Feber

Feber definieras vanligen som kroppstemperatur ≥ 38,0 °C och är oftast tecken på en självbegränsande virusinfektion. Uppgiften är att hitta den lilla andel som i stället har en infektion som dödar inom timmar. Två fällor dominerar: att feberns höjd används som mått på allvarlighetsgrad, och att frånvaro av feber tolkas som frånvaro av infektion. Hos äldre, njursviktande, cirrotiker och immunsupprimerade kan svår sepsis förlöpa normo- eller hypoterm, och hypotermi vid infektion har sämre prognos än hög feber.

Röda flaggor

• Hypotoni, takykardi, andningsfrekvens ≥ 22/min eller nytillkommen konfusion — misstänk sepsis
• Petekier eller purpura som inte bleknar vid tryck — meningokocksjukdom tills motsatsen bevisats
• Nackstelhet, ljuskänslighet, svår huvudvärk, medvetandepåverkan
• Neutropeni eller pågående cytostatikabehandling — eget akutspår
• Feber inom tre månader efter resa i malariaområde
• Nyligen genomgången kirurgi, kvarliggande kateter, ledprotes, klaffprotes eller central infart
• Hypotermi eller normal temperatur hos en patient som ser påtagligt sjuk ut
• Smärta oproportionerlig mot hudfyndet — misstänk nekrotiserande mjukdelsinfektion
• Feber utan fokus som kvarstår mer än en vecka

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Sepsis och tiden till antibiotika

Sepsis definieras som livshotande organdysfunktion orsakad av dysreglerat infektionssvar, formellt som en ökning av SOFA-poängen med minst två. Det går sällan att beräkna akut, så handläggningen bygger i praktiken på larmkriterier: misstänkt infektion tillsammans med minst två av påverkad andningsfrekvens, låg saturation, takykardi, lågt systoliskt blodtryck och medvetandepåverkan. De exakta gränsvärdena i sepsislarmet skiljer sig mellan regionerna — använd det lokala kortet.

Tiden till antibiotika är det som starkast skiljer överlevnad från död vid septisk chock. Vid chock eller hög sannolikhet för sepsis ska bredspektrumantibiotika ges inom en timme, efter blododling men aldrig fördröjt av att odlingar eller bilddiagnostik är kompletta. Vid möjlig sepsis utan chock finns utrymme för en snabb strukturerad bedömning — men även den har en tidsgräns, och antibiotika ska ges inom tre timmar om misstanken kvarstår.

flowchart TD
  A[Feber och misstänkt infektion] --> B{Sepsislarmkriterier uppfyllda?}
  B -- Nej --> C[Fokussökning och NEWS2 med planerad omvärdering]
  B -- Ja --> D[Larma enligt lokal rutin, syrgas, två grova infarter]
  D --> E[Blododling två flaskpar och odling från misstänkt fokus]
  E --> F[Blodgas med laktat, blodstatus, CRP, kreatinin, elektrolyter, leverstatus]
  F --> G[Bredspektrumantibiotika inom en timme]
  G --> H[Kristalloid vätska och mätning av timdiures]
  H --> I{Kvarstående hypotoni eller laktat över 2 efter vätska?}
  I -- Ja --> J[Septisk chock: noradrenalin och kontakt med intensivvård]
  I -- Nej --> K[Fortsatt övervakning och omvärdering efter en timme]
  J --> L[Källkontroll: dränage, kirurgi eller borttagen infart]
  K --> L

