Accidentell hypotermi: bedömning och behandling

Sammanfattning

Accidentell hypotermi definieras som oavsiktlig sänkning av kroppens kärntemperatur under 35 °C. Tillståndet kan orsakas av isolerad köldexponering, men är ofta sekundärt till trauma, intoxikation, sepsis, endokrin sjukdom eller annan nedsättning av värmeproduktion och termoreglering. Handläggningen styrs av medvetandegrad, cirkulatorisk stabilitet, kärntemperatur och risk för hjärtstopp. Patienten ska skyddas mot fortsatt värmeförlust, hanteras varsamt och vid måttlig eller svår hypotermi värmas aktivt, i första hand med extern värme. Bradykardi, hypotoni och förmaksflimmer är ofta fysiologiska konsekvenser av hypotermin och behandlas primärt med uppvärmning. Patienter med kärntemperatur under 30 °C, systoliskt blodtryck under 90 mmHg, ventrikulär arytmi eller hjärtstopp bör efter tidig kontakt med mottagande enhet transporteras till sjukhus med möjlighet till extrakorporeal uppvärmning. Vid hypotermt hjärtstopp ska återupplivning fortsätta även vid asystoli, fixerade pupiller eller lång återupplivningstid, om säkra dödstecken saknas. Veno-arteriell ECMO är förstahandsmetod för extrakorporeal uppvärmning. Prognosen bör bedömas med HOPE-score och den kliniska händelsekedjan, inte med enstaka temperatur-, pH- eller kaliumvärden.

Bakgrund och epidemiologi

Accidentell hypotermi är en kärntemperatur under 35 °C som inte har framkallats terapeutiskt. Primär hypotermi orsakas huvudsakligen av värmeförlust till omgivningen hos en i övrigt frisk person. Sekundär hypotermi uppkommer när sjukdom, skada, läkemedel eller intoxikation försämrar termoreglering, värmeproduktion eller förmågan att skydda sig mot kyla [1].

Hypotermi förekommer inte bara i fjällmiljö eller vid extrem kyla. Vind, väta, immobilisering och kontakt med kalla ytor kan ge snabb nedkylning även vid temperaturer över fryspunkten. Äldre, barn, personer med låg kroppsvikt, hemlösa, alkohol- eller drogintoxikerade samt patienter med trauma eller akut sjukdom är särskilt utsatta.

I en dansk nationell kohort var den årliga incidensen 4,4 fall per 100 000 invånare. Incidensen ökade tydligt med åldern och var 28 per 100 000 bland personer över 80 år. Trettiodagarsmortaliteten var 16 procent och ettårsmortaliteten 27 procent. Alkoholintoxikation var den vanligaste associerade diagnosen [2]. I ett japanskt register var medianåldern 79 år, 73 procent av fallen inträffade inomhus och nästan hälften var relaterade till akut medicinsk sjukdom. Trettiodagarsmortaliteten var 24,5 procent [3]. Bland äldre japanska patienter inträffade närmare 87 procent av fallen hos personer över 80 år inomhus, vilket understryker att ett varmt klimat eller en inomhusmiljö inte utesluter allvarlig hypotermi [4].

Patofysiologi

Värme förloras genom konduktion, konvektion, strålning och avdunstning. Vatten leder bort värme betydligt snabbare än luft, medan vind och våta kläder förstärker konvektiv och evaporativ värmeförlust. Kroppens första svar är perifer vasokonstriktion och huttring. Huttring kan kraftigt öka värmeproduktionen, men upphör vid utmattning, sänkt medvetande, neuromuskulär blockad eller tilltagande hypotermi.

När temperaturen sjunker minskar metabolism, syreförbrukning, hjärtfrekvens och ventilation. Cerebral metabolism minskar, vilket kan skydda hjärnan om nedkylningen föregår hypoxi och hjärtstopp. Denna skyddseffekt förklarar varför långvarigt hypotermt hjärtstopp kan vara förenligt med god neurologisk återhämtning.

