Hypoglykemi: lathund för akut handläggning

Akut översikt

Mät P-glukos omedelbart hos alla med sänkt medvetandegrad, kramper, förvirring, beteendeförändring, svimning eller akut neurologiskt bortfall. Hypoglykemi kan ge hemipares, afasi och radiologiska förändringar som liknar ischemisk stroke. Glukosmätning ingår därför alltid i den initiala strokebedömningen [1].

Behandla omedelbart vid symtom och lågt glukos. Vänta inte på venöst provsvar.

1. Bedöm och stabilisera luftväg, andning och cirkulation.
2. Mät kapillärt eller venöst glukos.
3. Ge snabbverkande kolhydrat peroralt om patienten kan svälja säkert.
4. Ge intravenös glukos om patienten är medvetandesänkt, har kramper eller inte kan svälja.
5. Om intravenös infart saknas, ge glukagon och etablera samtidigt infart.
6. Mät glukos igen efter 10 till 15 minuter och upprepa behandling tills patienten återhämtat sig.
7. Följ upp med måltid eller fortsatt glukostillförsel anpassad till orsaken.
8. Identifiera läkemedel, njursvikt, alkohol, utebliven måltid, fysisk aktivitet och annan utlösande faktor.

Gränsvärden

Gränserna nedan används framför allt vid diabetes. Symtomens svårighetsgrad och patientens behov av hjälp är viktigare än ett enskilt mätvärde [2].

Nivå 3 kan förekomma även om glukos redan har börjat stiga när det mäts, exempelvis efter att närstående har gett kolhydrater eller glukagon.

Hos en person utan diabetes definieras ett hypoglykemiskt tillstånd i första hand genom Whipples triad:

1. Symtom eller tecken förenliga med hypoglykemi.
2. Dokumenterat lågt plasmaglukos under symtomen.
3. Symtomen går tillbaka när glukos normaliseras [3].

En frisk person utan diabetes behöver därför normalt inte utredas enbart för ett isolerat, asymtomatiskt lågt sensorvärde.

Symtom

Autonoma symtom

Tidiga varningssymtom beror på sympatikuspåslag:

• svettning
• darrighet
• hjärtklappning
• hunger
• oro
• blekhet
• parestesier

Neuroglykopena symtom

Otillräcklig glukostillförsel till hjärnan kan ge:

• koncentrationssvårigheter
• irritabilitet eller avvikande beteende
• sluddrigt tal
• synstörning
• förvirring
• fokalneurologi
• somnolens eller medvetslöshet
• kramper
• koma

Symtomtröskeln varierar. Vid långvarig hyperglykemi kan patienten känna hypoglykemiliknande symtom vid normalt glukos. Vid täta hypoglykemier kan varningssymtomen i stället utebli tills glukos blivit mycket lågt [4].

Provtagning och mätfel

Kapillärt glukos är tillräckligt för att inleda akut behandling, men avvikande eller oväntade värden bör bekräftas med laboratorieanalyserat plasmaglukos när situationen tillåter.

Glukosmätare är mindre tillförlitliga i det hypoglykemiska området. Dålig perifer cirkulation, kalla fingrar, provtagningsfel och kontamination kan ge felaktiga värden. Om mätvärdet inte stämmer med kliniken, ta om provet och skicka venöst plasmaglukos, men fördröj inte behandling av en neurologiskt påverkad patient.

Kontinuerlig glukosmätning avspeglar interstitiellt glukos och ligger tidsmässigt efter blodglukos vid snabba förändringar. Tryck mot sensorn, exempelvis under sömn, kan ge falskt låga värden. Vid symtom eller oväntat sensorvärde bör glukos därför kontrolleras med kapillär eller venös mätning [5].

