Diabetes: makrovaskulära komplikationer och kardiovaskulär prevention

Sammanfattning

Diabetes medför ökad risk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, framför allt kranskärlssjukdom, ischemisk stroke och perifer artärsjukdom. Risken varierar kraftigt och styrs bland annat av ålder, diabetesduration, rökning, blodtryck, blodfetter, njurfunktion, albuminuri och tidigare hjärt-kärlsjukdom. Vid typ 2-diabetes bör kardiovaskulär risk bedömas systematiskt vid diagnos och därefter minst årligen. Hos personer utan etablerad hjärt-kärlsjukdom kan SCORE2-Diabetes användas som stöd, medan tidigare hjärtinfarkt, stroke, perifer artärsjukdom eller annan dokumenterad ateroskleros automatiskt innebär sekundärprevention [1].

Den viktigaste principen är tidig och samtidig behandling av flera riskfaktorer. Rökstopp, fysisk aktivitet, fiberrik kost, viktbehandling, blodtryckskontroll och effektiv LDL-sänkning ger större samlad nytta än ensidigt fokus på HbA1c. I Steno-2-studien minskade intensifierad multifaktoriell behandling risken för kardiovaskulära händelser med omkring 50 procent, och vid 21 års uppföljning var medianöverlevnaden 7,9 år längre [2,3].

Statin är förstahandsbehandling vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och för de flesta personer med diabetes över 40 års ålder som har ytterligare riskfaktorer. Vid mycket hög risk eftersträvas vanligen LDL under 1,4 mmol/l och minst 50 procents reduktion från utgångsvärdet. Ezetimib och vid behov PCSK9-hämmare läggs till om målet inte nås. Blodtrycksmålet är för de flesta under 130/80 mmHg om detta tolereras, men behandlingen ska individualiseras vid hög ålder, ortostatism och samsjuklighet. Acetylsalicylsyra används vid sekundärprevention, men inte rutinmässigt vid primärprevention eftersom minskningen av vaskulära händelser till stor del motverkas av allvarliga blödningar [4].

Vid typ 2-diabetes och etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom bör en GLP-1-receptoragonist med dokumenterad kardiovaskulär effekt eller en SGLT2-hämmare övervägas oberoende av aktuellt HbA1c. GLP-1-receptoragonister har tydligast effekt på aterosklerotiska händelser och stroke, medan SGLT2-hämmare särskilt minskar sjukhusinläggning för hjärtsvikt och progression av njursjukdom [5,6]. Vid hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom prioriteras i regel en SGLT2-hämmare.

Bakgrund och epidemiologi

Makrovaskulära diabeteskomplikationer omfattar huvudsakligen:

• kranskärlssjukdom, inklusive akut och kroniskt koronart syndrom
• cerebrovaskulär sjukdom, främst ischemisk stroke och TIA
• perifer artärsjukdom
• ateroskleros i andra kärlbäddar, exempelvis karotis- och njurartärer

Hjärtsvikt räknas inte strikt som en makrovaskulär komplikation, men är en central del av det kardiovaskulära sjukdomsspektrumet vid diabetes och påverkar valet av glukossänkande behandling.

Personer med typ 2-diabetes har i genomsnitt omkring dubbelt så hög risk för hjärt-kärlsjukdom som personer utan diabetes, men diabetes är inte en enhetlig riskekvivalent till genomgången hjärtinfarkt. En yngre person med kort diabetesduration och utan andra riskfaktorer kan ha relativt låg absolut tioårsrisk, medan kombinationen diabetes, albuminuri, nedsatt eGFR, rökning och hypertoni innebär mycket hög risk [1].

Internationella data visar att incidensen av hjärtinfarkt, stroke och amputation bland personer med diabetes har minskat i flera höginkomstländer. Den absoluta sjukdomsbördan är ändå stor på grund av ökande diabetesprevalens, längre överlevnad och fler personer med lång diabetesduration [7].