Hypotermin försämrar samtidigt myokardiets kontraktilitet och retledningsförmåga. Bradykardi, förlängda överledningstider, förmaksflimmer och J-vågor kan uppkomma. Vid djup hypotermi ökar risken för ventrikelflimmer och asystoli. Hypotermi som enda orsak ger sällan hjärtstopp över 30 °C hos yngre friska personer, men äldre och multisjuka kan bli instabila vid högre temperaturer [1].

Kölddiures, minskat vätskeintag och vätskeförskjutning till interstitiet ger relativ hypovolemi. Under uppvärmning vidgas den tidigare sammandragna perifera kärlbädden, vilket kan demaskera uttalad volymbrist och ge hypotoni.

Trombocytfunktion och enzymatiska koagulationsreaktioner försämras. Standardprover analyseras vanligen vid 37 °C och kan därför underskatta den kliniska koagulopatin. Kombinationen hypotermi, acidos och blödning är särskilt ogynnsam vid trauma.

Efter att patienten avlägsnats från kylan kan kärntemperaturen fortsätta sjunka. Fenomenet kallas afterdrop och beror på fortsatt värmeledning till kalla perifera vävnader samt återflöde av kallt perifert blod. Plötslig rörelse, hypovolemi och mekanisk stimulering av ett retbart myokardium kan bidra till cirkulationskollaps under räddning.

Klinisk bild

Symtomen varierar betydligt mellan individer och påverkas av ålder, samsjuklighet, intoxikation, trauma och nedkylningshastighet. Medvetandegrad är mer användbar än förekomst av huttring när temperaturen inte kan mätas. Huttring kan saknas både vid mild hypotermi och när patienten blivit utmattad.

Temperaturbaserad svårighetsgrad

Temperaturintervallen överlappar kliniskt. De får inte ersätta bedömning av cirkulation och medvetandegrad.

Reviderad schweizisk stadieindelning

När tillförlitlig kärntemperatur saknas rekommenderas den reviderade schweiziska modellen, som utgår från AVPU och förekomst av vitaltecken. Huttring har tagits bort som stadiedefinierande fynd eftersom det är alltför osäkert [5].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Följ ABCDE-principen samtidigt som fortsatt avkylning förhindras.

1. Bedöm luftvägen och leta efter trauma, kräkning eller främmande kropp.
2. Bedöm andningen under längre tid än normalt. Andningsfrekvensen kan vara mycket låg.
3. Palpera central puls och kontrollera vitaltecken under upp till 60 sekunder innan hjärtstopp diagnostiseras.
4. Anslut EKG och defibrilleringselektroder tidigt.
5. Bedöm medvetandegrad, pupiller, glukos och tecken på intoxikation eller neurologisk skada.
6. Exponera endast så mycket som behövs för undersökning och skadeinventering.

Ultraljud kan hjälpa till att påvisa organiserad hjärtaktivitet, men får inte orsaka långa avbrott i hjärt-lungräddning. Ett lågt endtidalt koldioxidvärde utesluter inte cirkulation eller behandlingsbarhet vid svår hypotermi.

Temperaturmätning

Termometern måste kunna registrera låga temperaturer. Vanliga infraröda örontermometrar, panntermometrar, oral temperatur och axilltemperatur är otillräckliga vid måttlig eller svår hypotermi.

Hos en spontanandande patient kan en välisolerad epitympanisk termistor användas om hörselgången är fri. Hos intuberad patient är temperatur i nedre delen av esofagus lämplig. Blåstemperatur är praktisk på sjukhus men reagerar långsamt vid låg urinproduktion eller snabb temperaturförändring. Rektal temperatur kan släpa efter betydligt under aktiv uppvärmning. Temperaturmätningen ska upprepas eller ske kontinuerligt med samma metod.

