Covid-19 hos patienter med cancer: risk och handläggning

Sammanfattning

Patienter med cancer utgör en heterogen riskgrupp vid SARS-CoV-2-infektion. Risken för svår covid-19 är särskilt hög vid hematologisk malignitet, aktiv eller progredierande cancersjukdom, nedsatt allmäntillstånd, hög ålder, samsjuklighet, nyligen given starkt immunsuppressiv behandling, B-cellsdepletion, hematopoetisk stamcellstransplantation och CAR-T-cellsbehandling. Prognosen har förbättrats betydligt sedan pandemins första år genom vaccination, mindre virulenta virusvarianter, tidig diagnostik och antiviral behandling, men patienter med uttalad B-cellsdefekt kan fortfarande få långvarig, recidiverande och potentiellt smittsam infektion [1].

Alla patienter med cancer och symtom förenliga med covid-19 bör testas tidigt. Nukleinsyraamplifiering, vanligen RT-PCR, är förstahandsmetod. Ett negativt antigentest utesluter inte infektion hos en symtomatisk eller immunsupprimerad patient. Vid nedre luftvägssymtom och negativt prov från övre luftvägarna bör prov från nedre luftvägarna övervägas.

Patienter med cancer och symtomatisk covid-19 bör bedömas skyndsamt för antiviral behandling. Nirmatrelvir med ritonavir i fem dagar är ett förstahandsalternativ när behandlingen kan startas inom fem dagar och läkemedelsinteraktioner kan hanteras. Tre dagars intravenöst remdesivir, påbörjat inom sju dagar, är ett viktigt alternativ vid interaktioner, sväljsvårigheter eller olämplig njurfunktion för standarddosering av nirmatrelvir med ritonavir. Ritonavir har omfattande interaktioner med bland annat tyrosinkinashämmare, vissa cytostatika, immunsuppressiva läkemedel, antiarytmika, opioider och antikoagulantia. Interaktionskontroll och samråd med onkolog, hematolog eller klinisk farmakolog är därför obligatoriskt.

Systemiska kortikosteroider ska inte ges enbart på grund av positivt SARS-CoV-2-test eller mild covid-19 utan hypoxi. Dexametason är indicerat vid syrgaskrävande sjukdom. Vid långvarig infektion efter B-cellsdepletion kan förlängd eller kombinerad antiviral behandling och i selekterade fall konvalescentplasma övervägas i samråd med infektionsspecialist och virolog.

Cancerbehandling ska inte rutinmässigt avbrytas för alla SARS-CoV-2-positiva patienter. Beslutet ska väga risken för cancerprogression mot infektionens svårighetsgrad, graden av immunsuppression och den planerade behandlingens intensitet. Intensiv cytostatikabehandling, konditionering inför stamcellstransplantation, CAR-T-cellsbehandling och T-cellsengagerande behandling skjuts vanligen upp vid symtomatisk covid-19. Endokrin behandling och många riktade behandlingar kan ofta fortsätta efter individuell bedömning.

Bakgrund och epidemiologi

SARS-CoV-2-infektion innebär påvisat virus oberoende av symtom. Begreppet covid-19 bör användas för infektion med förenliga kliniska symtom eller fynd. Hos patienter med cancer påverkas förloppet både av samma faktorer som i övriga befolkningen och av cancersjukdomen, dess utbredning och behandlingen.

Tidiga registerstudier från 2020 rapporterade hög mortalitet. I den första CCC19-kohorten av 928 patienter med cancer och covid-19 var 30-dagarsmortaliteten 13 procent. Högre ålder, manligt kön, flera samsjukligheter, ECOG funktionsstatus 2 eller högre och progredierande cancer var oberoende associerade med mortalitet [2]. I en senare CCC19-analys av 4 966 patienter avled 14 procent inom 30 dagar. Hematologisk malignitet, aktiv eller progredierande cancer, nyligen given cytotoxisk behandling, hög ålder, njursjukdom, hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom, diabetes och sämre funktionsstatus var förenade med högre svårighetsgrad [3].

