Pediatrisk trauma BIG-poäng

Klinisk bakgrund

Mortalitetsprediktion vid pediatriskt trauma ställer särskilda krav: befintliga instrument som Injury Severity Score (ISS) och därmed TRISS kräver fullständig anatomisk skadeklassning som inte finns tillgänglig vid ankomst. För barn tillkommer att fysiologisk kompensation kan maskera allvarlig blödning och chock långt in i förloppet, vilket gör tidiga laboratoriemarkörer värdefulla. Pediatrisk trauma BIG-poäng utnyttjar just tre variabler som kan erhållas snabbt vid inläggning och som var för sig speglar perfusion, koagulation och neurologisk påverkan: basdeficit, INR och Glasgow Coma Scale. Instrumentet fyller därmed en funktion som varken ren bedside-bedömning eller retrospektiva skadorbördemått klarar: en tidig, kvantifierad mortalitetsrisk som kan användas till triage, resursallokering och som inklusionskriterium i studier.

Beräkning av Pediatrisk trauma BIG

Poängen beräknas enligt:

$$\text{BIG} = \text{basdeficit} + (2{,}5 \times \text{INR}) + (15 - \text{GCS})$$

där basdeficit anges som ett positivt tal (ett basöverskott på till exempel $\minus 8$ mmol/L motsvarar basdeficit 8), INR är det vid ankomst uppmätta värdet, och GCS är den initiala poängen enligt Glasgow Coma Scale. Beräknad mortalitet erhålls via en logistisk transformation:

$$\text{Beräknad mortalitet} = \frac{1}{1 + e^{-(0{,}2 \times \text{BIG} - 5{,}208)}}$$

Härledningskohorten utgjordes av 707 barn under 18 år i Joint Theater Trauma Registry, amerikanska militära traumaregister för Irak och Afghanistan, 2002 till 2009 [1]. Samma tre variabler identifierades som oberoende associerade med mortalitet i univariat och multivariat regression. Valideringen skedde mot 1101 barn i tyska Trauma Registry DGU, 2002 till 2007, med samma utfall: in-hospital mortalitet [1].

Tolkning i praktiken

Beräknad mortalitet stiger successivt med stigande poäng. Vid en poäng under 12 är mortaliteten under 5 procent; vid över 26 överstiger den 50 procent [1]. En extern validering i en stor amerikansk multikohort identifierade 16 som optimal cutoff, med en sensitivitet på 0,93 och en negativ prediktiv mortalitet på 99,5 procent [2]. Det innebär att en patient med BIG under 16 med mycket hög sannolikhet överlever, och att poängen i första hand är ett screeninginstrument för att identifiera de barn som kräver omedelbar eskalering.

Validering och prestanda

I härledningskohorten var AUC 0,89 (95 procent KI 0,83 till 0,95) och i den tyska valideringskohorten 0,89 (95 procent KI 0,87 till 0,92) [1]. Bolstridge m.fl. utvärderade BIG-poängen i en amerikansk multikohort med 29 204 traumapatienter, 2009 till 2015, och erhöll en AUC på 0,97 (95 procent KI 0,97 till 0,98) [2]. I denna studie presterade BIG jämförbart med PELOD (AUC 0,98), PIM2 (AUC 0,98) och PRISM III (AUC 0,99), men vid en optimal cutoff på 16 var den positiva prediktiva värden endast 0,51, vilket betyder att ungefär hälften av dem som flaggas som högrisk faktiskt avlider [2].

En kanadensisk kohort från CHU Sainte-Justine, Montreal, med 284 barn med trubbart trauma som krävde intensivvård, visade en AUC på 0,97 (95 procent KI 0,95 till 0,99) för BIG jämfört med 0,78 för ISS (95 procent KI 0,71 till 0,85) [3]. Vid en cutoff på 16 var sensitiviteten 0,93 (95 procent KI 0,76 till 0,98) och specificiteten 0,83 (95 procent KI 0,78 till 0,87) [3].

Brockamp m.fl. testade BIG-poängen på en vuxen population om 12 206 patienter från sju traumacenter i Europa och USA, 2005 till 2010 [4]. Övergripande AUC var 0,892 (95 procent KI 0,879 till 0,906), och kalibreringen var utmärkt: förväntad mortalitet var 4,8 procent jämfört med observerad 4,8 procent [4]. Poängen var dock signifikant sämre än TRISS (AUC 0,922) och presterade märkbart bättre vid penetrerande trauma (AUC 0,920) än vid trubbigt (AUC 0,876), vilket återspeglar att härledningen dominerades av militärt penetrerande trauma [4]. På en civil delmängd föll AUC till 0,849 (95 procent KI 0,830 till 0,868) [4].

Begränsningar

Poängen kräver basdeficit och INR vid ankomst och är därmed inte ett rent bedside-instrument. Laborsvar kan ta 20 till 30 minuter, och vid bristande tillgång till blodgas eller koagulationsanalys är instrumentet inte användbart. Saknade värden är vanligt: i den kanadensiska valideringen exkluderades 52 av 336 patienter på grund av att en eller flera komponenter saknades [3], och i den stora amerikanska kohorten användes imputation för att hantera missing data [2].

Poängen är härledd från en militär kohort med hög andel penetrerande trauma, vilket sänker generaliserbarheten till civila populationer där trubbigt trauma dominerar. Som Brockamp m.fl. visade föll diskriminationen från 0,920 vid penetrerande till 0,876 vid trubbigt trauma i vuxna [4], och samma mönster kan förväntas hos barn om andelen trubbigt trauma är hög.

BIG-poängen är inte ett substitut för etablerade skadorbördemått vid kvalitetsäkring och registriesjälvkontroll. TRISS och PS09 integrerar ISS och fysiologisk derangement på ett sätt som BIG inte gör, och för systematisk kvalitetsuppföljning bör därför dessa behållas. BIG-poängens styrka ligger i den tidiga fasen när fullständig skadeklassning ännu inte finns.

Källor

1. Borgman MA m.fl. Pediatric trauma BIG score: predicting mortality in children after military and civilian trauma. Pediatrics 2011;127(4):e892-7. PMID: 21422095
2. Bolstridge J m.fl. Use of the BIG score to predict mortality in pediatric trauma. Am J Emerg Med 2021;45:472-475. PMID: 33077313
3. Grandjean-Blanchet C m.fl. Retrospective evaluation of the BIG score to predict mortality in pediatric blunt trauma. CJEM 2018;20(4):592-599. PMID: 28803574
4. Brockamp T m.fl. Comparison of the predictive performance of the BIG, TRISS, and PS09 score in an adult trauma population derived from multiple international trauma registries. Crit Care 2013;17(4):R134. PMID: 23844754