Anamnes

Fastställ om nedkylningen sannolikt föregick hjärtstoppet. Detta är avgörande för prognosen. Efterfråga:

• exponeringstid, omgivningstemperatur, vind och väta
• immersion eller submersion, samt uppskattad tid under vatten
• lavinbegravning, luftficka och fria eller blockerade luftvägar
• tidpunkt för senaste livstecken och start av hjärt-lungräddning
• trauma, blödning och immobilisering
• alkohol, narkotika, sedativa, neuroleptika och andra läkemedel
• infektion, diabetes, binjurebarksvikt och tyreoideasjukdom
• tidigare funktionsnivå och samsjuklighet.

Laboratorieprover och övrig diagnostik

Ta blodgas med laktat, glukos, blodstatus, natrium, kalium, kalcium, magnesium, kreatinin, leverstatus, kreatinkinas och koagulationsprover. Komplettera efter klinik med troponin, blododlingar, kortisol, TSH, fritt T4, toxikologisk analys och etanol.

Blodgaser bör i regel tolkas enligt alpha-stat, vilket innebär analys vid 37 °C utan temperaturkorrigering [1]. Hyperkalemi kan avspegla långvarig hypoxi och celldöd, men kan även bero på hemolys, njursvikt, rabdomyolys eller provtagning under hjärt-lungräddning. Ett enstaka kaliumvärde ska därför inte ensamt avgöra om behandlingen avslutas.

Gör 12-avlednings-EKG när möjligt. Sinusbradykardi, förlängd PR- och QT-tid, bredare QRS-komplex, J-vågor och förmaksflimmer är vanliga. Frånvaro av J-våg utesluter inte hypotermi.

Bilddiagnostik styrs av misstänkt grundorsak. Överväg trauma-DT, DT hjärna, lungröntgen och riktad ultraljudsundersökning. Utredningen får inte fördröja transport till ECMO-enhet vid hypotermt hjärtstopp.

Differentialdiagnoser

Hypotermi är ofta ett fynd snarare än hela diagnosen. Sök aktivt efter orsaker som behöver parallell behandling.

Behandling

Övergripande handläggning

Det kliniska förloppet styr val av mottagande sjukhus och uppvärmningsmetod. Prehospitala riktlinjer betonar skydd mot fortsatt värmeförlust, tidig uppvärmning när den kan genomföras utan transportfördröjning samt transport till rätt vårdnivå [6].

flowchart TD
A["Misstänkt accidentell hypotermi"] --> B["ABCDE, kärntemperatur,<br>EKG och glukos"]
B --> C["Vitaltecken kontrolleras<br>i upp till 60 sekunder"]
C -->|"Ja"| D["Bedöm cirkulation,<br>medvetande och riskfaktorer"]
C -->|"Nej"| E["Starta HLR och kontakta<br>ECMO-centrum"]
D --> F["Temp under 30 °C,<br>SBP under 90 mmHg<br>eller ventrikulär arytmi"]
F -->|"Ja"| G["Varsam transport och<br>tidig kontakt med ECMO-centrum"]
F -->|"Nej"| H["Passiv och aktiv extern<br>uppvärmning"]
H --> I["Utebliven uppvärmning<br>eller försämring"]
I -->|"Ja"| J["Aktiv intern uppvärmning<br>och intensivvård"]
I -->|"Nej"| K["Fortsatt övervakning<br>till normotermi"]
E --> L["HOPE-score och bedömning<br>för VA-ECMO"]

Förhindra fortsatt avkylning

Flytta patienten från vind, väta och kalla ytor. Isolera hela kroppen, inklusive huvud och hals, men lämna ansiktet fritt. Använd flera torra isolerande lager och ett vindtätt eller ångtätt yttre lager. Våta kläder bör klippas av i skyddad miljö om detta kan göras utan onödig exponering. Om avklädning inte är praktiskt möjlig kan patienten packas i en ångbarriär med isolering utanpå.