Dessa tidiga siffror ska inte direkt överföras till dagens situation. Populationerna var ofta ovaccinerade, effektiva antivirala läkemedel saknades och flera studier inkluderade huvudsakligen sjukhusvårdade patienter. Mortaliteten minskade redan under 2020 när understödjande behandling och diagnostik förbättrades. I CCC19 sjönk 30-dagarsmortaliteten från 21 procent under januari till april 2020 till 7 procent under september till november samma år [3]. Under omikronperioden har tidigt antiviralbehandlade hematologiska högriskpatienter haft betydligt bättre utfall, även om risken för långvarig virusreplikation kvarstår [1].

Cancerrelaterade riskgrupper

Hematologisk malignitet innebär i genomsnitt större risk än solid tumör. Särskilt utsatta grupper är:

• B-cellslymfom och kronisk lymfatisk leukemi, framför allt efter anti-CD20-behandling eller bendamustin.
• Akut leukemi och högrisk myelodysplastiskt syndrom.
• Multipelt myelom med aktiv sjukdom eller flera tidigare behandlingslinjer.
• Nyligen genomgången allogen eller autolog stamcellstransplantation.
• CAR-T-cellsbehandling eller bispecifik T-cellsengagerande antikroppsbehandling.
• Uttalad lymfopeni, hypogammaglobulinemi eller pågående högdosbehandling med kortikosteroider.
• Aktiv, progredierande eller metastaserad solid tumör.
• Lungcancer, särskilt vid avancerad sjukdom och begränsad lungreserv.

I en brittisk kohort av 2 515 sjukhusbedömda patienter med aktiv cancer var akut leukemi eller myelodysplastiskt syndrom associerat med högre mortalitet, justerad oddskvot 2,16. Motsvarande oddskvot var 1,53 för myelom eller plasmocytom och 1,58 för lungcancer [4]. En metaanalys av 33 studier med 5 018 patienter med lungcancer rapporterade en sammanvägd mortalitet på 31 procent, men heterogeniteten var mycket stor och materialet dominerades av pandemins tidiga år. Hög ålder, avancerat stadium, hypertoni och hjärt-kärlsjukdom var prognostiskt ogynnsamma [5].

Betydelsen av cancerbehandling

Det är missvisande att betrakta all onkologisk behandling som en enhetlig risk. Observationsstudier har gett delvis motstridiga resultat för cytostatika. I vissa CCC19-analyser var nyligen given cytotoxisk behandling associerad med högre svårighetsgrad [3], medan stora brittiska kohorter inte fann någon oberoende mortalitetsökning efter justering för ålder, kön och samsjuklighet [4,6]. Skillnaderna kan förklaras av selektion, varierande canceraktivitet, behandlingsintensitet och olika definitioner av exponering.

Följande behandlingar medför särskild infektionsrisk:

Immunkontrollpunktshämmare har inte konsekvent varit associerade med sämre utfall. I en CCC19-studie med 12 046 patienter sågs däremot högre svårighetsgrad och mer cytokinpåslag när immunterapi gavs till patienter som redan hade kliniskt betydelsefull immunsuppression [7]. Det är alltså kombinationen av behandling, grundsjukdom och immunstatus som ska värderas.

Vaccination och kvarstående genombrottsrisk

Vaccination minskar risken för infektion, sjukhusvård och död, men skyddet är sämre vid hematologisk malignitet och efter B-cellsriktad behandling. I en kanadensisk populationsstudie med 289 400 vaccinerade patienter med cancer var risken för allvarligt utfall högre än hos matchade kontroller utan cancer. Den justerade hazardkvoten var 2,51 vid hematologisk malignitet och 1,43 vid solid tumör. En tredje dos var associerad med lägre risk, utom hos patienter som nyligen fått anti-CD20-behandling [8].

Efter två vaccindoser var den sammanvägda antikroppsresponsen i en metaanalys 64 procent vid hematologisk malignitet, jämfört med 96 procent vid solid cancer och 98 procent hos friska kontroller. Responsen var endast 15 procent efter anti-CD20-behandling under det föregående året och 23 procent under behandling med Bruton-tyrosinkinashämmare [9]. Frånvaro av mätbara antikroppar betyder inte att all cellulär immunitet saknas, men identifierar en grupp med hög genombrottsrisk.