Typ 1-diabetes är också förenad med betydande kardiovaskulär risk, särskilt vid lång duration, tidig debut, njursjukdom, albuminuri, hypertoni eller rökning. Underlaget för kardiovaskulär läkemedelsprevention är dock mindre omfattande än vid typ 2-diabetes. SGLT2-hämmare ska inte användas rutinmässigt vid typ 1-diabetes på grund av risken för diabetisk ketoacidos.

Riskmarkörer med särskild betydelse

Följande fynd ska uppfattas som tydliga riskförstärkare:

• etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• kronisk njursjukdom, särskilt eGFR under 60 ml/min/1,73 m²
• albuminuri, U-albumin/kreatinin minst 3 mg/mmol
• lång diabetesduration
• tidig debut av typ 1- eller typ 2-diabetes
• rökning
• hypertoni
• högt LDL eller familjär hyperkolesterolemi
• obesitas, särskilt central obesitas
• perifer neuropati och diabetesrelaterat fotsår
• autonom neuropati
• flera samtidiga mikrovaskulära komplikationer

Både lägre eGFR och högre albuminuri är oberoende associerade med kardiovaskulär död, hjärtsvikt, förmaksflimmer, kranskärlssjukdom, stroke och perifer artärsjukdom. Sambanden ses även vid måttligt nedsatt njurfunktion och låggradig albuminuri [8].

Patofysiologi

Diabetes accelererar ateroskleros genom flera samverkande mekanismer:

• insulinresistens och aterogen dyslipidemi, ofta med höga triglycerider, lågt HDL och små täta LDL-partiklar
• endoteldysfunktion och minskad kväveoxidmedierad vasodilatation
• oxidativ stress och kronisk låggradig inflammation
• glykering av lipoproteiner och kärlväggsproteiner
• ökad trombocytreaktivitet och koagulationsbenägenhet
• hypertension, obesitas och kronisk njursjukdom
• autonom neuropati, som kan maskera ischemiska symtom

Hyperglykemi bidrar till kärlskada, men enbart intensiv glukossänkning har begränsad effekt på makrovaskulära utfall. En metaanalys av 11 randomiserade studier med drygt 51 000 deltagare visade minskad risk för icke-dödlig hjärtinfarkt, men ingen säker minskning av samlade större kardiovaskulära händelser eller mortalitet [9]. HbA1c är därför en viktig riskfaktor, men ska inte vara den enda behandlingsmåttstocken.

Klinisk bild

Kranskärlssjukdom

Diabetes ökar risken för både stabil angina och akut koronart syndrom. Symtomen kan vara typiska, men atypiska presentationer är vanligare än i befolkningen i övrigt. Fråga aktivt efter:

• tryck eller obehag i bröstet vid ansträngning
• dyspné eller uttalad trötthet vid belastning
• epigastralgi, illamående eller kallsvettning
• smärta i rygg, käke, skuldra eller arm
• plötsligt försämrad fysisk prestationsförmåga

Autonom neuropati kan ge vilotakykardi, nedsatt pulsvariabilitet, ortostatisk hypotension, ansträngningsintolerans och mindre tydliga ischemiska symtom. Tillståndet är associerat med tyst myokardischemi och ökad mortalitet [10].

Cerebrovaskulär sjukdom

Diabetes är särskilt associerad med ischemisk stroke och småkärlssjukdom i hjärnan. Akut fokalneurologi ska handläggas enligt sedvanlig strokealgoritm. Hypoglykemi kan efterlikna stroke och P-glukos ska därför kontrolleras omedelbart, men glukoskontrollen får inte fördröja akut bilddiagnostik.

TIA kan yttra sig som övergående:

• ensidig svaghet eller känselstörning
• ansiktsasymmetri
• dysfasi eller dysartri
• synfältsbortfall eller monokulär blindhet
• koordinationssvårighet

Perifer artärsjukdom

Endast en minoritet har klassisk claudicatio intermittens. Vanliga presentationer är i stället atypisk belastningssmärta, trötthet i benen, nedsatt gångförmåga eller utebliven sårläkning. Neuropati kan maskera ischemisk smärta.

