FUNC-score (Functional Outcome in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage)

Klinisk bakgrund

Primär intracerebral blödning (ICH) är den strokesubtyp som har högst mortalitet och morbiditet, med en 30-dagarsmortalitet på 30 till 40 procent och endast 12 till 39 procent av patienterna som återfår funktionellt oberoende [4]. Det kliniska beslutet som FUNC-poängen tjänar är inte om patienten kommer att överleva, utan om patienten kommer att uppnå funktionellt oberoende. Detta är ett distinkt och kliniskt avgörande beslut: mortalitetsfokuserade instrument som ICH-poängen förutsäger död men tar inte hänsyn till att en betydande andel dödsfall efter ICH sker till följd av tillbakadragen vård, vilket kan göra mortalitetsprognosen självuppfyllande. FUNC-poängen utvecklades specifikt för att förutsäga sannolikheten för funktionellt oberoende vid 90 dagar, ett utfall som är mer relevant för beslut om vårdnivå, rehabiliteringsinsatser och patientinformation [1].

Beräkning av FUNC-poäng

FUNC-poängen beräknas som summan av fem variabler, med en total poängskala från 0 till 11:

$$\text{FUNC} = V + A + L + G + C$$

där:

• $V$: ICH-volym. <30 cm³ ger 4 poäng, 30 till 60 cm³ ger 2 poäng, >60 cm³ ger 0 poäng.
• $A$: ålder. <70 år ger 2 poäng, 70 till 79 år ger 1 poäng, ≥80 år ger 0 poäng.
• $L$: ICH-lokalisation. Lobär ger 2 poäng, djup ger 1 poäng, infratentoriell ger 0 poäng.
• $G$: Glasgow Coma Scale vid ankomst. ≥9 ger 2 poäng, ≤8 ger 0 poäng.
• $C$: kognitiv nedsättning före ICH. Nej ger 1 poäng, ja ger 0 poäng.

Härledningskohorten utgjordes av 629 konsekutiva patienter med primär ICH som prospektivt karakteriserades vid Massachusetts General Hospital [1]. Poängen utvecklades genom logistisk regression i en slumpvis vald delmängd om två tredjedelar av kohorten och validerades i den återstående tredjedelen. Utfallet var funktionellt oberoende, definierat som Glasgow Outcome Scale 4 till 5, vid 90 dagar. Vid 90 dagar uppnådde 162 patienter (26 procent) oberoende. De fem variablerna var oberoende associerade med utfallet (volym, ålder, lokalisation och GCS med $p < 0{,}0001$; kognitiv nedsättning före ICH med $p = 0{,}005$) [1].

Tolkning i praktiken

FUNC-poängen ger en gradvis ökning av sannolikheten för funktionellt oberoende med stigande poäng. I härledningskohorten gällde två tydliga trösklar [1]:

En avgörande egenskap hos poängen är att den förblev oförändrad i prediktiv noggrannhet när analysen begränsades till enbart överlevare, vilket talar emot att resultatet konfundieras av tidig tillbakadragen vård [1]. Detta skiljer FUNC-poängen från mortalitetsfokuserade instrument, där utfallet kan påverkas av beslut om att avstå aktiv behandling.

Validering och prestanda

Den systematiska översikten och metaanalysen av Gregório m.fl. identifierade åtta studier som validerat FUNC-poängen externt [2]. Poolad c-statistik för FUNC-poängens prediktion av funktionellt utfall vid utskrivning var 0,76, vilket var lägre än för flera andra instrument, bland dem ICH-GS (c = 0,85 för mortalitet vid 3 månader) och modifierad ICH-poäng (c = 0,80 för funktionellt utfall). Skillnaderna mellan instrumenten var dock inte statistiskt signifikanta [2]. Heterogeniteten mellan valideringsstudierna var hög, vilket begränsar möjligheten att dra säkra slutsatser om relativ prestanda.

I en bredare systematisk översikt av samtliga prognostiska modeller för ICH, omfattande 59 studier och 48 133 patienter, var den poolade c-statistiken 0,87 för funktionellt utfall över alla instrument [3]. FUNC-poängen var en av de instrument som bidrog till denna pool, men översikten påpekade allmänna metodologiska brister i härledningsstudierna: otillräcklig hantering av saknade data, lågt antal händelser per variabel, kort uppföljningstid och sällan använd intern validering [3].

I en kinesisk valideringskohort från China National Stroke Registry (CNSR) med 2 581 patienter jämfördes FUNC-poängen med sex andra instrument för prediktion av ogynnsamt funktionellt utfall vid 12 månader [4]. Den nyutvecklade max-ICH-poängen presterade bäst (AUC 0,83, 95 procents CI 0,81 till 0,84, med god kalibrering, Hosmer-Lemeshow $p = 0{,}19$). FUNC-poängen var bland de jämförda instrumenten men presterade inte överlägset [4].