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Hos immunokompetenta personer dominerar virusreplikationen tidigt. En mindre andel utvecklar därefter en inflammatorisk lungskada med hypoxemi och systempåverkan. Hos patienter med uttalad immunbrist kan denna tidslinje vara förändrad.

B-cellsdepletion och hypogammaglobulinemi kan medföra att virusreplikationen fortsätter under veckor eller månader. Patienten kan då ha fluktuerande feber, återkommande infiltrat, växlande PCR-resultat och tillfällig förbättring efter korta antivirala behandlingar. Den inflammatoriska fasen kan vara fördröjd eller mindre uttalad. Ett rutinmässigt antagande att all försämring efter tio dagar är immunmedierad är därför riskabelt.

Cancer och covid-19 ökar båda trombosrisken. I en CCC19-kohort av 4 988 sjukhusvårdade patienter var incidensen av venös tromboembolism 7 procent och av arteriell tromboembolism 4 procent. Nyligen given systemisk cancerbehandling var associerad med en justerad relativ risk för venös tromboembolism på 1,33 jämfört med ingen systemisk behandling. Tidigare venös tromboembolism, progredierande cancer och tumörlokal med hög trombosrisk var viktiga riskfaktorer [10].

Klinisk bild

Symtombilden liknar den hos patienter utan cancer. Vanliga symtom är:

• feber eller frossa
• hosta
• halsont och snuva
• trötthet och myalgi
• dyspné eller bröstsmärta
• huvudvärk
• nedsatt lukt eller smak
• diarré, illamående eller aptitlöshet
• nytillkommen konfusion, särskilt hos äldre

Hos hematologiska patienter har feber rapporterats hos cirka 59 till 77 procent, hosta hos 41 till 67 procent och dyspné hos 37 till 49 procent, men siffrorna kommer huvudsakligen från tidiga pandemivågor [11]. Neutropena patienter och personer som behandlas med kortikosteroider kan sakna feber eller tydligt inflammatoriskt svar.

Svårighetsgradering

Pulsoximetri ska tolkas tillsammans med patientens normala saturation, anemi, lungmetastaser, pleuravätska och tidigare lung- eller hjärtsjukdom. En normal saturation i vila utesluter inte tidig försämring. Nytillkommen desaturation vid lätt ansträngning kan vara ett tidigt varningstecken.

Tecken som kräver akut bedömning

• nytillkommen eller snabbt ökande dyspné
• saturation under patientens normala nivå eller omkring 94 procent eller lägre i rumsluft
• nytillkommen konfusion, cirkulatorisk instabilitet eller oliguri
• uttalad dehydrering eller oförmåga att ta läkemedel
• bröstsmärta, hemoptys eller ensidig bensvullnad
• neutropen feber
• misstanke om bakteriell sepsis eller invasiv svampinfektion
• återkommande feber och pneumonit efter nyligen given B-cellsdepleterande behandling
• snabbt stigande syrgasbehov eller inflammationsmarkörer

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen ska omfatta:

1. Symtomdebut, tidigare test och känd exponering.
2. Vaccinationer och tidigare SARS-CoV-2-infektioner.
3. Cancerdiagnos, stadium, behandlingsintention och sjukdomsaktivitet.
4. Senaste cancerbehandling, särskilt anti-CD20, bendamustin, stamcellstransplantation, CAR-T-cellsbehandling, bispecifik antikropp och kortikosteroider.
5. Samsjuklighet, funktionsstatus och tidigare tromboembolism.
6. Aktuell läkemedelslista, inklusive naturmedel, antikoagulantia och vidbehovsläkemedel.
7. Vårdnivå och behandlingsbegränsningar, om relevanta.

Status bör inkludera saturation, andningsfrekvens, temperatur, puls, blodtryck, hydreringsgrad, mentalt status och riktat hjärt- och lungstatus.