Vid septisk chock med okänt fokus är cefotaxim 2 g × 3 ett vanligt svenskt förstahandsval, ofta med aminoglykosid i engångsdos. Vid buk- eller nosokomialt fokus och vid neutropeni väljs piperacillin/tazobaktam 4 g/0,5 g × 4. Meropenem är reservpreparat för verifierad eller starkt misstänkt ESBL, svikt på bredspektrumpenicillin eller känd multiresistent flora. Vid bakteriell meningit ges cefotaxim 3 g × 4, med tillägg av ampicillin vid listeriarisk och betametason före eller med första antibiotikadosen.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "NEWS2-poäng och längsta tillåtna intervall mellan kontroller",
  "data": {
    "values": [
      {"niva": "0 poäng", "timmar": 12, "respons": "Rutinövervakning"},
      {"niva": "1–4 poäng", "timmar": 6, "respons": "Sjuksköterskebedömning"},
      {"niva": "3 i enskild parameter", "timmar": 1, "respons": "Läkarbedömning"},
      {"niva": "5–6 poäng", "timmar": 1, "respons": "Brådskande läkarbedömning"},
      {"niva": "7 poäng eller mer", "timmar": 0, "respons": "Akutteam med intensivvårdskompetens"}
    ]
  },
  "width": 420,
  "height": 200,
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "y": {"field": "niva", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["0 poäng", "1–4 poäng", "3 i enskild parameter", "5–6 poäng", "7 poäng eller mer"]},
    "x": {"field": "timmar", "type": "quantitative",
      "title": "Längsta intervall mellan kontroller (timmar), 0 = kontinuerlig övervakning"},
    "color": {"field": "respons", "type": "nominal", "title": "Responsnivå",
      "sort": ["Rutinövervakning", "Sjuksköterskebedömning", "Läkarbedömning", "Brådskande läkarbedömning", "Akutteam med intensivvårdskompetens"]}
  }
}

Figur 2. NEWS2-poängen översatt till minsta kontrollfrekvens och responsnivå. Notera att tre poäng i en enskild parameter — exempelvis andningsfrekvens 25/min hos en i övrigt opåverkad patient — utlöser samma kontrollfrekvens som totalpoäng 5–6. Nivåerna följer den nationella NEWS2-mallen; regioner och kliniker har egna avvikelser, särskilt kring vem som larmas vid sju poäng.

Neutropen feber

Neutropen feber är ett eget akutspår som aldrig får hanteras som "feber utan fokus". Definitionen är temperatur ≥ 38,5 °C vid ett tillfälle eller ≥ 38,0 °C under minst en timme hos patient med neutrofila granulocyter under 0,5 × 10⁹/l, eller där neutrofilerna förväntas falla under den nivån inom närmaste dygn. Inflammationssvaret är utslaget: CRP kan vara lågt, lunginfiltratet saknas på röntgen och abscessen sakna rodnad. Feber kan vara enda fyndet, och en tredjedel har ingen identifierbar infektionskälla.

flowchart TD
  A[Feber hos patient med cytostatikabehandling] --> B[Ta neutrofila akut, vänta inte på svaret]
  B --> C[Blododling perifert och från varje lumen i central infart]
  C --> D[Bredspektrumantibiotika inom en timme från ankomst]
  D --> E{Hudfokus, kateterinfektion eller cirkulatorisk påverkan?}
  E -- Ja --> F[Lägg till grampositiv täckning]
  E -- Nej --> G[Monoterapi räcker]
  F --> H[Kontakta behandlande hematolog eller onkolog samma dygn]
  G --> H
  H --> I{Kvarstående feber efter fyra till sju dygn?}
  I -- Ja --> J[Förnyad bilddiagnostik och ställningstagande till svampbehandling]
  I -- Nej --> K[Daglig omvärdering till neutrofilåterhämtning]

Förstahandsval är piperacillin/tazobaktam 4 g/0,5 g × 4 som monoterapi. Vankomycin läggs till endast vid misstänkt kateter- eller mjukdelsfokus, känd MRSA-kolonisation eller cirkulatorisk påverkan — inte rutinmässigt. Behandlingsprotokollet hos behandlande enhet avgör både förväntad neutropeniduration och preparatval.

Feber efter tropikresa

Vid feber upp till tre månader efter resa i malariaområde är malaria den diagnos som inte får missas — obehandlad falciparummalaria kan gå från lindrig sjukdom till död på ett dygn. Malariadiagnostik är en akutanalys och ska besvaras samma dag, med snabbtest kompletterat av tjock droppe och tunt utstryk för artbestämning och parasitemigrad. Genomförd profylax utesluter inte diagnosen, och ett negativt prov utesluter den inte heller vid stark klinisk misstanke — provet ska då upprepas med ungefär ett halvt till ett dygns mellanrum.