Placera större värmekällor över bålen, exempelvis thorax, rygg och axiller. Undvik direkt hudkontakt eftersom kall hud lätt får brännskador. Aktiv extern uppvärmning prehospitalt har inte visats medföra den befarade ökningen av allvarliga komplikationer, men evidensen är begränsad [7].

En vaken, oskadad patient med mild hypotermi kan få varm söt dryck om aspirationsrisk saknas. Huttring och frivillig muskelaktivitet producerar värme, men en patient som hittats liggande och är tydligt nedkyld bör inte omedelbart tvingas stå eller gå.

Varsam hantering och övervakning

Patienter med måttlig eller svår hypotermi ska om möjligt hanteras horisontellt och utan plötsliga rörelser. Sätt defibrilleringselektroder tidigt. De ger bättre rytmövervakning än små EKG-elektroder vid kraftig huttring.

Rescue collapse är väl beskrivet. I en systematisk översikt av 214 bevittnade hypotermirelaterade hjärtstopp var medeltemperaturen 23,9 °C och endast 2,4 procent hade temperatur över 28 °C. Överlevnaden till utskrivning var 73 procent, och 89 procent av rapporterade överlevare hade gott neurologiskt utfall [8].

Ge syrgas vid hypoxemi eller allvarlig hypotermi. Pulsoximetri kan vara opålitlig vid perifer vasokonstriktion. Intubera vid otillräcklig ventilation, sviktande luftvägsskydd eller hjärtstopp. Indikationen för intubation väger tyngre än den lilla risken att utlösa arytmi, men proceduren ska genomföras kontrollerat av erfaren personal.

Perifer venaccess kan vara svår. Använd intraosseös access om intravenös infart inte snabbt kan etableras. Infusionsvätskor ska värmas till cirka 38 till 42 °C. De förhindrar ytterligare nedkylning men ger endast begränsad direkt uppvärmning. Ge bolus efter klinisk effekt eftersom både hypovolemi och risk för vätskeöverbelastning förekommer.

Uppvärmning vid bevarad cirkulation

Mild hypotermi behandlas vanligen med passiv uppvärmning, torra kläder, isolering, varm miljö och varm dryck. Aktiv extern uppvärmning kan läggas till.

Vid måttlig eller svår hypotermi används aktiv extern uppvärmning med varmluftstäcke eller motsvarande, kombinerat med uppvärmda infusioner och aktiv behandling av bakomliggande sjukdom. Bradykardi och lågt blodtryck behandlas primärt genom uppvärmning. Förmaksflimmer och andra supraventrikulära arytmier går ofta tillbaka spontant. Undvik rutinmässig antiarytmisk behandling av stabila hypotermiutlösta rytmrubbningar.

Tecken på otillräcklig uppvärmning är fortsatt sjunkande eller oförändrad kärntemperatur, försämrad medvetandegrad, stigande laktat, tilltagande hypotoni eller ventrikulär arytmi. Överväg då intern uppvärmning, exempelvis intravaskulär temperaturkateter eller kontinuerlig njurersättningsbehandling. Peritoneal- eller thoraxlavage är invasivt, logistiskt krävande och bör inte användas rutinmässigt när effektivare och säkrare metoder finns.

Patienter med bevarad cirkulation har ofta god prognos. I International Hypothermia Registry överlevde 95 procent av patienter med bevarad cirkulation, jämfört med 36 procent av dem med hjärtstopp [10].

Triage till ECMO-centrum

Följande fynd motiverar tidig kontakt med centrum som kan genomföra extrakorporeal uppvärmning [1]:

• hjärtstopp
• kärntemperatur under 30 °C
• systoliskt blodtryck under 90 mmHg
• ventrikulär arytmi
• tilltagande cirkulationssvikt trots extern uppvärmning.