Virologisk diagnostik

RT-PCR eller annan validerad nukleinsyraamplifiering är förstahandsmetod hos symtomatiska patienter med cancer. Antigentest har hög specificitet men lägre sensitivitet, särskilt vid låg virusmängd och hos asymtomatiska personer. Ett negativt antigentest hos en symtomatisk högriskpatient ska följas av molekylärt test [1].

Nasofarynxprov är standard, men kombinerat näs- och svalgprov eller andra validerade prov kan användas. Vid klinisk eller radiologisk pneumoni med negativt prov från övre luftvägarna bör sputum, trakealsekret eller bronkoalveolärt lavage övervägas. Bronkoskopi ska göras endast när resultatet förväntas påverka handläggningen, eftersom proceduren kan innebära smittrisk och komplikationer hos trombocytopena eller hypoxiska patienter.

Cycle threshold, Ct, är omvänt relaterat till virusmängden, men värden mellan olika analysplattformar är inte direkt jämförbara. Ett enstaka högt Ct-värde ska inte ensamt avgöra smittfrihet eller behandlingsstart. Serologi diagnostiserar inte akut infektion.

Laboratorieprover

Vid mild sjukdom hos stabil patient behövs inte alltid omfattande provtagning. Vid måttlig eller svår sjukdom är följande ofta relevant:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• kreatinin och elektrolyter
• leverstatus
• glukos
• LD och albumin
• blodgas vid hypoxi
• troponin och NT-proBNP vid hjärtmisstanke
• D-dimer vid klinisk misstanke om tromboembolism, men inte som ensamt screeningtest
• blododling och andra mikrobiologiska prover vid feber eller sepsismisstanke

Lymfopeni, trombocytopeni, neutrofili samt förhöjt kreatinin, troponin, LD och CRP har varit associerade med sämre utfall hos sjukhusvårdade cancerpatienter [3]. Dessa fynd är ospecifika och kan också orsakas av cancer, behandling eller annan infektion.

Bilddiagnostik

Lungröntgen kan vara tillräcklig vid okomplicerad sjukhusbedömning. Datortomografi är mer känslig och bör övervägas vid:

• hypoxi med diskreta röntgenfynd
• misstanke om lungemboli
• fokala symtom eller misstänkt bakteriell pneumoni
• differentialdiagnostisk svårighet mot läkemedelspneumonit, strålpneumonit eller tumörprogression
• långvariga symtom hos B-cellsdepleterad patient

Typiska covid-19-fynd är bilaterala perifera ground glass-förändringar, ibland med konsolideringar. Bilden är inte specifik.

Långvarig eller recidiverande infektion

Persisterande RT-PCR-positivitet i minst tre veckor kan bero på kvarvarande icke-replikativt RNA, men hos immunsupprimerade måste aktiv replikation övervägas. I en prospektiv studie av 26 patienter med hematologisk malignitet kunde odlingsbart virus påvisas dag 21 till 28 hos 5 patienter, samtliga med lymfom. Lågt CD4-tal samt tidigare anti-CD20 och bendamustin var associerade med långvarig virusutsöndring [12].

Misstänk aktiv långvarig infektion vid:

• kvarstående eller recidiverande feber och luftvägssymtom
• nytillkomna eller migrerande lunginfiltrat
• fortsatt lågt eller sjunkande Ct-värde
• B-cellsdepletion eller uttalad hypogammaglobulinemi
• tillfällig förbättring följd av återfall efter antiviral behandling
• upprepade negativa prov från övre luftvägarna trots nedre luftvägssjukdom

I en prospektiv omikronkohort av 60 tidigt antiviralbehandlade hematologiska högriskpatienter var medianvaraktigheten för påvisad replikation 20 dagar. Tio procent hade replikation efter sex veckor, men covid-19-relaterad mortalitet var noll [13].

Differentialdiagnoser

Cancerpatienter har flera alternativa orsaker till feber, hosta, dyspné och lunginfiltrat.

Positiv SARS-CoV-2-PCR utesluter inte samtidig bakteriell eller fungal infektion. Vid svår eller kritisk covid-19 bör klinisk vaksamhet för sekundär infektion vara hög [1].