Tecken på kronisk benhotande ischemi är:

• ischemisk vilovärk, ofta i framfoten och värst nattetid
• sår som inte läker
• gangrän
• uttalat sänkta tåtryck
• svaga eller saknade fotpulsar

Akut debut av smärta, blekhet, kyla, känselbortfall, svaghet eller pulsbortfall talar för akut extremitetsischemi och kräver omedelbar kärlkirurgisk bedömning.

Utredning och diagnostik

Årlig kardiovaskulär riskinventering

Följande bör bedömas vid diagnos av diabetes och därefter minst årligen:

Riskklassificering

Hos personer med typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom kan SCORE2-Diabetes användas från 40 års ålder. Modellen inkluderar ålder, kön, rökning, systoliskt blodtryck, total- och HDL-kolesterol samt diabetesrelaterade faktorer som ålder vid diabetesdiagnos, HbA1c och eGFR. Modellen förbättrade riskklassificeringen jämfört med SCORE2 i stora europeiska valideringsmaterial [1].

Riskkalkylatorn ska inte användas för att nedgradera personer som redan har:

• kliniskt dokumenterad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• svår kronisk njursjukdom
• uttalad albuminuri
• familjär hyperkolesterolemi
• annan uppenbar mycket hög risk

Hos dessa är behovet av intensiv prevention redan klarlagt.

Utredning av misstänkt kranskärlssjukdom

Utredningen följer i grunden samma principer som hos personer utan diabetes:

1. Bedöm symtom, sannolikhet för kranskärlssjukdom och akutgrad.
2. Ta EKG och relevanta laboratorieprover.
3. Vid misstänkt akut koronart syndrom används högkänsligt troponin och akut vårdförlopp.
4. Vid stabila symtom väljs koronar-CT eller funktionell ischemiundersökning utifrån sannolikhet, njurfunktion, rytm, fysisk förmåga och lokal kompetens.
5. Ekokardiografi görs vid dyspné, blåsljud, patologiskt EKG, misstänkt hjärtsvikt eller tidigare infarkt.

Rutinmässig screening av asymtomatiska personer med arbetsprov, myokardscintigrafi eller koronar-CT rekommenderas inte. En metaanalys av fem randomiserade studier med 3 315 asymtomatiska personer med typ 2-diabetes visade ingen minskning av total mortalitet och ingen säker minskning av kardiella händelser [11]. Utredning är däremot motiverad vid atypiska symtom, vilande EKG-förändringar, misstänkt perifer eller cerebral ateroskleros, oförklarad dyspné eller inför vissa större operationer.

Diagnostik av perifer artärsjukdom

Ankeltrycksindex är förstahandsundersökning vid symtom eller patologiskt kärlstatus.

Diabetes och kronisk njursjukdom medför ofta mediaskleros och falskt högt ankeltrycksindex. Vid index över 1,40 eller stark klinisk misstanke trots normalt värde bör tåtryck, tå-brakialindex och kurvform användas. Ankeltrycksindex har vid symtom en sensitivitet på omkring 69 till 79 procent och specificitet på 83 till 99 procent, men sensitiviteten är lägre vid diabetes [12].

Duplexundersökning, CT-angiografi, MR-angiografi eller kateterangiografi används när fysiologiska tester är inkonklusiva eller när revaskularisering övervägs.

flowchart TD
A["Diabetes vid årsbesök<br>inventera risk och symtom"] --> B["Känd hjärt-kärlsjukdom<br>eller njursjukdom"]
A --> C["Ingen känd hjärt-kärlsjukdom"]
B --> D["Sekundärprevention<br>eller mycket hög risk"]
C --> E["Beräkna SCORE2-Diabetes<br>om modellen är tillämplig"]
D --> F["Rökstopp, blodtryck,<br>LDL och levnadsvanor"]
E --> F
F --> G["Typ 2-diabetes med ASCVD,<br>hjärtsvikt eller CKD"]
G -->|"Ja"| H["Välj GLP-1-RA eller<br>SGLT2-hämmare efter fenotyp"]
G -->|"Nej"| I["Individualisera glukosbehandling<br>och fortsatt riskkontroll"]
H --> J["Kontroll efter 4 till 12 veckor<br>och därefter regelbundet"]
I --> J