Övrigt att tänka på: dengue och chikungunya (feber inom två veckor, trombocytopeni), tyfoidfeber (utdragen feber, relativ bradykardi, buksymtom), rickettsios (eschar vid fästingbett), hepatit A, amöbaabscess och leptospiros. Vid rätt epidemiologi även viral hemorragisk feber, som kräver isolering och kontakt med infektionsjour innan patienten flyttas.

Feber av oklar orsak

Den klassiska definitionen är temperatur över 38,3 °C vid upprepade tillfällen, duration mer än tre veckor, och ingen diagnos efter en veckas systematisk utredning. Orsakerna fördelar sig i fyra grupper: infektion (i Sverige främst abscesser, endokardit och tuberkulos), malignitet (lymfom, njurcancer), inflammatorisk systemsjukdom (jättecellsarterit och polymyalgia reumatika hos äldre, Stills sjukdom hos yngre) samt en restgrupp med läkemedelsfeber och faktitiell feber. En betydande andel förblir odiagnostiserade och läker ut spontant.

Utredningen är stegvis, och varje steg ska föregås av ny anamnes och nytt fullständigt status — de flesta diagnoser i gruppen ställs på ett fynd som funnits hela tiden men inte letats efter:

1. Verifiera febern med dokumenterade mätningar och sätt ut alla läkemedel som kan sättas ut, inklusive naturläkemedel.
2. Bred provtagning, tre blododlingar utan pågående antibiotika, urinodling, tuberkulosdiagnostik, HIV-test.
3. DT thorax och buk med kontrast, samt ekokardiografi vid blåsljud, klaffprotes eller positiva odlingar.
4. Riktad biopsi av det som avviker — temporalisbiopsi vid hög SR hos äldre, benmärg vid cytopeni, lymfkörtel vid förstoring.
5. FDG-PET/DT när stegen ovan är negativa och febern kvarstår.

Ge inte empirisk antibiotika eller kortison innan utredningen är gjord. Det maskerar odlingar och biopsier utan att bota.

Differentialdiagnoser och fokussökning

Icke-infektiösa orsaker glöms regelmässigt: läkemedelsfeber (debut dagar till veckor efter insättning, ofta med eosinofili och relativt opåverkad patient), venös tromboembolism, malignitet, inflammatorisk systemsjukdom, tyreotoxikos, transfusionsreaktion, binjurebarksvikt och hypertermisyndromen.

Anamnes

Duration och febermönster, frossa (skakfrossa talar för bakteriemi), viktnedgång och nattsvettningar, samt lokaliserande symtom system för system. Kartlägg exponering: resa senaste tre månaderna med destination och profylax, djur- och fästingkontakt, vård utomlands, sexualanamnes, injektionsmissbruk och sjuka i omgivningen. Läkemedelsanamnesen ska omfatta nyinsatta preparat, immunmodulerande behandling och antibiotikaanvändning de senaste tre månaderna — den styr resistensläget. Fråga alltid om vaccinationer, splenektomi och känd immunbrist.

Status

Fullständigt status med särskild uppmärksamhet på hud, munhåla, lymfkörtlar, hjärta, lungor, buk, leder, rygg och samtliga infarter. Undersök under förband, stödstrumpor och gips, och vänd patienten — trycksår, infekterade operationssår och perianala abscesser hittas bara om man tittar. Hos den konfusoriska äldre ersätter inte en urinsticka en kroppsundersökning.

Utredning

• Blododling, två flaskpar från två stickställen, före antibiotika — samt odling från misstänkt fokus, och från varje lumen vid central infart.
• Blodstatus med differentialräkning, CRP, kreatinin, natrium, kalium, leverstatus, albumin, laktat och blodgas. Neutropeni, trombocytopeni och stegrat laktat ändrar handläggningen omedelbart.
• U-sticka och urinodling. Positiv nitrit hos asymtomatisk äldre är inte ett infektionsfokus — asymtomatisk bakteriuri är vanlig och ska inte behandlas.
• Lungröntgen vid luftvägssymtom, oklart fokus eller påverkad patient.
• Nasofarynxprov vid epidemiologisk misstanke om influensa, covid-19 eller RS.
• Malariasnabbtest och tjock droppe akut vid feber efter tropikresa.
• Lumbalpunktion vid CNS-symtom, efter datortomografi vid fokalneurologi, medvetandepåverkan, kramper eller immunsuppression.
• Ekokardiografi vid bakteriemi med Staphylococcus aureus, enterokocker eller alfastreptokocker, samt vid klaffprotes eller nytt blåsljud.
• DT buk vid oklart fokus hos septisk patient — abscess och kolecystit är de vanligaste dolda fokusen.