Behandling

Vaken patient som kan svälja säkert

Ge 15 till 20 g snabbverkande kolhydrat peroralt. Lämpliga alternativ är:

• glukostabletter eller druvsocker med angiven kolhydratmängd
• glukoslösning
• juice eller sockersötad dryck

Mät glukos igen efter cirka 15 minuter. Ge ytterligare 15 till 20 g om glukos fortfarande är under 3,9 mmol/l eller om tydliga symtom kvarstår. Oral glukos är förstahandsbehandling hos en vaken och samarbetsförmögen patient [6].

Choklad, bakverk och andra fettrika livsmedel är olämpliga som första behandling eftersom fett fördröjer kolhydratupptaget. De kan däremot ingå senare i en måltid.

Ge inte mat eller dryck till en patient som är somnolent, har kramper, kräks eller inte kan skydda luftvägen.

Medvetandesänkt patient eller patient som inte kan svälja

1. Säkra luftväg och ge syrgas vid behov.
2. Placera patienten i sidoläge om det är lämpligt.
3. Etablera intravenös eller intraosseös infart.
4. Ge intravenös glukos enligt lokalt akutläkemedelsprotokoll.
5. Kontrollera glukos och neurologiskt status efter 10 till 15 minuter.
6. Upprepa glukos vid behov.
7. Starta glukosinfusion om orsaken har lång duration eller glukos åter sjunker.

Olika verksamheter använder olika glukoskoncentrationer. Följ därför lokalt PM för volym, koncentration och infusionshastighet. Målet är att häva neuroglykopenin och därefter hålla glukos stabilt, inte att framkalla uttalad hyperglykemi.

Följ kalium vid större eller långvarig glukostillförsel. Kombinationen av insulinöverskott och glukosbehandling kan sänka P-kalium [7].

Ingen intravenös infart

Ge glukagon intramuskulärt, subkutant eller intranasalt enligt produktresumé och lokalt PM. Etablera samtidigt intravenös infart om patienten är svårt påverkad.

Glukagon är en tillfällig räddningsbehandling. Effekten förutsätter tillgängligt leverglykogen och kan vara otillräcklig vid:

• långvarig fasta eller uttalad malnutrition
• alkoholrelaterad hypoglykemi
• svår leversjukdom
• återkommande hypoglykemi med uttömda glykogendepåer

Illamående och kräkning är vanliga efter glukagon. Skydda därför luftvägen och ge kolhydrater så snart patienten är vaken och kan svälja.

Färdigberedda och intranasala glukagonpreparat är enklare för närstående att administrera än traditionella beredningar som först måste lösas upp. I studier har intranasalt och injicerat glukagon vanligen höjt glukos inom 15 till 30 minuter, men intravenös glukos är snabbare och mer förutsägbar när infart finns [8].

Efter uppvaknande

När patienten kan svälja säkert, ge en måltid eller ett mellanmål som ger mer långvarig kolhydrattillförsel. Kombinera gärna kolhydrat med protein och annan vanlig mat.

En sådan måltid är särskilt viktig om nästa ordinarie måltid ligger långt fram, om patienten har tagit basinsulin eller om fysisk aktivitet har bidragit. Den ersätter däremot inte glukosinfusion, antidot eller observation vid sulfonylurea, insulinöverdos eller annan kvarstående läkemedelseffekt.

Kontrollera glukos upprepade gånger. Ett enstaka normalt värde direkt efter behandling visar bara att den givna glukosen har haft effekt, inte att risken för recidiv är över.

Tiamin vid alkoholbruk och malnutrition

Vid risk för tiaminbrist, exempelvis långvarigt skadligt alkoholbruk, svår malnutrition, långvariga kräkningar eller misstänkt Wernickeencefalopati, ge parenteralt tiamin snarast möjligt enligt lokalt PM.

Akut glukosbehandling får dock aldrig fördröjas i väntan på tiamin. Evidensen stödjer inte att en enstaka glukosdos måste föregås av tiamin. Risken gäller främst fortsatt eller upprepad glukostillförsel till en patient med obehandlad tiaminbrist. Tiamin kan därför ges före, samtidigt med eller omedelbart efter glukos, beroende på vad som praktiskt är snabbast [9].