Behandling

Praktisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Cancerpatient med symtom<br>eller positivt SARS-CoV-2-test"] --> B["Bedöm saturation, andning,<br>allmäntillstånd och cancerbehandling"]
B --> C["Mild till måttlig sjukdom<br>utan syrgasbehov"]
B --> D["Hypoxi, organsvikt eller<br>annan akut komplikation"]
C --> E["Bedöm risk för progression<br>och tid sedan symtomdebut"]
E -->|"Hög risk och inom tidsfönster"| F["Starta antiviral behandling<br>efter interaktionskontroll"]
E -->|"Låg risk eller utanför tidsfönster"| G["Symtombehandling och<br>strukturerad uppföljning"]
D --> H["Sjukhusvård och provtagning<br>för koinfektion och trombos"]
H --> I["Antiviral behandling<br>om aktiv virusfas bedöms finnas"]
H --> J["Dexametason vid<br>syrgaskrävande covid-19"]
F --> K["Ompröva planerad<br>cancerbehandling individuellt"]
G --> K
I --> K
J --> K
K --> L["Vid kvarstående symtom eller<br>PCR-positivitet: specialistbedömning"]

Tidig antiviral behandling

Cancer, särskilt hematologisk malignitet eller pågående systemisk behandling, ska vägas tungt som riskfaktor. Behandling bör startas så snart som möjligt och inte fördröjas i väntan på antikroppssvar eller bilddiagnostik.

Nirmatrelvir med ritonavir

Standardbehandling för vuxna är nirmatrelvir 300 mg tillsammans med ritonavir 100 mg peroralt två gånger dagligen i fem dagar. Vid måttligt nedsatt njurfunktion används reducerad nirmatrelvirdos enligt aktuell produktinformation. Dosering vid kraftigt nedsatt njurfunktion och dialys varierar mellan regulatoriska rekommendationer och ska följa aktuell svensk produktinformation och lokal rutin.

Ritonavir hämmar CYP3A4 kraftigt. Många tyrosinkinashämmare får kraftigt ökad exponering. Exempelvis har samtidig stark CYP3A4-hämning ökat exponeringen för capmatinib, mobocertinib, entrectinib, neratinib och vissa andra TKI flera gånger [14]. Även opioider, antiarytmika, antiepileptika, immunsuppressiva läkemedel och direktverkande orala antikoagulantia kan interagera.

Gör följande före ordination:

1. Upprätta fullständig läkemedelslista.
2. Kontrollera njur- och leverfunktion.
3. Kontrollera varje läkemedel i aktuell interaktionsdatabas.
4. Bedöm om cancerläkemedlet säkert kan pausas eller dosjusteras.
5. Välj remdesivir om en kliniskt betydelsefull interaktion inte kan hanteras.

I en liten omikronkohort med hematologiska maligniteter var nirmatrelvir med ritonavir associerat med kortare virusutsöndring än remdesivir, median 11 jämfört med 18 dagar. Studien var dock icke-randomiserad och grupperna skilde sig åt [15].

Remdesivir

Vid tidig öppenvårdsbehandling ges remdesivir intravenöst under tre dagar, 200 mg dag 1 och 100 mg dag 2 och 3. Behandlingen bör påbörjas inom sju dagar från symtomdebut. Det är särskilt användbart vid olämpliga interaktioner med ritonavir eller när peroral behandling inte kan ges.

I en prospektiv omikronkohort med 127 högriskpatienter, varav 62 hade aktiv hematologisk malignitet, behövde 7,1 procent senare sjukhusvård och 2,4 procent syrgas efter tidig remdesivirbehandling. Alla negativa utfall inträffade i den hematologiska gruppen [16].

Vid sjukhusvårdad covid-19-pneumoni ges vanligen remdesivir i fem dagar, med möjlighet till förlängning upp till tio dagar vid utebliven klinisk förbättring och kvarstående virusreplikation. Aktuell produktinformation och lokal infektionsrutin ska följas.