En retrospektiv kohortstudie från Turkiet med 337 patienter fann att FUNC-poängen var signifikant associerad med ogynnsamt funktionellt utfall (mRS 3 till 6 vid 3 månader) i univariabel analys, men en multimodal modell som integrerade kliniska, volumetriska och CT-morfologiska parametrar överträffade FUNC-poängen signifikant (DeLong $p < 0{,}001$) [5]. Detta indikerar att FUNC-poängen, som bygger på fem variabler, kan förbättras genom att inkludera ytterligare prognostiska markörer som NCCT-hypodensiteter och laboratorievärden.

En systematisk översikt av hyperakuta prediktorer för funktionellt utfall efter ICH bekräftade att de variabler som ingår i FUNC-poängen (ålder, GCS, blödningsvolym, blödningslokalisation och premorbid funktion) är robusta prediktorer [6]. Dock fann metaanalysen att infratentoriell lokalisation inte var signifikant associerad med ogynnsamt utfall (OR 1,31, 95 procents CI 0,32 till 5,30, $p = 0{,}71$), vilket är relevant eftersom FUNC-poängen tilldelar infratentoriell blödning 0 poäng, den lägsta poängen för lokalisation [6]. Djup lokalisation var däremot en stark prediktor för ogynnsamt utfall jämfört med lobär (OR 2,64, 95 procents CI 1,65 till 4,24) [6], vilket stöder FUNC-poängens uppdelning där djup blödning får färre poäng än lobär.

Begränsningar

FUNC-poängen är härledd och initialt validerad i en amerikansk kohort från ett enskilt center vid ett akademiskt sjukhus, vilket begränsar generaliserbarheten [1]. Extern validering i andra populationer, bland annat kinesisk och turkisk, har visat lägre diskrimineringsförmåga än i härledningskohorten [2][4][5]. Omkalibrering bör övervägas innan poängen används i populationer som avviker från härledningskohorten i etnicitet, vårdstruktur eller behandlingsintensitet.

Poängen inkluderar inte intraventrikulär blödning (IVH), vilket är en av de starkaste oberoende prediktorerna för ogynnsamt utfall efter ICH (OR 2,05 i metaanalys) [6]. Detta är en strukturell svaghet jämfört med ICH-poängen, som inkluderar IVH. En kliniker som förlitar sig enbart på FUNC-poängen kan underskatta risken hos en patient med uttalad IVH men i övrigt gynnsamma variabler.

Kognitiv nedsättning före ICH är en variabel som kan vara svår att bedöma akut, särskilt hos en komatös patient utan tillgänglig anamnes. Felklassificering av denna variabel påverkar poängen direkt. Dessutom är ICH-volymen beroende av tidpunkten för CT, eftersom hematomexpansion kan öka volymen betydligt under de första timmarna. En FUNC-poäng beräknad på en mycket tidig CT kan därmed överskatta prognosen.

Poängen förutsäger funktionellt oberoende vid 90 dagar och säger ingenting om mortalitet, hematomexpansion eller andra specifika komplikationer. Den kompletterar, men ersätter inte, ICH-poängen och klinisk bedömning.

Källor

1. Rost NS, Smith EE, Chang Y, m.fl. Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage: the FUNC score. Stroke. 2008;39(8):2304-2309. PMID: 18556582
2. Gregório T, Pipa S, Cavaleiro P, m.fl. Assessment and comparison of the four most extensively validated prognostic scales for intracerebral hemorrhage: systematic review with meta-analysis. Neurocrit Care. 2019;30(2):449-466. PMID: 30426449
3. Gregório T, Pipa S, Cavaleiro P, m.fl. Prognostic models for intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. BMC Med Res Methodol. 2018;18(1):145. PMID: 30458727
4. Suo Y, Chen WQ, Pan YS, m.fl. The max-intracerebral hemorrhage score predicts long-term outcome of intracerebral hemorrhage. CNS Neurosci Ther. 2018;24(12):1149-1155. PMID: 29529353
5. Şahin MH, Özcan Ö, Kurşun O. Clinical, laboratory, and CT morphological factors associated with 3-month functional outcomes in spontaneous intracerebral hemorrhage: a retrospective cohort study. Brain Sci. 2026;16(7):733. PMID: 42512506
6. Hammerbeck U, Abdulle A, Heal C, m.fl. Hyperacute prediction of functional outcome in spontaneous intracerebral haemorrhage: systematic review and meta-analysis. Eur Stroke J. 2022;7(1):40-52. PMID: 35300252