Särskilda orsaker

Snabbverkande insulin

Hypoglykemi efter en måltidsdos beror ofta på:

• för hög dos
• fel insulinpreparat
• utebliven eller försenad måltid
• felaktig kolhydraträkning
• kräkning eller malabsorption
• fysisk aktivitet
• alkohol
• minskat insulinbehov, exempelvis vid viktnedgång eller njursvikt

Ta reda på vilket preparat som gavs, dosen, tidpunkten och om patienten kan ha förväxlat måltidsinsulin och basinsulin. Kontrollera även insulinpumpens doshistorik om sådan används.

Långverkande insulin och insulinöverdos

Långverkande insulin kan ge recidiv under många timmar. Vid stor subkutan överdos kan absorptionen bli oförutsägbar och hypoglykemin kvarstå betydligt längre än preparatets normala verkningstid. Patienten behöver täta kontroller, nutrition och ofta kontinuerlig glukosinfusion.

Avsiktlig överdos, oklar dos, fel preparat, uttalad njursvikt eller behov av upprepad intravenös glukos talar för inläggning och övervakning [7].

Sulfonylurea och glinider

Sulfonylurea, framför allt glibenklamid och glimepirid, kan ge långvarig och recidiverande hypoglykemi. Risken ökar vid hög ålder, nedsatt födointag, njursvikt, leversjukdom och läkemedelsinteraktioner. Även terapeutiska doser kan orsaka allvarlig hypoglykemi hos en sårbar patient [10].

Glukos stimulerar insulinfrisättning från sulfonylureapåverkade betaceller. Patienten kan därför förbättras efter en glukosbolus men åter bli hypoglykemisk när glukoseffekten avtar.

Handläggning:

1. Korrigera den akuta hypoglykemin med oral eller intravenös glukos.
2. Lägg in patienten för upprepade kontroller.
3. Ge måltid om patienten är vaken.
4. Kontakta Giftinformationscentralen vid överdos, oklar exponering eller recidiverande hypoglykemi.
5. Överväg oktreotid enligt toxikologisk rekommendation och lokalt PM.
6. Fortsätt observation efter att glukosinfusion och eventuell oktreotid har avslutats.

Oktreotid hämmar insulinfrisättningen och minskar risken för ny hypoglykemi efter sulfonylurea. Underlaget bygger på mindre studier och kliniska serier, men behandlingen är etablerad vid recidiverande eller svår sulfonylureahypoglykemi [7,11].

Glukagon är mindre lämpligt som upprepad behandling vid sulfonylureautlöst hypoglykemi eftersom det kan följas av ytterligare insulinfrisättning och recidiv [11].

Njursvikt

Njursvikt ökar risken genom:

• minskad elimination av insulin
• förlängd effekt av vissa sulfonylureapreparat och aktiva metaboliter
• minskad renal glukosproduktion
• malnutrition och minskat födointag
• svårare samtidig sjukdom

Även en tidigare välfungerande insulinordination kan därför bli för hög vid akut njurfunktionsförsämring. Insulin och riskläkemedel måste omvärderas före utskrivning [2,12].

Alkohol

Alkohol hämmar leverns glukoneogenes. Isolerad hypoglykemi är ovanlig hos en välnärd person med normala glykogendepåer, men risken ökar tydligt vid fasta, malnutrition, leversjukdom och samtidig insulinbehandling. Alkoholpåverkan kan dessutom maskera varningssymtom och försämra patientens förmåga att behandla sig själv [5].

Kritisk sjukdom

Hos en patient utan känd diabetes kan hypoglykemi vara ett tecken på allvarlig sjukdom, exempelvis:

• sepsis
• svår leverfunktionsnedsättning
• njursvikt
• cirkulationssvikt
• svår malnutrition
• binjurebarksvikt
• omfattande tumörsjukdom

Behandla både hypoglykemin och grundsjukdomen. Återkommande glukosfall trots behandling är en markör för fortsatt patologisk process och motiverar övervakning [5].

