Akut stroke

Sammanfattning

Stroke är ett akut cerebrovaskulärt syndrom orsakat av hjärninfarkt eller intrakraniell blödning, med plötsligt fokalt neurologiskt bortfall. Misstänk stroke vid akut ensidig svaghet, facialispares, tal- eller synstörning, neglekt eller medvetandepåverkan, och fastställ omedelbart när patienten senast var symtomfri. Alla patienter med misstänkt akut stroke ska genomgå akut hjärnavbildning med kärlavbildning, oavsett debuttid. Vid ischemisk stroke med funktionsnedsättande bortfall ges intravenös trombolys med alteplas eller tenekteplas inom 4,5 timmar, och i utvalda fall senare efter avancerad avbildning, sedan blödning och kontraindikationer uteslutits. Trombektomi rekommenderas vid storkärlsocklusion i främre cirkulationen inom 6 timmar och efter bildbaserat urval upp till 24 timmar. Blodtrycket ska vara under 185/110 mmHg före trombolys och under 180/105 mmHg under och upp till 24 timmar efter reperfusionsbehandling. Vid intracerebral blödning sänks systoliskt tryck till under 140 mmHg vid liten till måttlig blödning och pågående antikoagulation reverseras. Vård på strokeenhet minskar död och beroende. Sekundärpreventionen påbörjas under vårdtiden och anpassas efter strokemekanismen.

Definition och sjukdomsbörda

Stroke som kliniskt syndrom

Stroke är ett samlingsnamn för akuta sjukdomstillstånd som orsakas av blodpropp eller blödning i hjärnan. Den klassiska kliniska definitionen är en akut påkommen fokal störning av hjärnans funktion, där symtomen kvarstår i minst 24 timmar och där någon annan uppenbar orsak än vaskulär inte föreligger.

Definitionen är syndrombaserad. Den beskriver ett plötsligt neurologiskt funktionsbortfall med sannolik cerebrovaskulär orsak, medan den bakomliggande mekanismen fastställs genom den fortsatta diagnostiken. Stroke omfattar både hjärninfarkt och intrakraniella blödningar.

Den kliniska bilden bestäms av vilket område som har drabbats, skadans omfattning och om orsaken är ischemi eller blödning. Fynd som bör väcka misstanke om stroke är ensidig svaghet i arm eller ben, facialispares, talsvårigheter, synbortfall, neglekt, olikstora pupiller, huvudvärk, kramper och medvetandepåverkan. Ett fokalt bortfall kan vara tydligt funktionsnedsättande även när den sammanlagda poängen på en strokeskala är låg.

Huvudtyper av stroke

Den kliniska bilden skiljer inte säkert hjärninfarkt från intracerebral blödning. Blödning måste därför uteslutas med avbildning innan reperfusionsbehandling ges.

Avgränsning mot TIA

TIA (transitorisk ischemisk attack) definieras som akut påkomna neurologiska bortfallssymtom av misstänkt vaskulär orsak som går tillbaka helt inom högst 24 timmar. Omkring 85 % av TIA-episoderna varar kortare än 15 minuter.

Gränsen på 24 timmar är en klinisk tidsgräns. Ett kvarstående neurologiskt bortfall kan därför inte avfärdas som TIA under det första dygnet, och beslut om reperfusionsbehandling får aldrig avvakta att symtomen eventuellt går tillbaka.

Sjukdomsbörda och vårdbehov

Stroke kan påverka motorik, språk, syn, uppmärksamhet, kognition och medvetande, och även ett anatomiskt begränsat bortfall kan ge betydande funktionsnedsättning. Akut stroke och TIA är i normalfallet inläggningsfall på strokeenhet. Patienter som kan vara aktuella för reperfusionsbehandling måste identifieras omedelbart och handläggas vid en enhet som kan genomföra behandlingen.

Tidpunkten för insjuknandet, eller när patienten senast var symtomfri, är den viktigaste enskilda uppgiften i akutskedet. Behandlingseffekten av reperfusion avtar med tiden, och misstänkt stroke ska därför handläggas som ett tidskritiskt tillstånd redan innan mekanismen är fastställd.

Orsaker och riskfaktorer

Kardiell embolism

Förmaksflimmer är den vanligaste kardiella embolikällan. Risken för stroke är fyra till fem gånger högre vid förmaksflimmer än vid sinusrytm, och omkring en tredjedel av alla strokefall bedöms ha en kardiell embolikälla. Förmaksflimmer förekommer hos cirka 3 % av den vuxna befolkningen och hos cirka 10 % av personer över 80 år. Den verkliga förekomsten är sannolikt högre eftersom flimret kan vara asymtomatiskt. Både paroxysmalt och permanent förmaksflimmer är relevant.

