Rome IV-diagnoskriterier för funktionell dyspepsi hos barn

Klinisk bakgrund

Funktionell dyspepsi är en av de vanaste funktionella gastrointestinella störningarna hos barn i åldern 4 till 18 år. I en systematisk översikt av prevalensstudier baserade på Rome IV-kriterier, med en poolad kohort på 18 935 barn, var funktionell dyspepsi tillsammans med funktionell förstoppning och irritabel tarm syndrom den vanaste diagnosen hos barn över 4 års ålder [2]. Den globala prevalensen av funktionella gastrointestinella störningar i denna åldersgrupp uppgick till en median på 21,8 procent.

Rome IV-kriterierna för barn publicerades 2016 och markerar ett paradigmskifte från tidigare versioner. I Rome III ställdes kravet att organisk sjukdom skulle vara utesluten för att en funktionell diagnos kunde ställas. Rome IV ersatte detta med att symtomen efter adekvat medicinsk utredning inte kan förklaras fullt ut av annan medicinsk sjukdom [1]. Detta innebär att kriterierna är avsedda som ett positivt diagnostiskt verktyg baserat på symtommönster, inte som en uteslutningsdiagnos. Syftet med checklistan är att strukturera bedömningen av ett barn med kroniska symtom från övre buken och avgöra när symtomen kan attribueras till funktionell dyspepsi, vilket möjliggör riktad handläggning i stället för fortsatt ospecifik utredning.

Beräkning av Rome IV-diagnoskriterier

Diagnosen funktionell dyspepsi hos barn ställs när samtliga följande villkor är uppfyllda [1]:

$$\text{Funktionell dyspepsi} \iff \left( \geq 1 \text{ av: postprandiell fyllnadskänsla, tidig mättnadskänsla, epigastrisk smärta/brännande känsla (ej kopplad till tarmtömning)} \right)$$ $$\wedge \left( \text{frekvens} \geq 4 \text{ dagar/månad} \right) \wedge \left( \text{duration} \geq 2 \text{ månader} \right) \wedge \left( \text{ej fullt förklarlig av annan sjukdom efter adekvat utredning} \right)$$

De tre symtomdomänerna motsvarar två undergrupper som definieras i Rome IV: postprandiellt stressyndrom (PDS), som omfattar besvärande postprandiell fyllnadskänsla och tidig mättnadskänsla, samt epigastriskt smärtsyndrom (EPS), som omfattar epigastrisk smärta eller brännande känsla utan koppling till tarmtömning [1, 3]. Ett barn kan uppfylla kriterierna för en eller båda undergrupperna samtidigt.

Kriterierna togs fram genom en expertkonsensusprocess inom Rome Foundation och publicerades 2016 av Hyams med flera [1]. De är inte härledda ur en statistisk prediktionsmodell baserad på en specifik kohort, utan utgör en symtombaserad klassifikation utformad för klinisk och forskningsmässig användning hos barn och ungdomar 4 till 18 år. I utformningen betonas att funktionella gastrointestinella störningar kan samexistera med organisk sjukdom, till exempel inflammatorisk tarmsjukdom, utan att den funktionella diagnosen förlorar sin giltighet [1].

Tolkning i praktiken

När samtliga kriterier är uppfyllda kan diagnosen funktionell dyspepsi ställas med stöd av symtommönstret, förutsatt att adekvat utredning inte påvisar annan förklaring. Vad som utgör adekvat utredning avgörs kliniskt utifrån symtomprofil, anamnes och fynd. I en retrospektiv studie av 154 barn (4 till 18 år) som diagnostiserades med funktionell dyspepsi enligt Rome IV efter esofagogastroduodenoskopi med biopsier, normala blodprover och negativ celiakiscreening, var epigastrisk smärta det ledande symtomet hos 73,4 procent, medan postprandiell fyllnadskänsla och tidig mättnadskänsla var mindre framträdande [4]. Detta indikerar att EPS är den vanligare undergruppen i kliniska kohorter, även om populationsbaserade studier tyder på att PDS är vanligare i allmänbefolkningen [2].

Det finns för närvarande inga publicerade internationella behandlingsriktlinjer specifikt för pediatrisk funktionell dyspepsi. ESPGHAN och NASPGHAN publicerade 2023 ett protokoll för behandlingsriktlinjer avseende funktionella buksmärtestillstånd hos barn, men funktionell dyspepsi exkluderades explicit från detta arbete eftersom dess klassifikation och behandlingsalternativ skiljer sig från övriga undergrupper [5]. En separat behandlingsriktlinje för funktionell dyspepsi planeras. I avvaktan på detta bygger behandlingen på klinisk erfarenhet och extrapolering från vuxenlitteraturen, där prokinetika och protonpumpshämmare är huvudalternativ [5].

