Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale (CP-SSS)

Klinisk bakgrund

CP-SSS togs fram för att fylla ett specifikt behov: att prehospitalt identifiera strokepatienter med stor kärl ocklusion (LVO) som kan vara kandidater för endovaskulär trombektomi. Tidsfönstret för trombektomi är snävt, och varje minut från symtomdebut till rekanalisering påverkar utfallet. Om ambulanspersonal kan triagera en patient direkt till ett comprehensive stroke center i stället för närmaste primary stroke center, undviks interhospitala överföringar som kan kosta tiotals minuter.

Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument därför att NIHSS, som är guldstandard för strokeseverity, är för komplext och tidskrävande för prehospitalt bruk och kräver särskild utbildning. CP-SSS bygger på tre NIHSS-komponenter som valdes ut för att vara objektiva, snabba att bedöma och genomförbara av ambulanspersonal utan neurologisk specialistkompetens [1].

Beräkning av Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale

CP-SSS består av tre binära item med sammanlagd poängskala 0 till 4:

$$\text{CP-SSS} = 2 \times \text{blickdeviation} + 1 \times \text{nedsatt medvetande} + 1 \times \text{armsvaghet}$$

Variablerna definieras enligt följande:

• Konjugerad blickdeviation föreligger (motsvarar NIHSS blickpoäng $\geq 1$): 2 poäng om patienten har ofrivillig konjugerad blickavvikelse mot den paretiska sidan, 0 poäng om blicken är normal. Detta item vägs dubbelt eftersom det var den starkaste enskilda prediktorn för svår stroke i den regressionsanalys som låg till grund för skalan.
• Svarar fel på $\geq 1$ medvetandegradsfråga OCH följer inte $\geq 1$ uppmaning (motsvarar NIHSS medvetandepoäng $\geq 1$ för såväl frågor som uppmaningar): 1 poäng om båda villkoren är uppfyllda, 0 poäng annars.
• Kan inte hålla armen uppe i 10 sekunder (armen faller) (motsvarar NIHSS armpoäng $\geq 2$): 1 poäng om armen faller, 0 poäng om den hålls kvar.

Tröskeln för positivt resultat är $\geq 2$ poäng.

Härledningskohort

CP-SSS härleddes retrospektivt från de två NINDS t-PA Stroke Study-pröven, som omfattade 624 patienter med ischemisk stroke (NIHSS 1 till 37) som randomiserades till trombolys eller placebo inom 3 timmar från symtomdebut [1]. Syftet var att predicera svår stroke, definierad som NIHSS $\geq 15$, eftersom över 95 % av patienter med den severityn har LVO på baseline-bildning. Verktyget validerades internt på IMS III-kohorten (650 patienter med NIHSS 8 till 40), där 303 patienter hade kärlbildning tillgänglig och 222 av dessa hade LVO [1].

Itemen identifierades med klassifikations- och regressionsträdanalys (CART) och valdes därefter ut genom expertkonsensus bland neurologer och akutläkare. Subjektiva NIHSS-komponenter som afasigradering undveks medvetet, och språkbyrden ersattes med medvetandefrågor och uppmaningar för att säkerställa objektiv bedömning av icke-neurologisk personal [1].

Tolkning i praktiken

Ett resultat på $\geq 2$ är inte en diagnos av LVO utan en triageringssignal. Syftet är att styra patienten till rätt sjukhusnivå, inte att ersätta kärlbildning. Trombolys ska inte fördröjas i väntan på bekräftelse av ockklusion.

Validering och prestanda

Härledningsstudien

I NINDS-kohorten hade CP-SSS en AUC på 0,89 för att identifiera NIHSS $\geq 15$. Vid tröskeln $\geq 2$ var sensitiviteten 89 % och specificiteten 73 % [1]. I IMS III-valideringskohorten var AUC 0,83 för svår stroke, med 92 % sensitivitet och 51 % specificitet vid samma tröskel. För själva LVO, bedömd med CT-angiografi hos 222 patienter med ocklusion, var prestandan dock betydligt sämre: AUC 0,67, sensitivitet 83 %, specificitet 40 %, positiv likelihoodkvot 1,4 och negativ likelihoodkvot 0,4 [1].

