a comparison with the child's self-report. Pediatr Nurs. 2003;29(3):195-198. PMID: 12836995
7. Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth. 2006;16(3):258-265. PMID: 16490089