Observation och disposition

Det finns ingen observationstid som är säker för alla. Dispositionen avgörs av orsak, läkemedlets verkningstid, njur och leverfunktion, behandlingsbehov, samsjuklighet och patientens möjlighet till fortsatt övervakning.

Efter insulinöverdos eller sulfonylureahypoglykemi bör observationen fortsätta efter avslutad glukosinfusion och eventuell oktreotid. En toxikologisk översikt anger minst cirka 12 timmar efter avslutad behandling som generell utgångspunkt, men längre tid krävs vid långverkande preparat, depåberedning, njursvikt, stor dos eller tidigare recidiv [7].

Förutsättningar för hemgång

Samtliga punkter bör vara uppfyllda:

• patienten är helt återställd
• glukos är stabilt vid upprepade kontroller utan intravenös tillförsel
• patienten har ätit och kan fortsätta äta
• orsaken är klarlagd och inte förknippad med långvarig läkemedelseffekt
• insulin eller annan glukossänkande behandling är omprövad
• patienten eller närstående kan kontrollera glukos
• fortsatt tillsyn finns vid behov
• tydliga råd har lämnats om recidiv och när akut hjälp ska sökas
• uppföljning är ordnad

Avsiktlig överdos kräver dessutom psykiatrisk riskbedömning när patienten är medicinskt stabil.

Hypoglykemi hos den som inte har diabetes

Hypoglykemi hos vuxna utan diabetes är ovanlig och ska inte avfärdas om Whipples triad är uppfylld [3,5].

Ta ett kritiskt prov under hypoglykemin

Om det kan göras utan att behandlingen fördröjs, ta prover medan patienten fortfarande är hypoglykemisk:

• laboratorieanalyserat P-glukos
• insulin
• C-peptid
• proinsulin
• betahydroxibutyrat
• screening för sulfonylurea och andra insulinsekretagoger
• insulinantikroppar vid relevant misstanke

Komplettera efter klinisk frågeställning med kortisol, leverstatus, njurfunktionsprover, elektrolyter, infektionsprover och andra riktade analyser.

Det kritiska provet ska helst tas före intravenös glukos. Provtagningsförsök får dock aldrig fördröja behandling av kramper, medvetslöshet eller annan allvarlig neuroglykopeni.

Tolkning i princip

Insulinnivån behöver inte ligga över laboratoriets referensintervall. Vid lågt glukos är en insulinsekretion som inte är adekvat nedreglerad patologisk.

Differentialdiagnoser

• alkohol i kombination med fasta eller malnutrition
• sepsis och annan kritisk sjukdom
• svår lever eller njursvikt
• binjurebarksvikt
• hypofyssvikt
• insulinom
• annan endogen hyperinsulinism
• exogent insulin
• sulfonylurea eller glinid
• läkemedelsbiverkan
• hypoglykemi efter obesitaskirurgi
• insulinantikroppssyndrom
• tumörrelaterad hypoglykemi, bland annat medierad av insulinliknande tillväxtfaktor 2

En systematisk översikt har kopplat ett stort antal andra läkemedel till hypoglykemi, men evidensen är ofta svag. Bland oftare rapporterade preparat finns kinoloner, pentamidin, kinin och betablockerare [13].

Misstänkt insulinom

Insulinom ger oftast fastehypoglykemi, men postprandiala episoder förekommer. När spontan provtagning inte har fångat en episod kan en övervakad fasta behövas inom specialiserad vård. Bilddiagnostik av pankreas ska göras först efter biokemiskt påvisad endogen hyperinsulinism. Att börja med DT eller MR utan biokemisk diagnos riskerar att hitta betydelselösa incidentaloma [3,14].

Efter obesitaskirurgi

Postbariatrisk hypoglykemi uppträder vanligen en till tre timmar efter måltid, ofta efter snabbabsorberade kolhydrater. Fastehypoglykemi är inte typisk och bör leda till utredning av andra orsaker, inklusive insulinom. Kontinuerlig glukosmätning kan visa mönstret men räcker inte ensam för diagnos [5].

