Stanford Sleepiness Scale (SSS)

Klinisk bakgrund

Stanford Sleepiness Scale (SSS) utvecklades för att ge ett kvantitativt mått på subjektiv sömnighet vid ett givet ögonblick, i kontrast till instrument som mäter habituell eller kronisk dagtidsömnighet. Behovet uppstod inom sömnforskningen på 1970-talet, där man saknade ett enkelt, självadministrerat och tidsbundet instrument för att följa vakenhetsnivåns variation över dygnet, före och efter interventioner, eller under arbetspass med risk för sömndeficit. Beslutet instrumentet tjänar är inte ett diagnostiskt sådát, utan ett övervakningsbeslut: är patienten eller operatören tillräckligt vaken för att fungera säkert just nu, och hur förändras vakenheten över tid?

Beräkning av Stanford Sleepiness Scale

SSS är en självskattad ordinalskala med sju nivåer där patienten väljer den beskrivning som bäst motsvarar det aktuella tillståndet:

$$\text{SSS} = n, \quad n \in {1, 2, 3, 4, 5, 6, 7}$$

där $n = 1$ motsvarar full vakenhet ("Känner mig aktiv, vital, alert och pigg") och $n = 7$ motsvarar annalkande sömn ("Kämpar inte längre mot sömnen, insomnande nära förestående; drömlika tankar"). Skattningen avser tillståndet vid skattningstillfället, inte en genomsnittlig nivå över dagar eller veckor.

Instrumentet härleddes av Hoddes och medarbetare vid Stanford University 1973 [1]. Originalarbetet syftade till att operationalisera sömnighet som ett mätbart, tillståndsbundet fenomen, i motsats till tidigare metoder som fokuserat på sömnens struktur snarare än den vaknes subjektiva upplevelse. Härledningskohorten utgjordes av friska försökspersoner i laboratoriemiljö, och utfallet som modellerades var graden av subjektiv vakenhet under vakenhetsperioder av varierande längd och vid olika tidpunkter av dygnet.

Tolkning i praktiken

SSS ger en ögonblicksbild och ska tolkas som just det: en punktmätning. En ensam skattning säger om patienten är alert just nu, men inte om hen är det om en timme. För att fånga variationen över tid, särskilt vid skiftarbete eller sömndeprivation, bör skattningen upprepas med regelbundna intervaller.

Nivå 1 till 3 utgör det alerta intervallet. Nivå 4 eller högre markerar nedsatt vakenhet där prestationen på objektiva vakenhetstester, såsom psychomotor vigilance task (PVT), tenderar att försämras [2, 3].

Validering och prestanda

SSS har inte underkastats traditionell extern validering med c-statistik eller kalibreringsanalys i kliniska kohorter, vilket speglar att instrumentet är ett tillståndsmått snarare än en riskprediktionsmodell. Dess psykometriska egenskaper har i stället utvärderats genom samband med objektiva vakenhetsmått och känslighet för experimentellt inducerad sömndeprivation.

Herscovitch och Broughton undersökte 1981 SSS känslighet för kumulativ partiell sömndeprivation hos sju friska försökspersoner [2]. Efter fem nätter med 40 procent sömnreduktion (i snitt 4,6 timmar per natt) steg SSS-signifikant, och skalan var därmed känslig för alertnessdeficit. En viktig begränsning framkom dock: SSS förutsåg i allmänhet inte individuell prestationsförmåga på objektiva tester (auditory vigilance task och korta prestationsprov). Slutsatsen blev att SSS inte kan ersätta prestationsmått i studier av kronisk sömnbrist, utan fungerar bäst som ett komplementär subjektivt index.

I en simulerad skiftarbetstudie med 19 friska deltagare användes SSS parallellt med PVT vid sex tidpunkter över sju dagar [3]. SSS beskrevs i denna kontext som ett instrument som kan förutsäga prestation på reaktions- och vakenhetstester, och skalan användes framgångsrikt för att dokumentera vakenhetsvariation över nattpass och återhämtningsperioder.