Samlad dostabell

Långvarig eller recidiverande covid-19

Optimal behandling är inte fastställd. Kort standardbehandling kan vara otillräcklig vid uttalad B-cellsdefekt. Specialistledd handläggning kan omfatta:

• förlängt remdesivir
• ny antiviral kur
• kombination av remdesivir och nirmatrelvir med ritonavir
• konvalescentplasma med hög neutraliserande aktivitet
• virologisk uppföljning med upprepade PCR-resultat och ibland subgenomiskt RNA eller virusodling

I en retrospektiv serie med 18 hematologiska patienter gavs remdesivir i mer än tio dagar, ofta tillsammans med nirmatrelvir med ritonavir och konvalescentplasma. Samtliga uppnådde virologisk utläkning, med median 3,5 veckor, utan rapporterad remdesivirtoxicitet [17]. Resultaten kan inte användas för att fastställa en standardregim men stödjer individualiserad förlängd behandling.

En systematisk översikt av konvalescentplasma hos immunsupprimerade patienter fann lägre mortalitet i sammanvägda randomiserade och matchade studier, relativ risk 0,63. Underlaget hade betydande risk för bias och omfattade varierande populationer och plasmaberedningar [18]. I Sverige är tillgången begränsad och behandlingen är inte rutinmässig.

Sjukhusvårdad och svår covid-19

Ge syrgas med individuellt mål utifrån tidigare lung- och hjärtsjukdom. Dexametason 6 mg dagligen rekommenderas vid syrgaskrävande covid-19, men inte till patienter utan hypoxi enbart på grund av positiv PCR. Hos B-cellsdepleterade patienter ska steroider användas med särskild försiktighet, eftersom de kan förlänga virusreplikationen och öka risken för bakteriell, fungal och annan opportunistisk infektion [1].

Tocilizumab eller baricitinib kan övervägas vid snabbt ökande syrgasbehov och systemisk inflammation enligt aktuell sjukhusrutin. Evidensen hos patienter med uttalad cancerrelaterad immunsuppression är svagare än i den allmänna covid-19-populationen. Uteslut eller behandla samtidig infektion och beakta cytopenier, leverpåverkan och tidigare immunsuppression.

Alla sjukhusvårdade patienter ska riskbedömas för venös tromboembolism och få farmakologisk trombosprofylax om inte blödning, uttalad trombocytopeni eller annan kontraindikation föreligger. Intensifierad antikoagulation ska inte ges enbart på grund av förhöjt D-dimer utan klinisk helhetsbedömning.

Anpassning av cancerbehandling

Beslut ska fattas gemensamt av onkolog eller hematolog och behandlande infektionsläkare när infektionen är måttlig, svår eller långvarig.

Vid symtomatisk måttlig eller svår covid-19 bör intensiv cytostatikabehandling, konditionering inför transplantation, CAR-T-cellsbehandling och T-cellsengagerande behandling vanligen skjutas upp minst tills symtomen tydligt förbättrats. ECIL anger att minst 14 dagars uppskov är rimligt vid måttlig eller svår covid-19, men tidpunkten måste anpassas till cancersjukdomens brådska [1].

Vid mild eller asymtomatisk infektion bör följande vägas:

• behandlingens kurativa eller palliativa syfte
• risken med fördröjd cancerbehandling
• förväntad neutropeni och lymfocytdepletion
• tidigare anti-CD20-behandling
• aktuell virusmängd och symtomutveckling
• möjlighet till antiviral behandling
• risk för smitta till andra patienter på behandlingsenheten

Endokrin behandling kan vanligen fortsätta. Många TKI och andra orala riktade läkemedel kan fortsätta vid mild infektion, men måste ibland pausas under nirmatrelvir med ritonavir. Immunkontrollpunktshämmare behöver inte rutinmässigt avbrytas enbart på grund av tidigare eller okomplicerad covid-19, men aktiv pneumonit kräver noggrann differentialdiagnostik.

Prevention

Vaccination

Vaccinationsstatus bör dokumenteras när cancerbehandling planeras. Icke-levande covid-19-vaccin kan ges under cancerbehandling, men svaret är bäst när vaccinationen kan genomföras två till fyra veckor före immunsuppressiv behandling [19]. Vaccination ska inte fördröja brådskande cancerbehandling.