Handläggning

Febern i sig behöver sällan behandlas. Paracetamol 1 g ges för symtomlindring vid obehag, inte för att pressa ned temperaturen till ett visst värde, och dosen sänks till högst 2 g per dygn vid undernäring, leversjukdom eller hög alkoholkonsumtion. Aktiv nedkylning har ingen plats vid vanlig infektionsfeber men är central vid hypertermisyndrom och värmeslag, där kroppens termostat är överkörd i stället för omställd. Vid hypoxi ges syrgas enligt måltal, inte rutinmässigt.

Vid stabil patient med feber utan fokus är avvaktande hållning med tydlig återkomstplan ofta rätt — men aldrig hos neutropen patient, aldrig vid petekier och aldrig vid ny konfusion hos äldre. När antibiotika sätts in dokumenteras indikation, preparat, planerad duration och tidpunkt för omvärdering samtidigt, och behandlingen smalnas av mot odlingssvar efter 48–72 timmar.

Särskilda grupper

Äldre. Feber kan saknas helt. Nytillkommen konfusion, fall, inkontinens och nedsatt allmäntillstånd är ofta enda tecknen på infektion. Tröskeln för odling och bilddiagnostik ska vara lägre, inte högre.

Immunsupprimerade. Utöver neutropeni gäller detta biologiska läkemedel, högdos kortison, transplanterade och obehandlad hivinfektion. Panoramat vidgas till opportunister — Pneumocystis jirovecii, cytomegalovirus, tuberkulosreaktivering, invasiv aspergillos — och inflammationsmarkörerna är otillförlitliga. Splenektomerade och funktionellt aspleniska riskerar fulminant pneumokocksepsis inom timmar och ska ha antibiotika omgående.

Gravida. Feber ökar risken för prematur förlossning. Listerios efter livsmedelsexponering och pyelonefrit är de viktiga diagnoserna.

Barn. Feber utan fokus hos barn under tre månader utreds enligt eget protokoll med full sepsisutredning. Petekier plus feber är meningokockmisstanke tills annat visats. Allmäntillståndet mellan febertopparna säger mer än temperaturen.

När patienten kan gå hem

Öppenvårdshandläggning förutsätter samtliga: stabila vitalparametrar efter observation, ingen immunsuppression, ett rimligt godartat fokus eller trovärdig virusdiagnos, förmåga att dricka och ta läkemedel, samt en namngiven uppföljningsplan. Ge återkomstkriterierna konkret: nytillkommen andfåddhet, oförmåga att dricka, hudutslag som inte bleknar vid tryck, förvirring, eller feber som kvarstår mer än tre till fyra dygn.

Vanliga fallgropar

• Att lita på temperaturen. Frånvaro av feber utesluter inte sepsis, och 40 °C hos en opåverkad ung person är inte i sig alarmerande.
• Att vänta på provsvar innan antibiotika vid septisk chock. Odla, ge, utred vidare — i den ordningen.
• Att tolka positiv urinsticka som fokus hos äldre med konfusion utan urinvägssymtom, och därmed missa pneumoni, erysipelas eller endokardit.
• Att glömma neutrofilerna hos en patient som just fått cytostatika.
• Att inte fråga om resa. Malaria missas på anamnesen, inte på laboratoriet.
• Att undersöka påklädd patient. Trycksår, infekterade proteser och perianala abscesser kräver att förband och kläder tas av.
• Att ge kortison eller antibiotika på prov vid utdragen oklar feber och därmed sabotera den utredning som skulle ha gett diagnosen.
• Att inte smalna av. Bredspektrumbehandling utan omvärdering efter 48–72 timmar är ett behandlingsfel, inte en försiktighetsåtgärd.