RESP-poäng (Respiratory ECMO Survival Prediction)

Klinisk bakgrund

Venovenös ECMO för svår akut andningssvikt är resurskrävande och förknippad med betydande komplikationsrisk. Beslutet att initiera ECMO ställs ofta under tidspress hos en patient som inte svarat på konventionell ventilatorbehandling, och kliniska bedömningar av prognosen varierar stort mellan bedömare. RESP-poäng togs fram för att strukturera denna bedömning med variabler som finns tillgängliga omedelbart före cannulering. Poängen är dock härledd bland patienter som redan selekterats för ECMO, och den förutsäger överlevnad givet att behandlingen startas. Den kan alltså inte i sig avgöra om en patient som står inför beslutet kommer att gynnas av ECMO jämfört med fortsatt konventionell behandling [5].

Beräkning av RESP

RESP-poäng beräknas som en viktad summa av tolv pre-ECMO-variabler:

$$\text{RESP} = \sum_{i=1}^{12} w_i \cdot x_i$$

där varje variabel $x_i$ tilldelas en vikt $w_i$ enligt följande:

Poängintervallet sträcker sig från −22 till +15. Variablerna avspeglar såväl patientens kroniska förutsättningar (ålder, immunsuppression, diagnosgrupp) som den akuta sjukdomens svårighetsgrad och de rescue-behandlingar som redan prövats (bikarbonat, kväveoxid, neuromuskulär blockad, hjärtstopp).

Härledningskohorten utgjordes av 2 355 vuxna patienter med svår akut andningssvikt behandlade med ECMO mellan 2000 och 2012, extraherade från den internationella ELSO-registern. Sammanlagt 1 338 patienter (57 %) skrevs ut levande från sjukhus. Multivariabel logistisk regression med bootstrap-metodik användes för att identifiera variabler oberoende associerade med sjukhusöverlevnad [1]. Modellen validerades internt och externt på 140 patienter med en c-statistik på 0,92 (95 % KI 0,89–0,97) i den externa kohorten [1].

Tolkning i praktiken

RESP-poäng översätts till fem riskklasser med associerad sjukhusöverlevnad:

Överlevnadssiffrorna härrör från härledningskohorten och ska tolkas som populationsbaserade skattningar, inte som individuella förutsägelser. Ingen enskild poäng utgör ett absolut tröskelvärde för att avstå ECMO. En patient i klass V kan ändå överleva, och en patient i klass I kan avlida av komplikationer relaterade till själva ECMO-behandlingen. Poängen ska alltid sättas in i sitt kliniska sammanhang: reversibilitet av den underliggande sjukdomen, väntetid på lungtransplantation, patientens autonomi och intensivvårdserfarenhet vid centret.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnåddes en c-statistik på 0,74 (95 % KI 0,72–0,76) i utvecklingskohorten och 0,92 (95 % KI 0,89–0,97) i den externa valideringskohorten om 140 patienter [1]. Den höga siffran i den externa kohorten bör tolkas med försiktighet given den lilla storleken och att kohorten kan ha varit selekterad.

I efterföljande externa valideringar har diskriminationen varierat betydligt. I en tysk enkohortsstudie om 108 ARDS-patienter på venovenös ECMO (2010–2015) uppmättes AUC till 0,64 (p = 0,012), med acceptabel kalibrering enligt Hosmer–Lemeshow (χ² = 8,4, p = 0,395) [2]. I en kinesisk enkohortsstudie om 23 patienter uppmättes AUC 0,835 (95 % KI 0,659–1,010) med en optimal cutoff vid riskklass 3,5 och en specificitet på 84,6 % [3]. I en koreansk kohort om 50 patienter (2012–2014) var AUC 0,79 (95 % KI 0,65–0,89), med en cutoff vid ≤−1 som gav 91,3 % specificitet och 66,7 % sensitivitet för sjukhusdödlighet [4].

En systematisk översikt från 2023 identifierade 58 prognostiska modeller för ECMO-patienter och 225 externa valideringar [5]. RESP-poäng var en av de mest validerade modellerna (18 externa valideringar). Den poolade c-statistiken för RESP låg mellan 0,66 och 0,70, alltså måttlig diskrimination och lägre än i härledningskohorten. Nästan alla modeller tenderade att underskatta dödligheten (O:E > 1), vilket innebär att förväntad överlevnad enligt poängen systematiskt överskattar den faktiska. Endast 1 av 58 modeller uppfyllde PROBAST-kriterierna för låg risk för bias [5].

Begränsningar

RESP-poäng gäller endast venovenös ECMO för akut andningssvikt. Den är inte validerad för venoarteriell ECMO, ECMO som brygga till transplantation eller ECMO vid kardiogen chock. Patienter med kronisk lungsjukdom som dominerande problem hamnar i kategorin "icke-respiratoriska/kroniska andningsdiagnoser" med 0 poäng, vilket kan ge en missvisande hög skattning om den akuta komponenten är begränsad.

Den viktigaste begränsningen är att poängen är härledd bland patienter som redan selekterats för ECMO. Den förutsäger alltså överlevnad givet att behandlingen startas, men kan inte svara på om en patient som står inför beslutet kommer att gynnas mer av ECMO än av fortsatt konventionell behandling [5]. Att använda poängen som ett ensamt beslutsstöd för eller emot ECMO är därför inte motiverat.

Diagnosvariabeln är grovt kategoriserad. Astma ger 11 poäng, vilket i praktiken placerar nästan alla astmapatienter i klass I oavsett övriga faktorer. Detta avspeglar astmans utmärkta prognos vid ECMO men kan maskera skillnader i svårighetsgrad inom gruppen. Mekanisk ventilation >7 dagar före ECMO ger 0 poäng, vilket straffar patienter med långdragen ventilatorbehandling, men gränsen vid 7 dagar är godtycklig och speglar härledningskohortens fördelning snarare än en fysiologisk tröskel.

Kalibreringen är ett bekymmer. Den systematiska översikten fann att modeller tenderar att underskatta dödligheten [5], vilket innebär att en patient som enligt RESP-poäng förväntas ha 76 % överlevnad i praktiken kan ha lägre sannolikhet. Detta är särskilt uttalat i kohorter med hög andel immunsupprimerade patienter eller sepsisdominerad ARDS.

Källor

1. Schmidt M, Bailey M, Sheldrake J, m.fl. Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal Membrane Oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(11):1374–1382. PMID: 24693864
2. Hilder M, Herbstreit F, Adamzik M, m.fl. Comparison of mortality prediction models in acute respiratory distress syndrome undergoing extracorporeal membrane oxygenation and development of a novel prediction score: the PREdiction of Survival on ECMO Therapy-Score (PRESET-Score). Crit Care. 2017;21:301. PMID: 29233160
3. Huang L, Li T, Xu L, m.fl. Performance of Multiple Risk Assessment Tools to Predict Mortality for Adult Respiratory Distress Syndrome with Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy: An External Validation Study Based on Chinese Single-center Data. Chin Med J (Engl). 2016;129(14):1688–1695. PMID: 27411456
4. Lee S, Yeo HJ, Yoon SH, m.fl. Validity of Outcome Prediction Scoring Systems in Korean Patients with Severe Adult Respiratory Distress Syndrome Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy. J Korean Med Sci. 2016;31(6):932–938. PMID: 27247503
5. Pladet LCA, Barten JMM, Vernooij LM, m.fl. Prognostic models for mortality risk in patients requiring ECMO. Intensive Care Med. 2023;49(2):131–141. PMID: 36600027