Patienter med hematologisk malignitet, stamcellstransplantation, CAR-T-cellsbehandling eller B-cellsdepleterande behandling kan behöva fler doser än befolkningen i övrigt och årligen uppdaterat vaccin. Exakt dosintervall ska följa aktuella svenska rekommendationer, eftersom vaccinsammansättning och program förändras över tid. ECIL rekommenderar ny grundvaccination efter stamcellstransplantation och motsvarande revaccinationsstrategi efter CAR-T-cellsbehandling eller bispecifika antikroppar [1].

Vaccination omkring sex månader efter anti-CD20 ger bättre chans till antikroppssvar än vaccination nära behandlingen, men vid hög smittrisk kan tidigare vaccination ändå vara motiverad. Antikroppsmätning rekommenderas inte rutinmässigt för att avgöra om en patient är skyddad.

Cochranes genomgång av vaccination vid solid cancer fann att covid-19-vaccination sannolikt minskar infektion, men det randomiserade underlaget var begränsat och härrörde främst från äldre virusvarianter [20]. Observationsdata ger starkare stöd för skydd mot svåra utfall i klinisk praxis.

Övriga åtgärder

Patienter med uttalad immunsuppression bör få råd om:

• tidig testning vid luftvägssymtom
• snabb kontakt med vården för antiviral bedömning
• god ventilation och undvikande av nära kontakt med personer som har luftvägssymtom
• välpassande andningsskydd i trånga vårdmiljöer eller under epidemivågor
• vaccination av hushållskontakter enligt gällande program
• att vaccination inte helt eliminerar risken efter B-cellsdepletion

Tillgängligheten och effekten av monoklonala antikroppar för preexpositionsprofylax förändras med cirkulerande virusvarianter. Aktuell variantkänslighet och svensk tillgänglighet måste kontrolleras innan användning.

Uppföljning och prognos

Patienter med mild covid-19 kan följas per telefon eller digitalt, men uppföljningen ska vara planerad och inte enbart vid behov. Bedöm symtom, saturation när hemmonitorering är möjlig, vätskeintag och nytillkommen dyspné. Patient och närstående ska veta vart de ska vända sig vid försämring.

Efter antiviral behandling kan symtom och positivt test återkomma. Rebound är oftast lindrigt och innebär inte automatiskt att ny behandling behövs. Hos patienter med B-cellsdepletion, långvarig feber, pneumonit eller sjunkande Ct-värde ska däremot recidiverande aktiv infektion övervägas.

Inför återstart av intensiv cancerbehandling bör följande vara dokumenterat:

• tydlig klinisk förbättring
• stabil eller återställd saturation
• frånvaro av okontrollerad sekundär infektion
• bedömd smittsamhet
• plan för interaktioner och kvarvarande antiviral behandling
• återhämtning av relevanta organfunktioner och blodvärden

Ett negativt PCR-test är inte nödvändigt inför all lågintensiv cancerbehandling. Inför transplantation, CAR-T-cellsbehandling, intensiv induktionsbehandling eller annan starkt immundepleterande behandling är kraven högre. Upprepade PCR-resultat, prov från nedre luftvägar och infektionsspecialistens bedömning kan behövas.

Kvarstående trötthet, dyspné, kognitiva besvär, lukt- eller smakstörning och nedsatt fysisk kapacitet ska värderas brett. Differentialdiagnoser inkluderar anemi, cancerprogression, kardiotoxicitet, lungemboli, pneumonit, sekundär infektion, endokrin rubbning och behandlingsbiverkan. Rehabilitering ska anpassas till cancersjukdom, nutritionsstatus och pågående behandling.

Prognosen är numera god för de flesta vaccinerade patienter med solid tumör och mild covid-19. Kvarstående hög risk gäller framför allt personer med aktiv hematologisk malignitet, svag B-cellsfunktion, dåligt funktionsstatus och progredierande cancer. I en prospektiv kohort av 82 antiviralbehandlade patienter med hematologisk malignitet var covid-19-relaterad lungsvikt 23,1 procent och 28-dagarsmortaliteten 6,1 procent. Aktiv hematologisk sjukdom och långvarig virusutsöndring var ogynnsamma faktorer, medan två eller fler vaccindoser var skyddande [21].

