HEADS-ED

Klinisk bakgrund

Barn och ungdomar som söker akutmottagningen för psykisk ohälsa utgör en heterogen grupp: allt från akut suicidrisk till situationsbetonad kris med låg vårdbehovsnivå. Beslutet om patienten behöver psykiatrisk bedömning, inläggning eller kan skrivas ut med uppföljning sker ofta under tidspress och av personal med begränsad psykiatrisk utbildning. Utan ett strukturerat instrument blir överlämningen mellan akutpersonal och barnpsykiatri osystematisk och starkt beroende av enskilda läkares erfarenhet. HEADS-ED togs fram för att standardisera denna bedömning och ge ett gemensamt, åtgärdsorienterat språk mellan professioner [1].

Instrumentet är en vidareutveckling av HEADS, en minnesregel som länge använts för att ta en psykosocial anamnes hos ungdomar. Genom att lägga till en poängsättning och en domän för resurser vid hemgång blev HEADS-ED ett verktyg som inte bara kartlägger problemområden utan också direkt stödjer beslut om vårdnivå [1, 2].

Beräkning av HEADS-ED

HEADS-ED omfattar sju domäner, var och en poängsatt från 0 till 2:

$$\text{HEADS-ED} = H + E + A + D + S + E_d + R$$

där:

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 14. Poängsättningen är åtgärdsorienterad: 0 innebär ingen eller minimal funktionsnedsättning och ingen åtgärd, 1 innebär måttlig funktionsnedsättning som kräver åtgärd men inte omedelbar, och 2 innebär allvarlig funktionsnedsättning som kräver omedelbar åtgärd [3].

Utvecklingsstudien genomfördes vid Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) i Ottawa, Kanada, mellan mars och maj 2011. Sammanlagt 313 patienter som sökte akutmottagningen med psykiska besvär inkluderades. Medelåldern var 14,3 år (SD 2,63) och 58,1 procent var flickor. Bedömningen utfördes av krisinterventionspersonal, och det utfall som modellerades var behov av psykiatrisk konsult och inläggning [1].

Tolkning i praktiken

HEADS-ED är konstruerat för att styra två specifika beslut: om psykiatrisk konsult behövs och om patienten kan skrivas ut med uppföljning. Två trösklar används i klinisk praxis:

I den pragmatiska studien från 2020, där akutläkare använde HEADS-ED vid 639 patientbesök, ledde en totalpoäng ≥8 kombinerat med suicidalitet = 2 till en 164 procent högre relativ risk för att läkaren begärde psykiatrisk konsult jämfört med patienter med lägre poäng. Medelpoängen var signifikant högre bland dem som fick konsult (6,91) än bland dem som inte fick det (4,70), och högre bland dem som lades in (7,21) än bland dem som skrevs ut (5,28) [2].

I den Alberta-baserade tvärsnittsstudien från 2025, med 714 deltagare under 18 år, var 35,7 procent klassade som högrisk (totalpoäng ≥8 och/eller suicidalitet = 2). Av alla inläggningar vid indexbesöket återfanns 79,1 procent i denna högriskgrupp, medan 70,2 procent av dem som skrevs ut hade lågriskpoäng. Mönstret kvarstod vid 30 dagars uppföljning [4].

En viktig poäng är att låg poäng inte utesluter allvarlig problematik i en enskild domän. En patient med totalpoäng 4 men suicidalitet = 2 ska hanteras som högrisk. Omvänt kan en patient med totalpoäng 9 men suicidalitet = 0 behöva inläggning för annan psykiatrisk problematik, till exempel allvarlig beteendestörning eller missbruk.

Validering och prestanda

I utvecklingskohorten uppnåddes en interbedömarreliabilitet på r = 0,785 (P < 0,001), mätt genom att en andra bedömare oberoende poängsatte 20 procent av patienterna. Korrelationer mellan enskilda HEADS-ED-domäner och motsvarande objekt i Child and Adolescent Needs and Strengths, Mental Health (CANS-MH) samt Children's Depression Inventory (CDI) varierade från r = 0,17 till r = 0,89. För att förutsäga psykiatrisk konsult och inläggning uppvisade instrumentet en sensitivitet på 82 procent och en specificitet på 87 procent, med en area under ROC-kurvan på 0,82 (P < 0,01) [1].