Förebygg nästa episod

En svår hypoglykemi är inte färdigbehandlad när glukos har normaliserats. Episoden ska användas för att minska risken för återfall.

Gå igenom utlösande faktorer

Fråga särskilt om:

• fel dos eller fel insulinpreparat
• ändrade måltider eller minskat födointag
• kräkning eller diarré
• fysisk aktivitet samma dag eller föregående kväll
• alkohol
• viktnedgång
• försämrad njurfunktion
• nya läkemedel
• nattliga episoder
• praktiska problem med syn, minne, injektionsteknik eller insulinpump
• rädsla för hypoglykemi och avsiktlig överkorrigering med mat

Ompröva behandlingen

• Minska eller omfördela insulin vid dokumenterat minskat behov.
• Sätt ut eller byt sulfonylurea om möjligt efter svår hypoglykemi.
• Förenkla komplicerade regimer hos sköra äldre.
• Individualisera glukosmål och HbA1c-mål.
• Säkerställ att måltidsinsulin och basinsulin inte förväxlas.
• Kontrollera pumpinställningar och doshistorik.

Äldre personer med njursvikt, kognitiv svikt, oregelbundet födointag eller polyfarmaci har särskilt hög risk. Behandlingsmålet bör då prioritera säkerhet framför strikt glukoskontroll [12].

Hypoglykemisk omedvetenhet

Fråga om patienten brukar få autonoma varningssymtom innan kognitiv påverkan uppstår. Hypoglykemisk omedvetenhet ökar risken för svår hypoglykemi omkring sex gånger [15].

Åtgärder:

• tillfälligt högre glukosmål
• aktivt undvikande av nya hypoglykemier
• strukturerad diabetesutbildning
• kontinuerlig glukosmätning med larm
• genomgång av insulinbehandling
• kontakt med diabetesteam

Två till tre veckor med konsekvent undvikande av hypoglykemi kan förbättra symtomtröskeln hos vissa patienter. Strukturerad utbildning, tät uppföljning och diabetesteknik ger bäst resultat i kombination [2,4,15].

Kontinuerlig glukosmätning och insulinpump

Kontinuerlig glukosmätning minskar svår hypoglykemi vid typ 1-diabetes och kan minska tiden under 3,0 mmol/l. Sensorintegrerade pumpar och automatiserad insulintillförsel kan bromsa eller stoppa insulin när glukos är lågt eller förväntas sjunka [2,16].

Patientens egen sensor kan användas som kompletterande information under sjukhusvistelse, men akuta behandlingsbeslut bör bekräftas med vårdens glukosmätning när sensorvärdet är oväntat eller inte stämmer med symtomen.

Glukagon i hemmet

Personer med typ 1-diabetes och andra patienter med tydlig risk för svår hypoglykemi bör ha tillgång till glukagon. Närstående ska få praktisk utbildning och veta att:

• glukagon ges när patienten inte kan behandla sig själv säkert
• akut hjälp ska tillkallas vid medvetslöshet eller utebliven effekt
• patienten ska läggas i sidoläge på grund av kräkning
• kolhydrater ska ges när patienten har vaknat och kan svälja
• utgångsdatum och förvaring ska kontrolleras

Riktlinjer föredrar färdigberedda preparat som inte behöver blandas före användning, eftersom de är enklare och mindre felbenägna i en akut situation [2].

Bilkörning

Informera om att svår eller upprepad hypoglykemi och hypoglykemisk omedvetenhet kan påverka medicinsk lämplighet för körkort. Patienten bör inte köra innan glukos och kognitiv funktion är återställda. Aktuella svenska körkortsregler och eventuell anmälningsskyldighet måste kontrolleras separat, eftersom internationella riktlinjer inte ersätter svensk författning.