I den schweiziska kohorten av 154 barn valde familjerna efter diagnos olika behandlingsstrategier: STW5 (Iberogast) hos 32,3 procent, psykologiskt stöd hos 22,7 procent, alternativa behandlingar hos 19,5 procent, dietändringar hos 12,9 procent och livsstilsändringar hos 9,7 procent [4]. Elva procent valde ingen behandling. Påtagligt var att 10,4 procent av barnen blev symtomfria redan efter endoskopin, innan specifik behandling inletts, vilket understryker värdet av diagnostisk klarhet och reassurance [4]. Ingen enskild behandling visade överlägsenhet, och samtliga patienter tenderade att förbättras oavsett vald strategi, varför författarna drar slutsatsen att utbildning om diagnosen och reassurance troligen är den viktigaste komponenten [4].

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna är en konsensusbaserad klassifikation och inte en statistisk prediktionsmodell. Det finns inget c-index, ingen AUC och ingen kalibrering att rapportera, eftersom kriterierna inte är utformade för att predicera ett utfall utan för att standardisera diagnostik.

Den mest relevanta jämförelsen är mellan Rome III och Rome IV. Edwards med flera genomförde en tvärsnittsstudie av 106 barn (8 till 17 år) med kronisk buksmärta, där diagnoser klassificerades enligt båda kriteriesystemen [6]. Rome IV resulterade i signifikant fler diagnoser funktionell dyspepsi (84,9 procent mot 52,8 procent med Rome III), dubbelt så många IBS-diagnoser (69,8 procent mot 34 procent) och en tredubbling av FD/IBS-overlap (58,5 procent mot 17,9 procent) [6]. Avseende Rome IV-undergrupper uppfyllde 81,1 procent kriterierna för PDS, 11,1 procent för EPS, 6,7 procent för båda och 1,1 procent för ingendera [6]. Den ökade diagnostiska frekvensen med Rome IV förklaras av att kriterierna breddats: postprandiell fyllnadskänsla och tidig mättnadskänsla tillkom som symtomdomäner och kravet på uteslutning av organisk sjukdom ersattes av ett mjukare formulering [2, 6].

I den systematiska översikten av Vernon-Roberts med flera, baserad på 20 prevalensstudier med Rome IV, var funktionell dyspepsi en av de tre vanaste funktionella gastrointestinella störningarna hos barn över 4 år [2]. Fem studier i översikten delade in funktionell dyspepsi i undergrupper, och PDS var vanligare än EPS med upp till 6,8 procentenheters skillnad [2]. Denna skillnad mellan populationsbaserade data och kliniska kohorter, där EPS dominerar, kan återspegla att barn med epigastrisk smärta oftare remitteras till specialistvård och genomgår endoskopi [4].

Begränsningar

Kriterierna gäller för barn och ungdomar 4 till 18 år. För barn under 4 år finns separata Rome IV-kriterier för spädbarn och småbarn, och funktionell dyspepsi är inte definierad i denna åldersgrupp.

Formuleringen att symtomen inte ska förklaras fullt ut av annan medicinsk sjukdom efter adekvat utredning lämnar utrymme för klinisk tolkning av vad som utgör adekvat utredning. I den schweiziska kohorten genomgick samtliga patienter esofagogastroduodenoskopi med biopsier, normala blodprover och negativ celiakiscreening innan diagnosen ställdes [4]. I andra vårdsystem med annan tillgång till specialistvård kan utredningsnivån variera, vilket påverkar vilka barn som faktiskt får diagnosen.

Overlap mellan funktionell dyspepsi och irritabel tarm syndrom är vanligt. I Edwards kohort uppfyllde 58,5 procent kriterierna för båda diagnoser enligt Rome IV [6]. Detta försvårar klinisk klassificering och kan leda till att samma patient får olika diagnoser beroende på vilken symtomdomän som betonas.

PDS och EPS kan förekomma samtidigt hos samma barn, och kalkylatorn särskiljer inte undergrupperna. Klinikern bör vara uppmärksam på att undergrupperna kan ha olika patofysiologi och eventuellt olika behandlingsrespons, även om detta inte har kunnat påvisas i den tillgängliga litteraturen [4].

Kriterierna är inte avsedda som ett screeningverktyg för att utesluta organisk sjukdom. Förekomst av så kallade red flags, såsom ofrivillig viktnedgång, dysfagi, repetitivt kräkningar eller blodiga kräkningar, bör föranleda utökad utredning oavsett om Rome IV-kriterierna för funktionell dyspepsi är uppfyllda eller inte [4].

Källor

1. Hyams JS m.fl. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016. PMID: 27144632
2. Vernon-Roberts A m.fl. Systematic Review of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders (Rome IV Criteria). J Clin Med 2021. PMID: 34768604
3. Koppen IJ m.fl. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 28092724
4. Légeret C m.fl. Effectivity of treatment for children with functional dyspepsia. Sci Rep 2022. PMID: 35087113
5. Gordon M m.fl. ESPGHAN and NASPGHAN 2023 protocol for paediatric FAPD treatment guidelines (standard operating procedure). BMJ Paediatr Open 2023. PMID: 38128947
6. Edwards T m.fl. Classification of pediatric functional gastrointestinal disorders related to abdominal pain using Rome III vs. Rome IV criterions. BMC Gastroenterol 2018. PMID: 29549882