HOPE-poäng (Hypothermia Outcome Prediction after ECLS)

Klinisk bakgrund

Beslutet att initiera extrakorporeal livsuppehållande behandling (ECLS) vid accidentellt hypotermt hjärtstopp är resurskrävande, logistiskt komplicerat och innebär att ett team måste aktiveras snabbt, ofta baserat på knapphändiga data vid ankomsten. Traditionellt har S-kalium vid ankomst använts som enda triagevariabel, med en dikotom gräns där höga värden anses utesluta meningsfull uppvärmning. Problemet är att S-kalium som ensam variabel ger måttlig diskrimination och att preanalytiska fel, exempelvis hemolys, kan leda till felklassning av en patient som icke-räddningsbar. HOPE-poängen togs fram för att integrera flera lättillgängliga variabler och därmed minska risken att en enskild mätning fäller ett felaktigt beslut om att avstå från ECLS [1].

Poängen är alltså inte ett verktyg för att garantera överlevnad, utan ett instrument för att med större säkerhet identifiera patienter där uppvärmning är meningsfullt, och där uppvärmning bör avstås. Den ska komplettera, inte ersätta, klinisk bedömning.

Beräkning av HOPE

HOPE-poängen beräknas från sex variabler tillgängliga vid ankomst: kön, ålder, orsak till hypotermi, kroppstemperatur, S-kalium och duration av HLR före ECLS. Logit beräknas som:

$$\text{Logit} = 2{,}44 - 1{,}55 \times \text{man} - 1{,}95 \times \text{asfyxirelaterad orsak} - 0{,}0191 \times \text{ålder} - 2{,}07 \times \log_2(\text{S-kalium}) - 0{,}573 \times \log_2(\text{HLR-duration}) + 0{,}937 \times \text{kroppstemperatur} - 0{,}0247 \times \text{kroppstemperatur}^2$$

Predikterad överlevnadssannolikhet erhålls sedan via den logistiska funktionen:

$$P = \frac{e^{\text{Logit}}}{1 + e^{\text{Logit}}}$$

där man kodas som 1 och kvinna som 0, asfyxirelaterad orsak som 1 och ej asfyxirelaterad som 0, S-kalium anges i mmol/L, HLR-duration i minuter och kroppstemperatur i °C. Kvadrattermen för kroppstemperatur medför att sambandet mellan temperatur och överlevnad är icke-linjärt: överlevnadssannolikheten sjunker både vid mycket låga och vid relativt höga temperaturer, vilket återspeglar att hjärtstopp vid mycket låg temperatur indikerar djup hypotermi med god prognos, medan hjärtstopp vid högre temperatur tyder på att hypotermi inte är den huvudsakliga orsaken till arresten.

Modellen härleddes från en retrospektiv kohort om 286 patienter i hypotermt hjärtstopp som genomgick uppvärmning med ECLS, varav 237 identifierades genom en systematisk litteraturgenomgång av 18 studier och 49 från sjukhusdata [1]. Samtliga var konsekutivt inkluderade för att minimera publikationsbias. Utfallet var överlevnad till utskrivning från sjukhus. Totalt överlevde 106 av 286 patienter (37%, 95% KI 32 till 43%), varav 84% med gott neurologiskt utfall [1].

Tolkning i praktiken

Den kliniskt föreslagna tröskeln för att initiera ECLS-uppvärmning är en predikterad överlevnadssannolikhet på minst 10% [1, 2]. Denna tröskel valdes för att maximera sensitiviteten: poängen ska i första hand förhindra att en patient som skulle kunna överleva avstås från uppvärmning.

Ett viktigt tillägg gäller barn. Vid gränsvärden nära 10%, särskilt hos yngre barn, rekommenderas expertrådgivning snarare än att förlita sig enbart på poängen [3]. Barn kan tolerera längre HLR-duration och djupare hypotermi än vuxna och har rapporterats överleva med gott utfall även vid poängvärden strax under tröskeln.

Validering och prestanda

I härledningskohorten uppnådde HOPE en AUC på 0,895 (95% KI 0,859 till 0,931), jämfört med 0,774 (95% KI 0,720 till 0,828) för triage baserad enbart på S-kalium [1].

Den första externa valideringen omfattade 122 konsekutiva patienter från flera centra [2]. Överlevnaden var 42% (51 av 122), vilket låg nära den genomsnittliga predikterade överlevnadssannolikheten på 38%. Hosmer-Lemeshow-testet var icke-signifikant (p = 0,08), vilket tyder på god kalibrering. AUC var 0,825 (95% KI 0,753 till 0,897), vilket bekräftar god diskrimination även i en oberoende kohort. Det negativa prediktiva värdet för en HOPE-poäng under 10% var 97% [2].