Storkärlsateroskleros

Cirka 15 % av ischemiska stroke anges vara orsakade av embolier från ateroskleros i stora kärl, ofta halsartärerna. Förändringarna är vanligast vid karotisbifurkationen. Symtomgivande karotisstenos innebär hög risk för tidigt återinsjuknande och kräver skyndsam utredning.

Påverkbara riskfaktorer

Hypertoni är en central påverkbar riskfaktor för både hjärninfarkt och intracerebral blödning. Övriga riskfaktorer som ska efterfrågas är rökning, diabetes, dyslipidemi, fysisk inaktivitet, övervikt, riskbruk av alkohol, sömnapné samt bruk av kokain eller amfetamin, det senare särskilt hos yngre patienter.

Yngre patienter och ovanliga orsaker

Vid stroke hos yngre patienter eller när vanlig kardiell eller aterosklerotisk orsak saknas behöver utredningen breddas. Överväg arteriell dissektion och protrombotiska tillstånd, och fråga om venös eller arteriell trombos hos släktingar och om autoimmun sjukdom. Relevanta tillstånd är brist på protein C, protein S eller antitrombin, antifosfolipidsyndrom, systemisk lupus erythematosus med antifosfolipidantikroppar samt homocystinuri.

Akut bedömning

Omedelbar klinisk identifiering

Vid misstänkt stroke ska bedömningen snabbt identifiera fokala bortfall, fastställa tidsförloppet och upptäcka tillstånd som kräver stabilisering. Misstänk stroke vid:

• ensidig svaghet eller tydlig asymmetri i spontana arm- eller benrörelser
• facialispares
• talsvårigheter
• synbortfall
• neglekt
• olikstora pupiller
• sänkt vakenhet
• huvudvärk
• kramper

Dokumentera exakt klockslag för symtomdebut. Om debuten inte bevittnats anges när patienten senast var symtomfri. Uppgiften ska efterfrågas från patient, närstående, vittnen och ambulanspersonal.

Kontrollera tidigt P-glukos, eftersom hypoglykemi kan ge fokala bortfall som efterliknar stroke, samt blodtryck, puls, syremättnad, temperatur och vakenhetsgrad. Bortfallen graderas strukturerat med NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Nya symtom eller försämring i NIHSS ska omedelbart föranleda läkarbedömning.

Bilddiagnostik

Alla patienter med misstänkt akut stroke ska oavsett debuttid genomgå akut avbildning av hjärnan inklusive kärlavbildning [1]. DT av hjärnan utan kontrast utesluter blödning, och DT-angiografi identifierar storkärlsocklusion hos potentiella kandidater för trombektomi. Vid okänd debuttid eller sent tidsfönster används MR med jämförelse mellan diffusionsviktade sekvenser och FLAIR (DWI-FLAIR-mismatch) eller DT- eller MR-perfusion för att identifiera patienter som fortfarande kan ha nytta av reperfusion [1, 2].

Akut provtagning

Ta Hb, TPK, PK(INR), APTT, kreatinin och P-glukos. Hos patienter som behandlas med antikoagulantia ska preparat, tidpunkt för senaste dos och njurfunktion klarläggas omedelbart, eftersom de styr möjligheten till trombolys.

Akut handläggningsflöde

flowchart TD
A["Misstänkt stroke:<br>fastställ när patienten<br>senast var symtomfri"] --> B["ABC, P-glukos,<br>blodtryck, NIHSS,<br>akuta blodprover"]
B --> C["DT hjärna och<br>DT-angiografi"]
C -->|Blödning| D["Blodtryckssänkning,<br>reversering av<br>antikoagulation,<br>strokeenhet eller IVA"]
C -->|Ingen blödning| E["Intravenös trombolys<br>om kriterierna är<br>uppfyllda"]
E --> F["Storkärlsocklusion<br>på DT-angiografi?"]
F -->|Ja| G["Trombektomi inom 6 h,<br>eller upp till 24 h<br>efter bildbaserat urval"]
F -->|Nej| H["Strokeenhet,<br>övervakning och tidig<br>sekundärprevention"]
G --> H
D --> H

Akut reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke

Intravenös trombolys

Intravenös trombolys rekommenderas vid akut ischemisk stroke inom 4,5 timmar efter symtomdebut, efter att intrakraniell blödning uteslutits [2]. Behandlingen ska ges så tidigt som möjligt, eftersom sannolikheten för gott utfall minskar med tiden från debut [3].