Röda flaggor

• Sulfonylurea, glinid, långverkande insulin eller okänd insulindos.
• Avsiktlig överdos.
• Upprepade glukosfall efter initial förbättring.
• Behov av intravenös glukosinfusion.
• Njursvikt, leversvikt, sepsis eller malnutrition.
• Hypoglykemi hos en person utan diabetes.
• Kramper, trauma eller långvarig medvetslöshet.
• Kvarstående fokalneurologi eller medvetandesänkning efter normaliserat glukos.
• Misstänkt binjurebarksvikt med hypotension, hyponatremi eller hyperkalemi.
• Bristande tillsyn eller oförmåga att hantera läkemedel och glukosmätning hemma.

Vanliga fallgropar

• Att inte mäta glukos hos en medvetandesänkt, förvirrad eller neurologiskt påverkad patient.
• Att låta glukosbehandling fördröjas av provtagning eller tiaminadministration.
• Att ge mat eller dryck till en patient som inte kan skydda luftvägen.
• Att bedöma patienten som färdigbehandlad efter ett enda normalt glukosvärde.
• Att skicka hem en patient med sulfonylureautlöst hypoglykemi efter tillfällig förbättring.
• Att missa att långverkande insulin och stora insulindepåer kan ge sena recidiv.
• Att ge upprepade glukosbolusdoser vid sulfonylurea utan att överväga oktreotid.
• Att lita okritiskt på ett lågt sensorvärde utan symtom eller bekräftande mätning.
• Att avfärda kvarstående fokalneurologi som enbart posthypoglykemisk. Hypoglykemi och stroke kan förekomma samtidigt.
• Att rutinmässigt beställa DT hjärna enbart för att patienten varit hypoglykemisk. Bilddiagnostik styrs av kvarstående neurologiska fynd, trauma, kramper, misstänkt stroke eller annan klinisk frågeställning.
• Att missa preventionen. Ordination, njurfunktion, måltidsmönster, hypoglykemisk omedvetenhet och möjlighet till egenvård måste gås igenom före hemgång.

Källor

1. Yong AW m.fl. Acute symptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemic stroke on imaging: a systemic review. BMC Neurology 2012. PMID: 23171315
2. McCall AL m.fl. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477488
3. Cryer PE m.fl. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009. PMID: 19088155
4. Hölzen L m.fl. Hypoglycemia Unawareness: A Review on Pathophysiology and Clinical Implications. Biomedicines 2024. PMID: 38397994
5. Looi E, Lawler HM. Non-Diabetic Hypoglycemia: Evaluation and Management in Adults. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40648766
6. Demirbilek H m.fl. Managing Severe Hypoglycaemia in Patients with Diabetes: Current Challenges and Emerging Therapies. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2023. PMID: 36760580
7. Klein-Schwartz W m.fl. Treatment of sulfonylurea and insulin overdose. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26551662
8. Singh-Franco D m.fl. Efficacy and Usability of Intranasal Glucagon for the Management of Hypoglycemia in Patients With Diabetes: A Systematic Review. Clinical Therapeutics 2020. PMID: 32873417
9. Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. Journal of Emergency Medicine 2012. PMID: 22104258
10. Freeman J. Management of hypoglycemia in older adults with type 2 diabetes. Postgraduate Medicine 2019. PMID: 30724638
11. Lheureux PE m.fl. Bench-to-bedside review: Antidotal treatment of sulfonylurea-induced hypoglycaemia with octreotide. Critical Care 2005. PMID: 16356235
12. Murad MH m.fl. Clinical review: Drug-induced hypoglycemia: a systematic review. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009. PMID: 19088166
13. Howarth S m.fl. Managing Hypoglycaemia in Patients With Insulinoma: A Tertiary Centre Experience and Review of the Literature. Clinical Endocrinology 2025. PMID: 39740208
14. Yeoh E m.fl. Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2015. PMID: 26207053
15. Torres Roldan VD m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Guidelines: Management of Diabetes and High Risk of Hypoglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36477885