En systematisk översikt från 2017, som identifierade 14 instrument för psykiatrisk screening av barn på akutmottagningar, fann att HEADS-ED hade god interbedömarreliabilitet och moderat stöd för att identifiera patienter som kräver inläggning, med en positiv likelihood-kvot på 6,30. Översikten noterade dock att inget av de granskade instrumenten uppfyllde alla kriterier för reliabilitet, validitet och användbarhet samtidigt, och att metodologiska begränsningar fanns i hela evidensbasen [5].

I den pragmatiska studien från 2020 uppnåddes överensstämmelse mellan akutläkare och krisinterventionspersonal avseende identifierade åtgärdsbehov i 62 till 93 procent av fallen för en delmängd på 140 patienter [2]. I Alberta-studien från 2025 var associationen mellan högriskpoäng och inläggning måttlig: 79,1 procent av inläggningarna återfanns bland högriskpatienterna, men 20,9 procent av inläggningarna skedde bland patienter med lågriskpoäng, vilket indikerar att instrumentet inte fångar alla som faktiskt behöver sjukhusvård [4].

Sammanfattningsvis presterar HEADS-ED bäst som ett verktyg för att identifiera patienter som behöver psykiatrisk konsult, medan det har svagare förmåga att utesluta inläggningsbehov. Ingen extern validering utanför den kanadensiska kontexten har publicerats i större skala.

Begränsningar

HEADS-ED är ett screeninginstrument och inte ett diagnostiskt verktyg. Det ställer inga diagnoser och ersätter inte en fullständig psykiatrisk bedömning. Poängen är avsedd att användas tillsammans med klinisk bedömning, inte i stället för den.

Instrumentet har utvecklats och validerats uteslutande på kanadensiska barnakutmottagningar, med patienter som söker för psykiska besvär. Det har inte validerats för vuxna, för barn under cirka 8 år, eller i primärvård eller öppenvård. I Alberta-protokollet exkluderades barn med psykos, ätstörningar, intoksikation eller betydande självskada som krävde medicinsk bedömning, eftersom dessa patienter per definition behöver medicinsk och psykiatrisk bedömning oavsett screeningpoäng [3].

En specifik fallgrop är att domänen Resurser vid hemgång kan påverkas av lokala förhållanden som inte återspeglar patientens kliniska risk. En patient med god poäng i övriga domäner men utan tillgänglig uppföljning kan få en förhöjd totalpoäng som speglar brister i vårdsystemet snarare än patientens psykiatriska svårigheter. Det är därför viktigt att tolka totalpoängen med kännedom om lokala resurser.

Vidare är HEADS-ED inte konstruerat för att fånga akut medicinsk sjukdom som kan ligga bakom psykiatriska symtom, till exempel intoxikation, infektion eller endokrin orsak till beteendeförändring. Medicinsk bedömning av akutpersonal ska alltid föregå eller ske parallellt med HEADS-ED-poängsättning.

Källor

1. Cappelli M, Gray C, Zemek R m.fl. The HEADS-ED: a rapid mental health screening tool for pediatric patients in the emergency department. Pediatrics 2012. PMID: 22826567
2. Cappelli M, Zemek R, Polihronis C m.fl. The HEADS-ED: Evaluating the clinical use of a brief, action-oriented, pediatric mental health screening tool. Pediatr Emerg Care 2020. PMID: 28538605
3. Freedman S, Thull-Freedman J, Lightbody T m.fl. Introducing an innovative model of acute paediatric mental health and addictions care to paediatric emergency departments: a protocol for a multicentre prospective cohort study. BMJ Open Qual 2020. PMID: 33318032
4. Byles H, Newton AS, Xie J m.fl. HEADS-ED as a predictor of hospitalization in children seeking emergency department care with mental health concerns. Acad Pediatr 2025. PMID: 40268051
5. Newton AS, Soleimani A, Kirkland SW m.fl. A systematic review of instruments to identify mental health and substance use problems among children in the emergency department. Acad Emerg Med 2017. PMID: 28145070