Källor

1. Cesaro S m.fl. Post-pandemic recommendations for the management of COVID-19 in patients with haematological malignancies or undergoing cellular therapy, from the European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL-10). Leukemia 2025. PMID: 40456838
2. Kuderer NM m.fl. Clinical impact of COVID-19 on patients with cancer (CCC19): a cohort study. Lancet 2020. PMID: 32473681
3. Grivas P m.fl. Association of clinical factors and recent anticancer therapy with COVID-19 severity among patients with cancer: a report from the COVID-19 and Cancer Consortium. Annals of Oncology 2021. PMID: 33746047
4. Várnai C m.fl. Mortality Among Adults With Cancer Undergoing Chemotherapy or Immunotherapy and Infected With COVID-19. JAMA Network Open 2022. PMID: 35188551
5. Wu M m.fl. Risk factors for mortality among lung cancer patients with covid-19 infection: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2023. PMID: 37682957
6. Lee LYW m.fl. COVID-19 mortality in patients with cancer on chemotherapy or other anticancer treatments: a prospective cohort study. Lancet 2020. PMID: 32473682
7. Bakouny Z m.fl. Interplay of Immunosuppression and Immunotherapy Among Patients With Cancer and COVID-19. JAMA Oncology 2023. PMID: 36326731
8. Gong IY m.fl. Association of COVID-19 Vaccination With Breakthrough Infections and Complications in Patients With Cancer. JAMA Oncology 2023. PMID: 36580318
9. Gagelmann N m.fl. Antibody response after vaccination against SARS-CoV-2 in adults with hematological malignancies: a systematic review and meta-analysis. Haematologica 2022. PMID: 34911284
10. Gulati S m.fl. Systemic Anticancer Therapy and Thromboembolic Outcomes in Hospitalized Patients With Cancer and COVID-19. JAMA Oncology 2023. PMID: 37589970
11. Cesaro S m.fl. Recommendations for the management of COVID-19 in patients with haematological malignancies or haematopoietic cell transplantation, from the 2021 European Conference on Infections in Leukaemia (ECIL 9). Leukemia 2022. PMID: 35488021
12. Ichikawa T m.fl. Prolonged shedding of viable SARS-CoV-2 in immunocompromised patients with haematological malignancies: A prospective study. British Journal of Haematology 2024. PMID: 37795527
13. Aiello TF m.fl. Current outcomes of SARS-CoV-2 Omicron variant infection in high-risk haematological patients treated early with antivirals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2023. PMID: 37051877
14. Anwar K m.fl. Overview of Drug-Drug Interactions Between Ritonavir-Boosted Nirmatrelvir (Paxlovid) and Targeted Therapy and Supportive Care for Lung Cancer. JTO Clinical and Research Reports 2023. PMID: 36568522
15. Aiello TF m.fl. Real-Life Comparison of Antivirals for SARS-CoV-2 Omicron Infection in Patients With Hematologic Malignancies. Influenza and Other Respiratory Viruses 2024. PMID: 38468434
16. Gáspár Z m.fl. Outcomes of high-risk adult outpatients treated with early remdesivir therapy during the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) omicron era: experiences from the national centre of Hungary. Naunyn-Schmiedeberg's Archives of Pharmacology 2023. PMID: 36892627
17. Gras E m.fl. Extended remdesivir administration in haematological patients with malignancies and COVID-19 during the Omicron era: safety and outcomes. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2024. PMID: 38985649
18. Senefeld JW m.fl. COVID-19 Convalescent Plasma for the Treatment of Immunocompromised Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2023. PMID: 36633846
19. Kamboj M m.fl. Vaccination of Adults With Cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38498792
20. Hirsch C m.fl. Vaccines for preventing infections in adults with solid tumours. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40237463
21. Minoia C m.fl. Oral anti-viral therapy for early COVID-19 infection in patients with haematological malignancies: A multicentre prospective cohort. British Journal of Haematology 2023. PMID: 37259629