Biofysiskt profilindex (BPP) för foster

Klinisk bakgrund

Biofysiskt profilindex (BPP) fyller ett specifikt beslutsbehov i antepartal fosterövervakning: att skilja fostret som för närvarande är syresatt och välmående från fostret som redan har eller snart kommer att utveckla hypoxi och acidos. Beslutet är svårt därför att enskilda övervakningsmetoder, framför allt non-stress-test (NST), har en hög andel falskt positiva resultat. I den ursprungliga härledningsstudien uppgick den falskt positiva andelen för enskilda variabler till över 50 procent, medan kombinationen av fem variabler reducerade både falskt positiva och falskt negativa andelar markant [1].

Instrumentet är konstruerat utifrån en fysiologisk princip: fostrets biopfysiska funktioner försvinner i en bestämd sekvens i takt med att hypoxin djupnar. Fostertonus och fosterandningsrörelser är de variabler som tidigast påverkas, medan fostervattenvolymen är en sen markör för kronisk uteroplacentär insufficiens. BPP fångar flera steg i denna sekvens och ger därmed en bild av både aktuell syresättning och varaktighet av eventuell hypoxi [3].

Beräkning av biofysiskt profilindex

BPP är summan av fem fosterbiopfysiska variabler, var och en poängsatt med antingen 2 (normal) eller 0 (onormal):

$$\text{BPP} = P_{\text{andning}} + P_{\text{rörelser}} + P_{\text{tonus}} + P_{\text{NST}} + P_{\text{fostervatten}}$$

där varje $P \in {0, 2}$ och totalpoängen kan anta värdena 0, 2, 4, 6, 8 eller 10.

Variablerna och deras normalitetskriterier:

• Fosterandningsrörelser: minst ett episod av rytmisk fosterandning som varar minst 30 sekunder inom en 30-minuters observationsperiod.
• Grova kroppsrörelser: minst 3 distinkta kropps- eller extremitetsrörelser inom 30 minuter (episoder av kontinuerlig rörelse räknas som en enda rörelse).
• Fostertonus: minst ett episod av aktiv extension av en extremitet eller bålen med återgång till flexion, eller öppning och stängning av en hand.
• Fosterhjärtfrekvensreaktivitet (NST): minst 2 accelerationer på minst 15 slag/min över baslinjen, var och en varande minst 15 sekunder, associerade med fosterrörelse, inom ett 20-minutersfönster.
• Fostervattenvolym: en enskild djupaste vertikala ficka av fostervatten större än 2 cm.

Härledningskohorten utgjordes av 216 höggraviditeter vid en klinik i USA, publicerad 1980 [1]. Alla patienter förlöste inom en vecka efter senaste observationen. Sambandet mellan de enskilda variablerna och kombinationer av dem relaterades till Apgar-poäng vid 5 minuter, fosterpåverkan under förlossning och perinatal dödlighet. Den perinatala dödligheten sträckte sig från 0 när alla variabler var normala till 600 per 1 000 när alla var onormala. Kombinationen av alla fem variabler gav den mest exakta åtskillnaden mellan det friska och det komprometterade fostret.

Tolkning i praktiken

Totalpoängen översätts till klinisk handling enligt följande band:

En poäng på 8 eller 10 utesluter i praktiken aktuell acidos med hög säkerhet. En prospektiv studie med 493 parade observationer av BPP och navelvens-pH visade att en full poäng (10/10) alltid var förenad med pH över 7,20, medan en poäng på 0/10 alltid var förenad med pH under 7,20 [3]. En översikt från 2022 angav att BPP korrelerar med aktuellt fostert-pH till över 90 procent och att en normal poäng förutsäger pH över 7,25 med 100 procent positivt prediktivt värde [4].

En onormal fostervattenvolym utgör ett specialfall. Oligohydramnios kan spegla kronisk uteroplacentär insufficiens och motiverar ytterligare utvärdering även när övriga komponenter är normala och totalpoängen därmed är 8. Detta är anledningen till att fostervattenvolymen ibland betraktas som den enskilt viktigaste komponenten för långsiktisk riskbedömning.

Validering och prestanda

Den största valideringen utgörs av Mannings egen serie om 12 620 remitterade höggraviditeter, där 26 257 tester utfördes under en 55-månadersperiod [2]. Den korrigerade perinatala dödligheten var 1,90 per 1 000. Åtta strukturellt normala foster dog inom en vecka efter ett normalt testresultat, vilket gav en korrigerad falskt negativ andel på 0,634 per 1 000. Detta är ett lågt värde och utgör huvudargumentet för att BPP är ett säkert instrument för att identifiera fostret med låg risk.

