Lansky lekfunktionsskala för pediatrisk funktionsstatus

Klinisk bakgrund

Lansky lekfunktionsskala för pediatrisk funktionsstatus utvecklades för att fylla ett konkret tomrum: vuxna har Karnofsky-skalan, men för barn saknades ett motsvarande instrument för att kvantifiera funktionsstatus vid allvarlig sjukdom. Hos barn är aktivitetsnivån inte ett mått på arbetsförmåga eller aktiviteter i dagligt liv, utan på lek. Skalan översätter lekbeteende till en siffra mellan 0 och 100, och därmed blir funktionsstatus jämförbar över tid och mellan patienter.

Beslutet instrumentet tjänar är främst två: att bedöma barnets förmåga att tolerera intensiv behandling (kemoterapi, strålning, stamcellstransplantation) och att följa förändringar i funktionsstatus över tid. I pediatrisk onkologi används ett minimitröskelvärde ofta som inklusionskriterium i kliniska prövningar, vanligen LPPS ≥50 eller ≥60, för att säkerställa att barnet klarar protokollens intensitet. Utan en strukturerad skattning blir bedömningen osystematisk och svår att reproducera mellan bedömare och mellan centra.

Beräkning av Lansky lekfunktionsskala

Lansky lekfunktionsskala är ett observatörsskattat mått där en enda poäng sätts utifrån barnets observerade lek- och aktivitetsnivå:

$$\text{Lansky} \in {0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100}$$

Skalan sträcker sig från 0 (ej kontaktbar) till 100 (fullt aktiv). Varje steg om 10 har en verbal beskrivning som anknyter till konkreta beteenden: huruvida barnet deltar i aktiv lek, är uppe och i rörelse, klär på sig självt, är sängliggande, eller sover större delen av dagen. Skattningen görs av en förälder eller vårdgivare som observerar barnets vanliga aktivitetsnivå, inte en momentan ögonblicksbild.

Härledningsstudien genomfördes av Lansky m.fl. och publicerades 1987 [1]. Kohorten omfattade 98 barn med maligna tumörer av alla typer och stadier, 29 syskon till patienterna samt 40 barn till sjukhusanställda. Åldersspannet var 1 till 16 år. Utfallet som modellerades var global funktionsstatus operationaliserad genom lekförmåga. Föräldrarna identifierades som kompetenta och tillförlitliga skattare, och skalan validerades mot klinikers globala bedömning av barnens funktionsnivå. Medelvärdet för patienter var 75,4 jämfört med 97,4 för syskon, och inpatienter fick ett medelvärde av 42,3 mot 90,7 för polikliniska patienter och 98,2 för friska barn [1].

Tolkning i praktiken

Till skillnad från många riskpoängsystem har Lansky lekfunktionsskala inga matematiskt härledda riskband. Kategoriseringen kommer från instrumentets egen utvecklare och används konsekvent i litteraturen [2]:

I klinisk praxis innebär ett värde ≥80 att barnet i princip fungerar som en frisk jämnårig och kan tolerera full intensitet i de flesta behandlingsprotokoll. Ett värde i intervallet 50–70 signalerar att barnet klarar viss aktivitet men är påtagligt begränsat, vilket vid prövningar ofta utgör gränsen för inklusion. Ett värde ≤40 innebär svår funktionsnedsättning där barnet är mestadels eller helt sängliggande, och där intensiteten i onkologisk behandling kan behöva reduceras eller skjutas upp.

Tröskeln LPPS ≥50 eller ≥60 används ofta som inklusionskriterium i pediatriska fas I–III-studier [2]. Vid bedömning av transplantationskandidater har LPPS 10–40 visat sig vara en oberoende riskmarkör, medan 50–70 utgör en mellankategori där beslutet kräver ytterligare kontext [3].

Validering och prestanda

Den ursprungliga valideringen visade god interbedömarreliabilitet mellan föräldrar, utan systematiska bias, och skalan korrelerade signifikant med klinikers globala skattning [1]. Skalan var också känslig för förändring: inpatienter och polikliniska patienter skilde sig tydligt åt.