En randomiserad crossoverstudie med 32 nederländska flygvapenanställda jämförde modafinil 200 mg, koffein 300 mg och placebo efter cirka 17 timmars vakenhet [4]. SSS användes som subjektivt mått tillsammans med PVT och Vigilance and Tracking test. Både modafinil och koffein gav signifikanta förbättringar jämfört med placebo på SSS. Modafinil hade signifikant bättre effekt än koffein på SSS vid åtta timmar efter administrering, i linje med modafinils längre halveringstid. Studien visar att SSS är känsligt nog att på gruppnivå detektera farmakologiska effekter på vakenhet.

I en tvärsnittsstudie av 198 sjömän på 18 containerfartyg användes SSS i ett före/efter-design över arbetspasset [5]. En mätbar ökning av SSS över skiftet observerades, särskilt bland vakthållande besättning. Här kontrasterades SSS mot Epworth Sleepiness Scale (ESS), som mäter kronisk dagtidsömnighet och som i samma studie visade att 35 procent av sjömän led av dagtidsömnighet oavsett skift. SSS fångade den momentana försämringen under passet, vilket ESS inte avsåg att göra.

En omfattande umbrella review av sömnighetsmätinstrument identifierade 99 verktyg och rankade SSS bland de sex mest citerade, vid sidan av ESS, Multiple Sleep Latency Test, Maintenance of Wakefulness Test, Karolinska Sleepiness Scale och PVT [6].

Begränsningar

SSS mäter tillstånd, inte egenskap. Det är den centrala begränsningen och den vanligaste källan till feltolkning. En patient med narkolepsi kan skatta SSS 2 vid ett givet tillfälle och ändå ha svår kronisk sömnighet. Omvänt kan en utvilad person skatta SSS 5 efter en lång natt utan att ha någon sömnstörning. Skalan ska därför inte användas som ett diagnostiskt instrument för sömnsjukdom, och absolut inte som ensamt underlag för att starta eller avsluta en utredning.

SSS förutsäger inte tillförlitligt individuell prestationsförmåga vid sömndeprivation [2]. Gruppsamband med objektiva mått som PVT är dokumenterat, men på individnivå är spridningen stor. En patient som skattar SSS 3 kan ha påtagligt nedsatt reaktionsförmåga, och en som skattar SSS 5 kan ändå prestera adekvat på ett strukturerat test. Detta gör att SSS inte bör användas som ensamt kriterium för bedömning av arbetsförmåga i säkerhetskritiska yrken.

Skalan är dessutom subjektiv och förutsätter att patienten kan och vill skatta sin vakenhet sanningsenligt. Vid misstänkt sömnighet hos en operatör i säkerhetskritiskt arbete bör subjektiv skattning kompletteras med objektiva tester, såsom PVT eller pupillometri.

SSS ska inte förväxlas med ESS. ESS mäter genomsnittlig benägenhet att somna i åtta vardagliga situationer och ger ett mått på kronisk dagtidsömnighet. SSS mäter hur sömnig personen är just nu. De två instrumenten svarar på olika frågor och är inte utbytbara [5, 7].

Källor

1. Hoddes E, Zarcone V, Smythe H m.fl. Quantification of sleepiness: a new approach. Psychophysiology 1973. PMID: 4719486
2. Herscovitch J, Broughton R. Sensitivity of the Stanford Sleepiness Scale to the effects of cumulative partial sleep deprivation and recovery oversleeping. Sleep 1981. PMID: 7232973
3. Chandrakumar D, Dorrian J, Banks S m.fl. The relationship between alertness and spatial attention under simulated shiftwork. Scientific Reports 2020. PMID: 32917940
4. Wingelaar-Jagt YQ, Bottenheft C, Riedel WJ m.fl. Effects of modafinil and caffeine on night-time vigilance of air force crewmembers: a randomized controlled trial. Journal of Psychopharmacology 2023. PMID: 36515156
5. Oldenburg M, Jensen HJ. Sleepiness of day workers and watchkeepers on board at high seas: a cross-sectional study. BMJ Open 2019. PMID: 31292180
6. Martin VP, Lopez R, Dauvilliers Y m.fl. Sleepiness in adults: an umbrella review of a complex construct. Sleep Medicine Reviews 2023. PMID: 36455433
7. Bailes S, Libman E, Baltzan M m.fl. Brief and distinct empirical sleepiness and fatigue scales. Journal of Psychosomatic Research 2006. PMID: 16731235