En separat studie utvärderade HOPE på 70 patienter hämtade från fallrapporter i litteraturen, det vill säga icke-konsekutiva patienter [3]. Här var överlevnaden 89% (62 av 70), vilket återspeglar en kraftig publikationsbias: fall med gott utfall publiceras i högre grad. AUC var 0,78 (95% KI 0,59 till 0,97), något lägre än i valideringskohorten men med breda konfidensintervall på grund av liten samplestorlek. Kalibreringen var dålig, med en genomsnittlig predikterad överlevnad på 54% mot en observerad på 89%, vilket förväntat förklaras av urvalsbias. Trots detta skulle 10%-tröskeln ha gett korrekt beslut i 91% av fallen, med endast en falsk negativ [3].

En systematisk översikt och metaanalys av 23 observationsstudier med sammanlagt 464 patienter beräknade HOPE-poängen för 134 patienter med individuella data [4]. Medianen för predikterad överlevnad var 58,5% hos överlevare och 6,0% hos icke-överlevare (p < 0,001), vilket bekräftar att poängen separerar grupperna även i en bred patientpopulation. Översikten fann också att överlevnaden var högre med ECMO än med CPB (44% respektive 31%, RR 1,41), att kvinnor överlevde i högre grad än män (RR 1,76) och att icke-asfyxirelaterad hypotermi hade betydligt bättre prognos än asfyxirelaterad (RR 2,45) [4].

En studie av 12 överlevare med extrema värden för HOPE-variablerna fann att samtliga 11 patienter där poängen kunde beräknas hade en predikterad överlevnadssannolikhet på minst 10%, inklusive en 95-årig man med estimerad överlevnad på 36% och en patient med kroppstemperatur 12,6 °C med estimerad överlevnad på 50% [5]. Detta bekräftar att HOPE förblir robust även för patienter som kliniskt kan uppfattas som extrema fall.

Begränsningar

HOPE-poängen är utvecklad från patienter som redan genomgått ECLS-uppvärmning. Den predicerar alltså överlevnad givet att uppvärmning sätts in, och kan inte användas för att bedöma om en patient i hypotermt hjärtstopp överhuvudtaget når ECLS. Poängen ska inte användas som enda avgörande faktor för lämplighet, utan som ett stöd för triagebeslutet [1, 2].

Poängen gäller accidentell hypotermi med hjärtstopp. Den är inte validerad för hypotermi inducerad terapeutiskt eller för hypotermt hjärtstopp sekundärt till annan terminal sjukdom. Patienter med kroppstemperatur över cirka 32 °C vid hjärtstopp bör inte inkluderas, eftersom hjärtstopp vid denna temperatur sällan orsakas av hypotermi [3].

Klassificeringen av orsak till hypotermi i asfyxirelaterad respektive ej asfyxirelaterad kan vara svår i praktiken, särskilt vid drunkning i kallt vatten där patienten kan ha blivit djupt hypoterm med luftvägarna ovanför vattenytan innan medvetlöshet och drunkning inträder. En noggrann anamnes gällande olycksförloppet är avgörande för korrekt kodning [5].

S-kalium som ensam variabel är känsligt för preanalytiska fel, och HOPE-poängen minskar, men eliminerar inte, denna risk. Vid tveksamhet om kaliumvärdet bör det kontrolleras innan ett definitivt beslut fattas [5].

Ålder över 70 år, vilket vanligtvis är en kontraindikation mot ECPR vid normoterm refraktär hjärtstopp, utgör inte ett absolut hinder för ECLS vid hypotermt hjärtstopp. På samma sätt finns ingen etablerad nedre temperaturgräns eller övre HLR-durationgräns som kontraindicerar uppvärmning vid hypotermi [5]. Klinisk erfarenhet av hypotermt hjärtstopp är generellt begränsad, och det finns belägg för att kliniker systematiskt underskattar överlevnadschanserna vid hypotermt hjärtstopp jämfört med normotermt [5].

Källor

1. Pasquier M, Hugli O, Paal P, m.fl. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: The HOPE score. Resuscitation. 2018;126:58-64. PMID: 29481910
2. Pasquier M, Rousson V, Darocha T, m.fl. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: An external validation of the HOPE score. Resuscitation. 2019;139:321-328. PMID: 30940473
3. Grin N, Rousson V, Darocha T, m.fl. Hypothermia Outcome Prediction after Extracorporeal Life Support for Hypothermic Cardiac Arrest Patients: Assessing the Performance of the HOPE Score in Case Reports from the Literature. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(22):11896. PMID: 34831650
4. Bjertnæs LJ, Hindberg K, Næsheim TO, m.fl. Rewarming From Hypothermic Cardiac Arrest Applying Extracorporeal Life Support: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:641633. PMID: 34055829
5. Darocha T, Hugli O, Kosiński S, m.fl. Clinician miscalibration of survival estimate in hypothermic cardiac arrest: HOPE-estimated survival probabilities in extreme cases. Resusc Plus. 2021;7:100139. PMID: 34223395