Även senare kan trombolys ges efter bildbaserat urval [2]:

• vid insjuknande under sömn, när patienten senast sågs frisk för mer än 4,5 timmar sedan, med DWI-FLAIR-mismatch på MR och när trombektomi inte planeras
• vid känd debut för 4,5 till 9 timmar sedan, med mismatch mellan infarktkärna och perfusionsdefekt på DT eller MR

Vid lindrig stroke utan funktionsnedsättande bortfall inom 4,5 timmar föreslås ingen trombolys (svag rekommendation) [2].

Tenekteplas 0,25 mg/kg är ett säkert och effektivt alternativ till alteplas 0,9 mg/kg inom 4,5 timmar, och föredras vid storkärlsocklusion inför trombektomi. Tenekteplas i dosen 0,40 mg/kg ska inte användas. Vid insjuknande under sömn eller okänd debut ska tenekteplas inte ges om patienten valts ut enbart med DT utan kontrast [4].

Dosering

Tenekteplas doseras i viktklasser vid stroke [3]:

Kontraindikationer och särskilda situationer (urval)

Efter trombolys hålls blodtrycket under 180/105 mmHg under och upp till 24 timmar efter behandlingen [6]. Trombocythämmare och intravenöst heparin ska undvikas det första dygnet på grund av ökad blödningsrisk [3]. Patienten övervakas för angioödem under och upp till 24 timmar efter behandling, särskilt vid samtidig behandling med ACE-hämmare [3].

Mekanisk trombektomi

Trombektomi är standardbehandling vid ischemisk stroke orsakad av storkärlsocklusion.

Trombolys ska inte fördröja trombektomi, och planerad trombektomi ska inte hindra att trombolys påbörjas. Patienter med storkärlsocklusion som inte kan få trombolys ska erbjudas trombektomi som enda behandling [1]. Hög ålder eller högt NIHSS-värde är inte i sig skäl att avstå från trombektomi [1]. Under och upp till 24 timmar efter trombektomi hålls blodtrycket under 180/105 mmHg, men systoliskt tryck ska inte aktivt sänkas under 140 mmHg under det första dygnet efter lyckad trombektomi [6].

Insjuknande under pågående antikoagulation

Hos patienter som insjuknar under antikoagulationsbehandling avgör preparat, tid sedan senaste dos och njurfunktion om trombolys är möjlig (se tabellen ovan). Patienter som redan behandlas med antikoagulantia ska inte ges laddningsdos acetylsalicylsyra vid ankomst. Vid manifest hjärninfarkt pausas antikoagulationen i regel tillfälligt i akutskedet, särskilt vid stor infarkt med hög risk för blödning i infarktområdet. Tidpunkten för återinsättning beskrivs under sekundärprevention.

Ischemisk stroke trots korrekt ordinerad antikoagulation motiverar förnyad bedömning av preparat, följsamhet, behandlingsintensitet och sannolik strokemekanism, snarare än ett automatiskt byte eller tillägg av antitrombotisk behandling.

Akut blodtryckshantering

Blodtrycket hanteras olika beroende på stroketyp och om reperfusionsbehandling ges.

Det långsiktiga blodtrycksmålet efter stroke eller TIA beskrivs under sekundärprevention.

Akut handläggning av intracerebral blödning

Patienter med spontan intracerebral blödning som inte behöver intensivvård ska vårdas på strokeenhet [9]. Akutbehandlingen omfattar tidig blodtryckssänkning, behandling av hyperglykemi och feber samt reversering av antikoagulation, gärna samlat i ett standardiserat åtgärdspaket [9].

Vid subaraknoidalblödning kontaktas neurokirurg för bedömning av aneurysmbehandling.

Vård på strokeenhet och allmän akutbehandling

Strokeenhet

Organiserad vård på strokeenhet minskar risken för död eller beroende (oddskvot 0,75; 95 % KI 0,66 till 0,85) jämfört med vård på allmän vårdavdelning. Per 100 behandlade motsvarar det två fler överlevande, sex fler som bor i eget hem och sex fler som är självständiga efter ungefär ett år. Nyttan är oberoende av ålder, kön, strokens svårighetsgrad och stroketyp [10].