Hos äldre eller multisjuka kan risknivån vara hög redan under 32 °C [1]. Transportbeslut ska fattas i dialog med regional ECMO- och intensivvårdsorganisation. Svenska transportvägar och tillgänglighet varierar regionalt och kan därför avvika från internationella organisationsmodeller.

Hjärtstopp

Vid avsaknad av vitaltecken inleds hjärt-lungräddning enligt standardfrekvens för kompressioner och ventilation. Kontinuerlig hjärt-lungräddning är förstahandsval. Mekanisk kompressionsapparat bör användas vid lång eller tekniskt svår transport.

Vid kärntemperatur under 28 °C kan intermittent hjärt-lungräddning användas om kontinuerliga kompressioner är omöjliga eller utsätter räddarna för fara. Ge då minst 5 minuters hjärt-lungräddning följt av högst 5 minuters avbrott. Under 20 °C kan avbrottet vara högst 10 minuter [1].

Vid ventrikelflimmer ges upp till tre defibrilleringsförsök. Om ventrikelflimret kvarstår och temperaturen är under 30 °C avvaktas ytterligare försök tills temperaturen överstiger 30 °C. Under 30 °C ska adrenalin inte ges. Mellan 30 och 35 °C förlängs dosintervallet till 6 till 10 minuter. Från 35 °C används standardalgoritm [9].

Asystoli, fixerade pupiller, låg temperatur, lågt endtidalt koldioxidvärde, hög ålder eller lång återupplivningstid är inte ensamma skäl att avbryta. Återupplivning ska däremot inte inledas eller ska avslutas vid säkra dödstecken, skada oförenlig med liv, giltigt beslut om att avstå eller oacceptabel fara för räddarna.

Vid lavinolycka är asfyxi ofta den primära dödsorsaken. Vid hjärtstopp inleds därför behandlingen med fem inblåsningar. En person som varit begravd mer än 60 minuter, har asystoli och helt blockerad luftväg har mycket dålig prognos och återupplivning betraktas vanligen som utsiktslös [9].

Extrakorporeal uppvärmning och prognosbedömning

Veno-arteriell ECMO är förstahandsmetod vid hypotermt hjärtstopp eftersom den samtidigt ger syresättning, cirkulationsstöd och kontrollerad uppvärmning. ECMO kan fortsätta efter återkomst av spontan cirkulation vid kvarstående hjärt- eller lungsvikt.

HOPE-score bör användas hos vuxna som övervägs för ECLS. Modellen inkluderar ålder, kön, asfyktisk eller icke asfyktisk mekanism, kärntemperatur, serumkalium och återupplivningstid fram till ECLS. I en extern validering överlevde 42 procent, medan modellen förutsade 38 procent. Arean under ROC-kurvan var 0,825. En beräknad överlevnad under 10 procent hade ett negativt prediktivt värde på 97 procent [11]. HOPE-score på minst 10 procent används vanligen som stöd för extrakorporeal uppvärmning, men gränsnära värden och barn ska bedömas individuellt.

En metaanalys av 464 patienter fann 37 procents överlevnad till utskrivning efter extrakorporeal uppvärmning. Överlevnaden var 44 procent med ECMO och 31 procent med hjärt-lungmaskin. Bland överlevarna hade 80 procent gott neurologiskt utfall [12]. Publicerade fallrapporter ger betydligt högre överlevnad på grund av selektions- och publikationsbias och ska inte användas för att uppskatta den enskilda patientens sannolikhet [13].

Optimal uppvärmningshastighet är inte säkert fastställd. Vid ECMO eftersträvas vanligen högst 5 °C per timme, ofta omkring 1 till 2 °C per timme efter återkomst av spontan cirkulation. Värmeväxlarens temperatur bör inte överstiga 37 °C. Blödning, kärlskada, extremitetsischemi, trombos och infektion är viktiga ECMO-komplikationer [14].