I en retrospektiv kohortstudie från ett amerikanskt akutsjukhus undersöktes 186 inneliggande patienter som genomgick BPP utöver rutinmässig NST två gånger dagligen [5]. Studien använde en 8-poängsskala (utan separat NST-komponent, eftersom NST redan utfördes separat). Av patienterna hade 85,5 procent normal BPP. BPP påverkade det kliniska beslutet (förlängd fosterövervakning eller beslut om förlossning) i endast ett enda fall (0,54 procent), och då på grund av incidental fynd av oligohydramnios. Patienter med onormal BPP var dock signifikant mer benägna att förlösas prematurt, behöva NICU-vård och ha låg Apgar-poäng vid 5 minuter. Slutsatsen var att BPP sällan tillför beslutsinformation utöver NST hos inneliggande patienter som redan övervakas intensivt.

En prospektiv studie från Indien jämförde BPP med Doppler-index hos 90 höggraviditeter i tredje trimestern [6]. Cerebroplacental ratio och umbilikalartär-pulsatilitetsindex hade högre sensitivitet (83 respektive 80 procent) och högre positivt prediktivt värde (88 respektive 90 procent) än BPP för att förutsäga ogynnsamt fostretutfall. Studien var liten och från en selekterad population, men illustrerar att Doppler-variabler kan överstiga BPP i prediktiv förmåga, särskilt vid tillväxthämning.

Begränsningar

BPP återspeglar fostrets aktuella syresättningsstatus men förutsäger inte framtida försämring. Detta är en central begränsning: en normal poäng idag utesluter acidos nu, men säger inget om vad som händer imorgon. Hos fostre med tillväxthämning betonas därför att övervakningsfrekvensen snarare än ska styras av umbilikalartär-Doppler och fostervattenvolym, som bättre speglar placentafunktionens trajectory [4].

Instrumentet gäller inte för akuta fosterhotande tillstånd som placentarlösning eller navelsträngsincidenter. Dessa kan inträffa utan föregående abnormalitet på BPP och är inte preventibla genom antepartal testning.

Vissa maternala tillstånd kan ge övergående abnorma testresultat som förbättras när det maternala tillståndet förbättras, till exempel vid maternell hypoglykemi eller feber. Ett onormalt resultat bör därför tolkas i sitt kliniska sammanhang och inte automatiskt leda till förlossning utan beaktande av graviditetslängd och sannolik etiologi.

Prematura foster kan ha fysiologiskt reducerad reaktivitet på NST och färre fosterandningsrörelser, vilket kan ge falskt låga poäng utan att föreligga hypoxi. Instrumentets tillförlitlighet minskar därmed vid tidiga graviditetsveckor.

En "modifierad BPP" (endast NST och fostervattenindex) används ofta som ett snabbare screeningalternativ i öppenvård. Den fullständiga femkomponentsprofilen som beskrivs här är mer informationsrik men också mer tidskrävande och kostnadsintensiv. Hos inneliggande patienter som redan genomgår täta NST tillför den fullständiga BPP sällan beslutsrelevant information [5].

Källor

1. Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol. 1980;136(6):787-95. PMID: 7355965
2. Manning FA, Morrison I, Lange IR m.fl. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: experience in 12,620 referred high-risk pregnancies. I. Perinatal mortality by frequency and etiology. Am J Obstet Gynecol. 1985;151(3):343-50. PMID: 3881967
3. Manning FA, Snijders R, Harman CR m.fl. Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol. 1993;169(4):755-63. PMID: 8238129
4. Baschat AA, Galan HL, Lee W m.fl. The role of the fetal biophysical profile in the management of fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(4):475-486. PMID: 35369904
5. Racusin DA, Chauhan SP, Sibai B m.fl. Inpatient Biophysical Profiles and the Effect on Clinical Decision Making. AJP Rep. 2020;10(4):e357-e361. PMID: 33094028
6. Kale RM, Tirupathi RG, Sheela SR. Role of Ultrasonography and Color Doppler in the Assessment of High-Risk Pregnancies and Their Accuracy in Predicting Fetal Outcome. Cureus. 2023;15(5):e39017. PMID: 37323339