Differentialdiagnoser

Bröstsmärta och dyspné

Viktiga differentialdiagnoser är:

• lungemboli
• aortadissektion
• perikardit eller myokardit
• pneumoni och pleurit
• refluxsjukdom eller esofagusspasm
• muskuloskeletal smärta
• anemi
• hjärtsvikt utan signifikant kranskärlssjukdom
• hypoglykemi eller ketoacidos

Frånvaro av typisk bröstsmärta utesluter inte hjärtischemi, särskilt inte vid lång diabetesduration eller autonom neuropati.

Bensmärta

Behandling

Multifaktoriell prevention

Kardiovaskulär prevention ska utformas som ett samlat behandlingsprogram. Steno-2 visade att samtidig behandling av glukos, blodtryck, lipider, albuminuri och levnadsvanor minskade kardiovaskulära händelser med 53 procent under interventionsfasen [2]. Efter 13,3 år var totalmortaliteten lägre, HR 0,54, och kardiovaskulär mortalitet lägre, HR 0,43 [13]. Den långsiktiga vinsten kvarstod trots att kontrollgruppen senare erbjöds intensifierad behandling [3].

Rökstopp

All tobaksanvändning ska efterfrågas och dokumenteras. Erbjud:

• kort rådgivning vid varje kontakt
• strukturerat rökavvänjningsstöd
• nikotinersättning, vareniklin eller bupropion när lämpligt
• tidig uppföljning av abstinens och återfall

Rökning samverkar med diabetes och ökar risken för hjärtinfarkt, stroke, perifer artärsjukdom, amputation och prematur död. Även nikotinprodukter utan förbränning bör avrådas hos personer med etablerad hjärt-kärlsjukdom.

Fysisk aktivitet

Rekommendera minst:

• 150 minuter per vecka av aerob aktivitet med måttlig intensitet, alternativt 75 minuter med hög intensitet
• aktivitet fördelad över minst tre dagar
• styrketräning två till tre gånger per vecka
• avbrott i långvarigt stillasittande minst var 30:e minut

Ökningen från inaktivitet till 150 minuters måttlig aktivitet per vecka har i observationsdata varit associerad med 23 procent lägre kardiovaskulär mortalitet och 17 procent lägre incidens av hjärt-kärlsjukdom, även efter justering för kroppsvikt [14]. Vid autonom neuropati, proliferativ retinopati, fotsår eller misstänkt kranskärlssjukdom behöver träningsformen individualiseras.

Vid claudicatio rekommenderas strukturerad gångträning, gärna övervakad. Patienten går tills måttlig till uttalad smärta uppkommer, vilar och upprepar under sammanlagt 30 till 45 minuter, minst tre gånger per vecka.

Kost

Rekommendera ett kostmönster med:

• grönsaker, baljväxter, hela frukter och fullkorn
• nötter och frön
• fisk och omättade vegetabiliska fetter
• begränsat intag av processat kött, raffinerade spannmål, söta drycker och ultraprocessad mat
• anpassat energiintag vid övervikt eller obesitas
• begränsat saltintag vid hypertoni eller hjärtsvikt

Ett praktiskt mål är omkring 35 g kostfiber dagligen eller en ökning med minst 15 g per dag. I en systematisk översikt var 35 g jämfört med 19 g dagligen associerat med 14 färre dödsfall per 1 000 personer under cirka nio år. Ökat fiberintag förbättrade även HbA1c, LDL, triglycerider och kroppsvikt [15].

