4 A's Test (4AT) för delirium-screening

Klinisk bakgrund

Delirium är ett akut neuropsykiatriskt syndrom med störd vakenhet, uppmärksamhet och kognition, och drabbar 11 till 30 procent av inneliggande äldre patienter. Trots hög förekomst och stark koppling till ökad mortalitet, längre vårdtid och långsiktig kognitiv försämring förblir delirium oupptäckt eller felklassificerat i 50 till 75 procent av fallen på akutsjukhus. Orsaken är till stor del bristen på korta, träningsoberoende screeningverktyg som fungerar i rutinsjukvård, särskilt hos patienter som är för dåsiga eller agiterade för formell kognitiv testning.

4AT utvecklades för att fylla detta gap. Instrumentet kombinerar bedömning av vakenhetsgrad, två korta kognitiva tester och en anamnestisk fråga om akut förändring, och kan genomföras på under två minuter utan särskild utbildning. Till skillnad från många andra deliriuminstrument genererar 4AT en giltig poäng även för patienter som inte kan testas kognitivt, vilket är en avgörande fördel vid sängkanten på akutmottagningen eller vårdavdelningen.

Beräkning av 4 A's Test

4AT består av fyra delar och ger en total poäng från 0 till 12:

$$\text{4AT} = \text{Vakenhet} + \text{AMT4-fel} + \text{Uppmärksamhet} + \text{Akut förändring}$$

där:

• Vakenhet: Normal (fullt vaken, ej agiterad, genomgående under bedömningen) = 0; lätt sömnighet under 10 sekunder efter uppvaknande, sedan normal = 0; tydligt avvikande (dåsig, agiterad, hyperalert, ej väckbar) = 4.
• AMT4-fel (ålder, födelsedatum, plats, aktuellt år): Inga fel = 0; 1 fel = 1; 2 eller fler fel eller ej testbar = 2.
• Uppmärksamhet (månader baklänges från december): Klarar 7 månader eller fler korrekt = 0; påbörjar men klarar färre än 7 månader, eller vägrar påbörja = 1; ej testbar = 2.
• Akut förändring eller fluktuerande förlopp i vakenhet, kognition eller annan mental funktion under de senaste 2 veckorna, fortfarande påvisbar under senaste 24 timmarna: Nej = 0; Ja = 4.

Tröskeln $\geq 4$ för möjligt delirium var förhandspecificerad i instrumentets design och inte statistiskt härledd [1]. Poängen 1 till 3 tolkas som möjlig måttlig till svår kognitiv nedsättning, och poängen 0 gör delirium och måttlig till svår kognitiv nedsättning osannolik (förutsatt att anhöriginformation finns för del 4).

Härledningsstudien utfördes 2012 på två italienska geriatriska vårdavdelningar, en akutgeriatrisk ward vid S. Gerardo Hospital i Monza och en rehabiliteringsavdelning vid Ancelle della Carità Hospital i Cremona [1]. Sammanlagt 234 patienter 70 år eller äldre (medelålder 83,9 år, 64 procent kvinnor) bedömdes prospektivt inom 24 timmar från inläggning. Delirium förekom hos 12,3 procent och demens hos 31,2 procent. Referensstandarden var DSM-IV-TR-kriterier, bedömda av en blindad geriatker inom 30 minuter från 4AT. Sensitivitet var 89,7 procent och specificitet 84,1 procent. AUC var 0,93 för hela populationen, 0,92 för patienter utan demens och 0,89 för patienter med demens [1].

Tolkning i praktiken

Ett viktigt designval är att en patient som är "ej testbar" på de kognitiva delarna ändå får en hög poäng (2 per del), vilket ofta för totalen över tröskeln för delirium. Detta är avsiktligt: patienter med så uttalad dåsighet eller ouppmärksamhet att de inte kan testas har hög sannolikhet för delirium om de inte är komatösa, och 4AT:s poängsättning reflekterar detta [1]. En patient som är tydligt avvikande i vakenhet och samtidigt har akut förändring når maximal poäng 12.