Övervakning och omvårdnad

Tidig antitrombotisk behandling

Vid ischemisk stroke som inte behandlats med trombolys ges acetylsalicylsyra 160 till 300 mg dagligen med start inom 48 timmar, peroralt eller via nasogastrisk sond vid sväljsvårigheter. Behandlingen minskar död och beroende (13 färre per 1 000 behandlade) och risken för tidigt återinsjuknande utan större ökning av tidiga blödningskomplikationer [11]. Efter trombolys väntar man med trombocythämmare i 24 timmar [3]. Dubbel trombocythämning och antikoagulation vid förmaksflimmer beskrivs nedan.

Utredning av strokemekanism

Vid ischemisk stroke eller TIA används EKG och telemetri för att upptäcka förmaksflimmer eller annan arytmi. Telemetri bör pågå i minst 24 timmar och gärna 48 till 72 timmar hos inneliggande patienter. Paroxysmalt förmaksflimmer kan därefter eftersökas polikliniskt med långtidsregistrering.

Patienter med TIA eller hjärninfarkt i främre cirkulationen som kan vara aktuella för karotiskirurgi ska undersökas med duplexultraljud eller DT-angiografi av halskärlen så snart som möjligt. En symtomgivande karotisstenos på över 50 % enligt NASCET-kriterierna betraktas som signifikant och ska skyndsamt bedömas för karotisendarterektomi. MR kan komplettera utredningen när diagnosen eller skadans lokalisation är osäker.

Tidig sekundärprevention

Sekundärprevention ska påbörjas under vårdtiden och anpassas till sannolik strokemekanism, samsjuklighet och blödningsrisk.

Antitrombotisk behandling

Patienter med förmaksflimmer som haft stroke har minst två poäng enligt CHA₂DS₂-VA, och antikoagulation ska därför alltid övervägas om inte kontraindikationer eller blödningsrisk väger tyngre. Hos patienter med hög ischemisk strokerisk som inte kan behandlas med antikoagulantia, exempelvis efter tidigare hjärnblödning, kan förslutning av vänster förmaksöra övervägas i specialistvård.

Vid ny ischemisk stroke under pågående trombocythämning ska annan etiologi än vid det första insjuknandet övervägas. Ett recidiv motiverar inte automatiskt mer intensiv antitrombotisk behandling. Prasugrel är kontraindicerat efter ischemisk stroke eller TIA enligt FASS.

Behandling av vaskulära riskfaktorer

Behandlingsmål, följsamhet, biverkningar och njurfunktion följs upp efter utskrivningen, och den antitrombotiska strategin omprövas när patientens riskprofil förändras.

Källor

1. Turc G, Bhogal P, Fischer U, m.fl. European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2019. PMID: 31165090
2. Berge E, Whiteley W, Audebert H, m.fl. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2021. PMID: 33817340
3. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Metalyse (tenekteplas), produktresumé. 2026.
4. Alamowitch S, Turc G, Palaiodimou L, m.fl. European Stroke Organisation (ESO) expedited recommendation on tenecteplase for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J 2023. PMID: 37021186
5. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 25072528
6. Sandset EC, Palaiodimou L, Jahr SH, m.fl. 2025 update to European Stroke Organisation (ESO) guideline on blood pressure management in acute ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage. Eur Stroke J 2026. PMID: 42095756
7. Sarraj A, Thomalla G, Yoshimura S, m.fl. Endovascular thrombectomy for patients with large-core ischaemic stroke presenting up to 24 h after onset (ATLAS): a systematic review and individual patient data meta-analysis with central imaging adjudication. Lancet 2026. PMID: 42107392
8. Strbian D, Tsivgoulis G, Ospel J, m.fl. European Stroke Organisation and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy guideline on acute management of basilar artery occlusion. Eur Stroke J 2024. PMID: 38752743
9. Steiner T, Purrucker JC, Aguiar de Sousa D, m.fl. European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. Eur Stroke J 2025. PMID: 40401775
10. Langhorne P, Ramachandra S; Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32324916
11. Minhas JS, Chithiramohan T, Wang X, m.fl. Oral antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35028933
12. Dawson J, Merwick Á, Webb A, m.fl. European Stroke Organisation expedited recommendation for the use of short-term dual antiplatelet therapy early after minor stroke and high-risk TIA. Eur Stroke J 2021. PMID: 34414300
13. Dehbi HM, Fischer U, Åsberg S, m.fl. Collaboration on the optimal timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: a systematic review and prospective individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials (CATALYST). Lancet 2025. PMID: 40570866
14. Fischer U, Koga M, Strbian D, m.fl. Early versus later anticoagulation for stroke with atrial fibrillation. N Engl J Med 2023. PMID: 37222476