Viktbehandling

Vid övervikt eller obesitas eftersträvas initialt minst 5 procents viktnedgång. Större viktnedgång ger i regel större förbättring av blodtryck, glukos och blodfetter. GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid kan övervägas vid typ 2-diabetes när viktbehandling är prioriterad, med hänsyn till indikation, tolerans och svensk subvention.

Metabol kirurgi bör övervägas vid uttalad obesitas, särskilt om typ 2-diabetes eller andra obesitasrelaterade komplikationer är otillräckligt kontrollerade. I en metaanalys av populationsbaserade observationsstudier var kirurgi associerad med lägre total mortalitet, oddskvot 0,62, och kardiovaskulär mortalitet, oddskvot 0,50. Resultaten kan dock påverkas av selektion och residual confounding [16].

Lipidsänkande behandling

Behandlingsmål

Europeiskt orienterade mål kan användas:

Svenska rekommendationer och subventionsregler kan avvika i detaljer, särskilt för PCSK9-hämmare och inklisiran. Aktuella nationella villkor behöver därför kontrolleras.

Läkemedelsstrategi

1. Starta högintensiv statin vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.
2. Kontrollera lipidstatus efter 4 till 12 veckor.
3. Lägg till ezetimib om LDL-målet inte nås.
4. Överväg PCSK9-hämmare vid kvarstående högt LDL och mycket hög risk.
5. Vid statinassocierade muskelsymtom, kontrollera andra orsaker, läkemedelsinteraktioner och eventuell CK-stegring. Prova lägre dos, annan statin eller intermittent dosering innan statinintolerans fastställs.

Tidigt insatt kombinationsbehandling kan vara rimlig efter akut koronart syndrom eller när utgångs-LDL ligger så långt över målet att statin ensam inte kan förväntas räcka. Intensiv kombination av statin och ezetimib förbättrar måluppfyllelse och kan minska behandlingsavbrott [17]. PCSK9-riktad behandling sänker LDL mer än ezetimib eller bempedonsyra, men den absoluta nyttan beror på grundrisken [18].

Statinbehandling har också tydlig nytta vid kronisk njursjukdom före dialys. I en Cochraneöversikt minskade statiner större kardiovaskulära händelser, RR 0,72, och total mortalitet, RR 0,83 [19].

Blodtrycksbehandling

För de flesta personer med diabetes och hypertoni är ett mål under 130/80 mmHg rimligt om det kan nås utan besvärande biverkningar. Ett systoliskt mål under 140 mmHg är mer lämpligt vid uttalad skörhet, ortostatism, begränsad förväntad livslängd eller betydande behandlingsbiverkningar.

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare prioriteras vid:

• albuminuri
• kronisk njursjukdom
• hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion
• genomgången hjärtinfarkt
• samtidig kranskärlssjukdom när preparatet i övrigt är lämpligt

Kombinera inte ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare. Kontrollera kreatinin och kalium före insättning och vanligen efter 1 till 2 veckor efter insättning eller dosökning.

Ett systoliskt mål under 120 mmHg är inte rutinmässigt motiverat. I ACCORD minskade detta stroke men inte mortalitet, samtidigt som allvarliga biverkningar ökade [20].

Glukossänkande läkemedel med kardiovaskulär effekt

Valet ska styras av samsjuklighet och riskprofil, inte enbart av HbA1c.

Vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

Överväg en GLP-1-receptoragonist med dokumenterad effekt, exempelvis liraglutid, semaglutid eller dulaglutid. I en metaanalys av åtta kardiovaskulära utfallsstudier minskade GLP-1-receptoragonister större kardiovaskulära händelser med 14 procent, kardiovaskulär död med 13 procent och icke-dödlig stroke med 16 procent [6].

SGLT2-hämmare kan också användas, särskilt vid samtidig hjärtsvikt eller njursjukdom. I sex stora utfallsstudier minskade SGLT2-hämmare större kardiovaskulära händelser, HR 0,90, sjukhusinläggning för hjärtsvikt, HR 0,68, och progression av njursjukdom, HR 0,62 [5].