Validering och prestanda

Den mest omfattande externa sammanställningen är en systematisk översikt och metaanalys från 2021, som inkluderade 17 studier med totalt 3 702 observationer från nio länder [2]. Studierna utfördes på akutmedicinska avdelningar, kirurgiska vårdavdelningar, strokeenheter, akutmottagningar och särskilda boenden. Deliriumprevalensen varierade mellan 10,5 och 61,9 procent (sammanvägd 24,2 procent). Pooled sensitivitet var 0,88 (95 procent KI 0,80 till 0,93) och pooled specificitet var 0,88 (95 procent KI 0,82 till 0,92). När stroke-studierna exkluderades var sensitivitet 0,86 och specificitet 0,89. Metodologisk kvalitet var måttlig till god overall, men variationer förekom i blinding och tidsintervall mellan index- och referenstest [2].

På akutmottagningen validerades 4AT i en irländsk studie av 419 patienter 70 år eller äldre [3]. Delirium förekom hos 15,2 procent. Sensitivitet var 0,93 och specificitet 0,91. Negativt prediktivt värde var 0,99, vilket gör 4AT till ett starkt verktyg för att utesluta delirium i denna population. Positivt prediktivt värde var 0,68, vilket innebär att cirka 30 procent av dem som screenas positivt inte har delirium enligt referensstandard och behöver formell bedömning. Prestandan bibehölls i subgruppen med demens [3].

I postoperativ vård validerades 4AT i en tysk studie på 543 patienter i postanestesisjukvård, där 4,1 procent utvecklade delirium [4]. Sensitivitet var 95,5 procent och specificitet 99,2 procent, med AUC 0,998. Denna studie exkluderade dock patienter med demens eller svåra neuropsykiatriska tillstånd, och medelåldern var endast 52 år, varför resultaten inte är generaliserbara till den typiska geriatriska populationen [4].

En praktisk fråga som belysts i akutmottagningsstudien är hanteringen av del 4 när anhöriginformation saknas. I studien saknades anhöriga hos 52 procent av patienterna. Författarna testade en algoritm där del 4 poängsattes 0 om delarna 1 till 3 var normala, och 4 om delarna 2 till 3 var avvikande. Detta påverkade inte sensitivitet eller specificitet nämnvärt [3].

Begränsningar

4AT är ett screeningverktyg, inte ett diagnostiskt instrument. Ett positivt resultat kräver bekräftelse genom fullständig klinisk bedömning mot diagnostiska kriterier (DSM-5 eller motsvarande). Det negativa prediktiva värdet är högt, men vid stark klinisk misstanke bör 4AT-poängen inte ensam avgöra om vidare utredning ska ske.

Instrumentet är utvecklat och validerat för patienter 65 år eller äldre. Yngre populationer, inklusive postoperativa patienter i medelåldern, har endast studerats i begränsad omfattning och med selekterade kohorter [4]. Vid stroke kan afasi och andra språkstörningar påverka prestationen på AMT4 och månader baklänges, och resultaten från strokepopulationer bör tolkas med försiktighet [2].

Del 4 kräver collateral information från anhöriga eller vårdpersonal för att kunna bedöma akut förändring och fluktuerande förlopp. När sådan information saknas blir poängen osäker, även om den föreslagna algoritmen från akutmottagningsstudien erbjuder en hanterbar lösning [3]. Komatösa patienter (RASS minus 4 eller lägre) exkluderades i härledningsstudien och 4AT är inte avsett för denna grupp [1].

Eftersom tröskeln $\geq 4$ var förhandspecificerad och inte statistiskt härledd, finns ingen optimerad cut-off baserad på data. I metaanalysen användes samtliga studier denna fördefinierade tröskel, vilket begränsar möjligheten att bedöma om en annan gräns skulle förbättra prestandan i specifika populationer [2].

Källor

1. Bellelli G, Morandi A, Davis DHJ, m.fl. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014;43(4):496–502. PMID: 24590568
2. Tieges Z, Maclullich AMJ, Anand A, m.fl. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2021;50(3):733–743. PMID: 33951145
3. O'Sullivan D, Brady N, Manning E, m.fl. Validation of the 6-Item Cognitive Impairment Test and the 4AT test for combined delirium and dementia screening in older Emergency Department attendees. Age Ageing. 2018;47(1):61–68. PMID: 28985260
4. Saller T, MacLullich AMJ, Schäfer ST, m.fl. Screening for delirium after surgery: validation of the 4 A's test (4AT) in the post-anaesthesia care unit. Anaesthesia. 2019;74(10):1260–1266. PMID: 31038212