Trötthet

Trötthet är en av primärvårdens vanligaste sökorsaker och det symtom som ger sämst diagnostisk vägledning. Hos en majoritet hittas ingen somatisk sjukdom, men en handfull behandlingsbara tillstånd döljer sig i gruppen. Det svåra är inte att orsakslistan är lång, utan att den är oändlig om man inte i förväg bestämmer var utredningen ska stanna. Artikeln är byggd kring en basal provpanel som räcker för de flesta, de organspecifika spår som utgår från den, och en uttalad stoppunkt.

Röda flaggor

• Ofrivillig viktnedgång över 5 procent på sex månader
• Nattsvettningar som kräver byte av sängkläder, eller feber utan förklaring
• Nytillkomna lymfkörtelförstoringar, särskilt supraklavikulärt
• Blödningsbenägenhet, blåmärken utan trauma eller uttalad blekhet
• Dyspné, bröstsmärta eller svimning vid ansträngning
• Nytillkommen fokalneurologi eller kognitiv svikt
• Snabb debut hos en tidigare fullt frisk äldre person
• Skelettsmärta eller konfusion — tänk hyperkalcemi och myelom
• Suicidtankar

Tillstånd som inte får missas

Tre sorters trötthet

Den mest värdefulla anamnesfrågan är vad patienten menar med ordet. Skilj uttröttbarhet — orkeslöshet vid ansträngning, som talar för somatisk orsak — från sömnighet, som talar för sömnstörning eller sedering, och från motivationsbrist, som talar för depression eller utmattningssyndrom. De utesluter inte varandra: sömnapné, hypotyreos och depression förekommer ofta samtidigt, vilket är den vanligaste orsaken till att en enskild behandling ser ut att misslyckas.

Differentialdiagnoser

Kolumnerna följer inte varandra: det vanligaste är sällan det farligaste, och det farligaste ger sällan trötthet som enda symtom.

Anamnes

Smygande debut under år talar för livsstil, sömnstörning eller endokrin sjukdom; debut inom veckor hos en tidigare frisk person ska alltid tas på allvar. Trötthet som är värst på morgonen och lättar under dagen talar för depression, medan trötthet som byggs upp under dagen talar för somatisk orsak eller sömnapné.

Gå igenom sömnlängd, snarkning och observerade andningsuppehåll, skiftarbete, vikt och aptit, menstruationer och blödningar, tarmvanor, ledbesvär, feber och nattsvettningar samt arbetsbelastning. Alkoholen kvantifieras i standardglas per vecka, inte i "måttligt".

Läkemedelsgenomgången är den mest lönsamma delen av anamnesen. Fråga när varje preparat sattes in och om tröttheten började därefter. Betablockerare, sederande antihistaminer, opioider, bensodiazepiner, gabapentinoider och flera antidepressiva är vanliga bidrag, liksom flera preparat med var för sig svag sedering. Fråga slutligen vad patienten själv tror och är rädd för — det avgör vilket besked som behövs i slutet av besöket.

Status

Vikt och BMI, blodtryck med ortostatiskt prov vid misstänkt binjurebarksvikt, puls, temperatur och saturation. Bedöm blekhet i konjunktiva, ikterus, hyperpigmentering och tandstatus. Palpera tyreoidea och lymfkörtelstationerna inklusive supraklavikulärt, auskultera hjärta och lungor, palpera lever och mjälte, bedöm benödem och halsvenstas. Orienterande neurologiskt status med uppmärksamhet på proximal muskelsvaghet, samt psykiskt status med suicidriskbedömning.

Utredning

flowchart TD
  A[Trötthet mer än fyra veckor] --> B{Röda flaggor?}
  B -- Ja --> C[Skyndsam riktad utredning efter flaggan]
  B -- Nej --> D[Sortera uttröttbarhet, sömnighet och motivationsbrist]
  D --> E[Läkemedelsgenomgång, sömnanamnes, alkohol och psykosocial belastning]
  E --> F[Basal provpanel i en enda omgång]
  F --> G{Avvikande prov?}
  G -- Ja --> H[Följ det organspecifika spåret]
  G -- Nej --> I{Kvarstår en riktad klinisk misstanke?}
  I -- Ja --> J[Riktat tillägg efter misstanke, inte ny bred panel]
  I -- Nej --> K[Stoppunkt: ingen ytterligare screening]
  K --> L[Sammanfattande besked, åtgärda sömn och alkohol, skatta depression]
  L --> M{Kvarstår tröttheten efter fyra till sex veckor?}
  M -- Nej --> N[Avsluta]
  M -- Ja --> O[Ny anamnes och nytt status, överväg postinfektiöst tillstånd]

Figur 2. Utredningsgången. Poängen är rutan till höger: stoppunkten är ett aktivt beslut, inte något som inträffar när man tröttnat. Bredare screening utan riktad misstanke ger fler falskt positiva svar än diagnoser, och varje sådant svar startar en ny utredning.

Lägg till efter klinisk misstanke, aldrig rutinmässigt:

• Transglutaminas-IgA med total-IgA vid diarré, järnbrist eller misstänkt malabsorption — patienten ska äta gluten fram till provtagningen.
• B12 och folat vid makrocytos, neurologiska symtom, veganskost eller behandling med metformin.
• HIV- och hepatitserologi vid riskexponering. Tröskeln bör vara låg — HIV-diagnosen ställs i Sverige ofta sent.
• NT-proBNP vid dyspné, ödem eller blåsljud; normalt värde gör hjärtsvikt osannolikt.
• Proteinelfores vid anemi, hyperkalcemi eller skelettsmärta.
• Spirometri vid rökanamnes eller ansträngningsdyspné, arbetsprov när uttröttbarheten inte förklaras av vilostatus.