En viktig extern validering genomfördes av Maurer m.fl. i en prospektiv kohortstudie vid nio pediatriska cancercentra i USA och Kanada [2]. Totalt 281 barn (7–18 år) med matchade skattningar från både föräldrar och kliniker vid två tidpunkter ingick. Studien fann att föräldrar systematiskt skattade barnen lägre (sämre) än kliniker: vid tidpunkt 1 var medelvärdet 73,3 (förälder) mot 87,4 (klinik), och vid tidpunkt 2 var det 67,9 mot 83,1. Ungefär hälften av barnen hamnade i olika funktionskategorier beroende på vem som skattade. Vid den vanliga tröskeln LPPS ≥60 skulle 18,5 % vid tidpunkt 1 och 25,6 % vid tidpunkt 2 bedömdes som inkluderbara av kliniken men inte av föräldern [2].

Korrelationerna mellan LPPS och barnens egna självskattningar (PROMIS) var övervägande små till måttliga. Föräldrars LPPS korrelerade starkare med barnens självskattade mobilitet (r = 0,51 vid tidpunkt 1) än klinikers LPPS (r = 0,40), vilket tyder på att föräldraskattning bättre fångar barnets faktiska funktionsnivå [2].

I en annan stor kohort analyserades LPPS som prognostisk markör hos 3 250 pediatriska levertransplantationskandidater i UNOS-registret (ålder 1–17 år, listade 2006–2016) [3]. LPPS 10–40 vid listning var en oberoende prediktor för väntelistedödlighet (SHR 1,85, 95 % KI 1,09–3,13) och för död inom ett år efter transplantation (HR 5,77, 95 % KI 3,05–10,91). LPPS 50–70 predicerade graftförlust men inte konsekvent mortalitet. Denna studie använde dock LPPS i en population (levertransplantation) där skalan aldrig validerats, och författarna poängterar själva dess subjektiva natur och begränsade precision [3].

Begränsningar

Skalan är validerad för föräldraskattning, inte för klinikerskattning. Trots detta är det i klinisk praxis vanligt att kliniker sätter LPPS-poäng, särskilt som inklusionskriterium i kliniska prövningar. Maurer m.fl. visar att klinikerskattning systematiskt överskattar funktionsnivån jämfört med både föräldrars skattning och barnens egna självrapporter, och konkluderar att klinikerskattad LPPS ensam är otillräcklig för att avgöra prövningsinklusion [2].

Skalan gäller för barn, vanligen 1–16 år. För barn under ett år saknas validering, och UNOS-registret registrerar inte LPPS för denna åldersgrupp alls [3]. För äldre ungdomar och unga vuxna övergår praxis ofta till Karnofsky-skalan, men överlappningen i åldersgränsen är inte formellt definierad.

LPPS är ett grovt mått med steg om 10. En förändring på ett steg kan representera en kliniskt meningsfull skillnad, men avståndet mellan stegen är inte ekvidistant i beteendemässig mening. Skalan fångar global funktionsstatus men inte specifika symtom som smärta, fatigue eller psykisk distress, vilka endast visade små till måttliga korrelationer med LPPS-poängen [2].

Slutligen är skalan subjektiv och sårbar för observatörsbias. I levertransplantationskohorten varierade andelen barn med LPPS 10–40 mellan 2 % och 21 % mellan UNOS-regioner, vilket speglar olikheter i skattningspraxis snarare än i faktisk sjukdomsgrad [3].

Källor

1. Lansky SB, List MA, Lansky LL m.fl. The measurement of performance in childhood cancer patients. Cancer 1987. PMID: 3621134
2. Maurer SH, Hinds PS, Reeve BB m.fl. Patients, caregivers, and clinicians differ in performance status ratings: Implications for pediatric cancer clinical trials. Cancer 2021. PMID: 34196962
3. Perito ER, Bucuvalas J, Lai JC. Functional status at listing predicts waitlist and post-transplant mortality in pediatric liver transplant candidates. Am J Transplant 2019. PMID: 30506640