Extern validering

Kummer m.fl. validerade CP-SSS retrospektivt på 664 patienter med ischemisk stroke vid ett tertiary-care stroke center i New York 2013 till 2014 [2]. Av dessa hade 80 (14,2 %) LVO och 117 (17,6 %) NIHSS $\geq 15$. C-statistiken var 0,85 (95 % KI 0,81 till 0,90) för LVO och 0,94 (95 % KI 0,92 till 0,97) för NIHSS $\geq 15$. Vid tröskeln $\geq 2$ var sensitiviteten 70 % och specificiteten 87 % för LVO, med positiv likelihoodkvot 5,3 och negativ 0,3 [2].

Den externa valideringen visade alltså betydligt bättre diskrimination för LVO än härledningsstudien, men detta ska tolkas med försiktighet. Poängen beräknades från NIHSS utfört av neurologer, inte av ambulanspersonal, och kohorten utgjordes av patienter med redan bekräftad ischemisk stroke, vilket innebär en högre pretestsannolikhet för LVO än i en prehospital population med oklara neurologiska symtom [2].

I en multivariat analys i samma studie var endast blickdeviation (OR 4,1) och armsvaghet (OR 8,5) oberoende associerade med LVO. Medvetandeitemet var inte signifikant associerat med LVO efter justering, och en förenklad skala utan detta item hade nästan identisk c-statistik (0,84 jämfört med 0,85) [2]. Detta talar för att medvetandeitemet främst bidrar till att predicera svår stroke snarare än LVO i sig, och att det kan vara en källa till falskt positiva resultat hos patienter med nedsatt medvetande av annan orsak.

Jämförande studier

I en prospektiv head-to-head-jämförelse av sju prehospitala LVO-skalor i Nederländerna (2007 patienter, 158 med LVO) ingick inte CP-SSS, men resultaten illustrerar det generella problemet med prehospitala LVO-skalor: sensitiviteten var låg (38 till 62 %) och specificiteten hög (80 till 93 %) för samtliga skalor [3]. LAMS och RACE presterade bäst. Studien understryker att inget befintligt instrument tillförlitligt utesluter LVO, och att valet av skala bör vägledas av genomförbarhet i fält lika mycket som av diskrimination [3].

Begränsningar

CP-SSS har aldrig prospektivt validerats av ambulanspersonal i fält. Både härledningsstudien och den externa valideringen bygger på NIHSS utfört av neurologer, vilket inte speglar den kliniska verklighet där skalan är avsedd att användas [1, 2].

Skalan är härledd från prövningskohorter med ischemisk stroke och gäller endast för denna patientgrupp. Den har inte testats på hemorragisk stroke, subaraknoidalblödning eller stroke-mimics. Patienter med subaraknoidalblödning kan presentera utan fokala neurologiska bortfall och därmed få låg poäng trots livshotande tillstånd [1].

Ett negativt resultat utesluter varken stroke eller LVO. Vid tröskeln $\geq 2$ missas ungefär en av tre patienter med LVO enligt den externa valideringen [2]. Detta är en acceptabel kompromiss för ett triageinstrument vars syfte är att identifiera patienter som bör direkttransporteras till ett CSC, men det innebär att en patient med poäng 0 eller 1 ändå kan ha en behandlingsbar ocklusion och bör utredas enligt standardprotokoll vid ankomst.

Medvetandeitemet kan ge falskt positiva resultat vid toximetabola encefalopatier, postiktala tillstånd och andra icke-vaskulära orsaker till nedsatt vakenhet, vilket sänker specificiteten i en prehospital population där stroke ännu inte är bekräftad [2].

Isolerade M2-ocklusioner exkluderades från LVO-analysen i härledningsstudien, och skalan har inte visat sig predicera ocklusioner i posteriora cirkulationen särskilt väl [1].

Källor

1. Katz BS, McMullan JT, Sucharew H, m.fl. Design and validation of a prehospital scale to predict stroke severity: Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale. Stroke. 2015;46(6):1508-1512. PMID: 25899242
2. Kummer BR, Gialdini G, Sevush JL, m.fl. External Validation of the Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(5):1270-1274. PMID: 26971037
3. Nguyen TTM, van den Wijngaard IR, Bosch J, m.fl. Comparison of Prehospital Scales for Predicting Large Anterior Vessel Occlusion in the Ambulance Setting. JAMA Neurol. 2021;78(2):184-191. PMID: 33252631