Organspecifika spår

När utredningen ska stanna

Hos en patient med normal basal provpanel, normalt status, inga röda flaggor och ingen riktad misstanke är ytterligare provtagning inte bara onödig utan skadlig. Varje ny bred panel ökar sannolikheten för ett svagt avvikande värde utan betydelse, som ändå genererar oro, uppföljning och ibland invasiv diagnostik.

Formulera stoppunkten uttalat: vad som är uteslutet, varför fler prover inte hjälper, vad som görs i stället, och vad som skulle få utredningen att återupptas. Ge ett sammanfattande besked — oklarhet i sig förlänger symtomen. Boka återbesök efter fyra till sex veckor i stället för öppen återkomst; det är nya symtom och fortsatt viktnedgång över tid, inte fler prover vid samma tillfälle, som avslöjar allvarlig sjukdom. Utredningen återupptas vid nya röda flaggor, vid funktionsförlust och vid trötthet som förvärras trots åtgärdad sömn, alkohol och läkemedelsbörda.

Postinfektiös trötthet och ME/CFS

Långdragen trötthet efter en infektion är vanlig och oftast självbegränsande. Efter mononukleos, influensa och covid-19 har en betydande minoritet kvarstående besvär i månader, med gradvis förbättring hos flertalet. Det finns inget diagnostiskt prov — utredningen syftar till att utesluta annan orsak.

ME/CFS kräver enligt vedertagna diagnoskriterier duration över sex månader, betydande funktionsnedsättning jämfört med tidigare nivå, ansträngningsutlöst försämring, sömn som inte ger återhämtning, samt kognitiv påverkan eller ortostatisk intolerans. Det särskiljande kriteriet är ansträngningsutlöst försämring — en oproportionerlig försämring som ofta kommer fördröjt ett till två dygn efter fysisk, kognitiv eller emotionell belastning.

Behandlingen är symtomatisk: aktivitetsanpassning utifrån patientens egen tolerans, sömnåtgärder, smärtlindring och handläggning av ortostatisk intolerans. Evidensläget för gradvis ökad fysisk träning och för kognitiv beteendeterapi är omdebatterat, och riktlinjerna skiljer sig åt både mellan länder och mellan svenska regioner — utgå från lokalt vårdprogram och från patientens dokumenterade reaktion på ansträngning. Oavsett ståndpunkt gäller att aktivitetsökning som upprepat utlöser försämring inte ska fortsätta, och att diagnosen inte får sättas innan differentialdiagnostiken är gjord.

Handläggning

Behandla det som hittas, ett i taget så att effekten går att värdera. Sätt ut eller byt sederande läkemedel innan nya sätts in. Åtgärda sömn, alkohol och fysisk inaktivitet parallellt med utredningen — de är tillsammans vanligare än allt annat i differentialdiagnostabellen.

Vid depression ges behandling enligt riktlinjer, exempelvis sertralin eller escitalopram, med uppföljning inom två till fyra veckor; tröttheten kan öka initialt. Mirtazapin kan övervägas vid samtidig sömnstörning och viktnedgång. Vid utmattningssyndrom är arbetsanpassning och gradvis återgång mer verksamt än läkemedel.

När ingen orsak hittas: normalisera fyndet utan att bagatellisera symtomet och följ funktion snarare än symtomskattning. Fysisk aktivitet i den mängd patienten tål har bäst stöd vid oförklarad trötthet — med undantag för ansträngningsutlöst försämring.

Särskilda grupper

Äldre. Trötthet och funktionsfall är ofta första tecknet på infektion, hjärtsvikt, malignitet eller läkemedelsbiverkan, och feber kan saknas helt. Polyfarmaci är den vanligaste enskilda orsaken. Tröskeln för prover och lungröntgen ska vara låg, men utredningens bredd vägs mot funktionsnivån.

Barn och ungdomar. Sömnbrist och skärmvanor dominerar, men järnbrist hos menstruerande flickor, mononukleos, celiaki, diabetes och depression ska efterfrågas aktivt. Skolfrånvaron säger mer än symtombeskrivningen.

Gravida. Trötthet i första trimestern är fysiologisk, men kontrollera Hb, ferritin och — vid tidigare tyreoideasjukdom — TSH. Samma prover samt screening för postpartumdepression gäller vid uttalad trötthet efter partus.

Immunsupprimerade och patienter med malignitet. Panoramat vidgas till opportunistiska infektioner, läkemedelstoxicitet, hyperkalcemi och binjurebarksvikt efter steroidbehandling. Cancerrelaterad fatigue är en egen diagnos som inte ska förklaras med enbart anemin.

Vanliga fallgropar

• Att beställa proverna i omgångar. Panelen tas i en omgång; etappvis provtagning förlänger utredningen med veckor.
• Att inte fråga vad patienten menar med trött. De tre betydelserna leder åt tre olika håll.
• Att missa järnbrist utan anemi. Hb kan vara normalt medan ferritin ligger under 30 µg/L — och ferritin stiger falskt vid inflammation.
• Att glömma läkemedelslistan och därmed utreda en betablockerare i ett halvår.
• Att inte fråga om snarkning och andningsuppehåll hos den obesa patienten med hypertoni.
• Att fortsätta ta prover när panelen är normal. Fler prover ger fler falskt positiva svar, inte fler diagnoser.
• Att sätta diagnosen ME/CFS innan differentialdiagnostiken är gjord — eller att avfärda ansträngningsutlöst försämring som dekonditionering.
• Att avsluta besöket utan besked. Utan sammanfattning och plan startar en ny utredningsomgång vid nästa besök.