Uppföljning och prognos

Efter uppvärmning krävs övervakning av temperatur, hemodynamik, diures, elektrolyter, syra-basstatus, glukos, koagulation och neurologiskt tillstånd. Undvik hypertermi efter återkomst av spontan cirkulation. Fortsatt temperaturkontroll följer lokalt postresusciteringsprotokoll.

Vanliga komplikationer är:

• lungödem och akut respiratoriskt distressyndrom
• aspiration och pneumoni
• rabdomyolys och akut njurskada
• elektrolytrubbningar och hypoglykemi
• koagulopati, blödning och trombos
• tryckskador och perifer nervskada
• infektion eller obehandlad bakomliggande sjukdom
• köldskador, vilka bedöms och behandlas efter att central cirkulation stabiliserats.

Neurologisk prognostik ska skjutas upp tills patienten är normoterm, sedering och neuromuskulär blockad har klingat av och metabola störningar korrigerats. Tidig koma, fixerade pupiller eller lång återupplivningstid har sämre prognostisk precision vid hypotermi än vid normotermt hjärtstopp.

Prognosen beror framför allt på om nedkylningen föregick hypoxi och hjärtstopp. Bevittnat hjärtstopp, icke asfyktisk mekanism, lågt kalium och laktat samt återkomst av spontan cirkulation före uppvärmning är gynnsamma faktorer [10]. Samtidig asfyxi, svår traumaorsakad blödning och uttalad samsjuklighet försämrar prognosen. Efter återhämtning ska orsaken till hypotermin klarläggas och förebyggande åtgärder planeras, inklusive läkemedelsgenomgång, bedömning av alkohol- eller drogproblem, nutrition, boendemiljö, fallrisk och behov av sociala stödinsatser.

Källor

1. Paal P m.fl. Accidental Hypothermia: 2021 Update. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35010760
2. Wiberg S m.fl. Accidental hypothermia in Denmark: A nationwide cohort study of incidence and outcomes. BMJ Open 2021. PMID: 34059513
3. Takauji S m.fl. Accidental hypothermia: characteristics, outcomes, and prognostic factors: A nationwide observational study in Japan. Acute Medicine & Surgery 2021. PMID: 34567577
4. Morita S m.fl. Prevalence and outcomes of accidental hypothermia among elderly patients in Japan: Data from the J-Point registry. Geriatrics & Gerontology International 2018. PMID: 30094918
5. Musi ME m.fl. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System. Resuscitation 2021. PMID: 33675869
6. Dow J m.fl. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness & Environmental Medicine 2019. PMID: 31740369
7. Mydske S, Thomassen Ø. Is prehospital use of active external warming dangerous for patients with accidental hypothermia: a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2020. PMID: 32778153
8. Frei C m.fl. Clinical characteristics and outcomes of witnessed hypothermic cardiac arrest: A systematic review on rescue collapse. Resuscitation 2019. PMID: 30771451
9. Lott C m.fl. Cardiac arrest under special circumstances: European Resuscitation Council Guidelines 2021. Notfall & Rettungsmedizin 2021. PMID: 34127910
10. Walpoth BH m.fl. Hypothermic Cardiac Arrest: Retrospective cohort study from the International Hypothermia Registry. Resuscitation 2021. PMID: 34416307
11. Pasquier M m.fl. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: An external validation of the HOPE score. Resuscitation 2019. PMID: 30940473
12. Bjertnæs LJ m.fl. Rewarming From Hypothermic Cardiac Arrest Applying Extracorporeal Life Support: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34055829
13. Grin N m.fl. Hypothermia Outcome Prediction after Extracorporeal Life Support for Hypothermic Cardiac Arrest Patients: Assessing the Performance of the HOPE Score in Case Reports from the Literature. International Journal of Environmental Research and Public Health 2021. PMID: 34831650
14. Hymczak H m.fl. The Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation ECMO in Accidental Hypothermia and Rewarming in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients: A Literature Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37959196