Vid hjärtsvikt

Prioritera dapagliflozin eller empagliflozin om inte kontraindikation föreligger. Den kardiovaskulära nyttan är i huvudsak oberoende av HbA1c och ses även utan diabetes i hjärtsviktsstudier.

Tiazolidindioner bör undvikas vid hjärtsvikt. En stor nätverksmetaanalys fann ökad risk för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt, oddskvot 1,54 [21].

Vid kronisk njursjukdom

Prioritera en SGLT2-hämmare med dokumenterad njur- och hjärtsviktsnytta. Vid kvarstående albuminuri trots optimerad renin-angiotensinblockad och normal kaliumkoncentration kan finerenon övervägas vid typ 2-diabetes. Finerenon minskar kardiovaskulära händelser och sjukhusinläggning för hjärtsvikt, men kräver kaliumkontroller [22].

Säkerhetsaspekter

SGLT2-hämmare:

• ökar risken för genital svampinfektion
• kan orsaka normoglykemisk ketoacidos
• ska pausas vid fasta, större kirurgi, akut allvarlig sjukdom och uttorkning
• kräver försiktighet vid recidiverande ketoacidos, svår undernäring eller mycket lågkolhydratkost
• ska inte användas rutinmässigt vid typ 1-diabetes

GLP-1-receptoragonister:

• ger ofta illamående, kräkningar, diarré eller förstoppning
• titreras långsamt
• kan öka risken för gallstens- och gallvägssjukdom, särskilt vid höga doser, lång behandling och snabb viktnedgång [23]
• bör användas försiktigt vid uttalad gastropares

Doser för centrala preventionsläkemedel

Doser, eGFR-gränser och svenska subventionsvillkor förändras över tid. Aktuell FASS-text och regional läkemedelsrekommendation ska kontrolleras vid förskrivning.

Trombocythämmande behandling

Sekundärprevention

Acetylsalicylsyra 75 mg dagligen används vid etablerad kranskärlssjukdom, ischemisk stroke, TIA eller symtomgivande perifer artärsjukdom om kontraindikation saknas. Klopidogrel är alternativ vid acetylsalicylsyraintolerans och används i vissa situationer efter stroke, TIA eller perifer artärsjukdom.

Dubbel trombocythämning efter akut koronart syndrom, koronar intervention eller vissa cerebrovaskulära händelser ska följa respektive sjukdomsspecifika riktlinjer. Diabetes är en ischemisk riskförstärkare, men motiverar inte automatiskt längre dubbelbehandling om blödningsrisken är hög.

Primärprevention

Acetylsalicylsyra ska inte ges rutinmässigt enbart på grund av diabetes. I ASCEND minskade 100 mg acetylsalicylsyra dagligen allvarliga vaskulära händelser från 9,6 till 8,5 procent under 7,4 år, men ökade större blödningar från 3,2 till 4,1 procent [4]. Behandling kan undantagsvis diskuteras vid mycket hög aterosklerotisk risk och låg blödningsrisk, efter gemensamt beslut.

HbA1c och hypoglykemiprevention

HbA1c-mål individualiseras. Ett mål omkring 48 till 53 mmol/mol är rimligt för många vuxna, men lägre mål kan eftersträvas tidigt i sjukdomsförloppet om det kan nås utan hypoglykemi. Mindre strikta mål är lämpliga vid hög ålder, skörhet, kort förväntad livslängd, avancerade komplikationer eller återkommande svår hypoglykemi.

Undvik snabb och aggressiv glukossänkning med hypoglykemiframkallande behandling hos personer med lång diabetesduration och etablerad hjärt-kärlsjukdom. Svår hypoglykemi utlöser sympatikuspåslag, ischemi och arytmier och är associerad med sämre prognos.

Handläggning av etablerad perifer artärsjukdom

Behandlingen omfattar:

• rökstopp
• högintensiv statin
• trombocythämmare vid symtomgivande sjukdom
• optimering av blodtryck och diabetesbehandling
• strukturerad gångträning
• daglig fotinspektion och förebyggande fotvård
• snabb behandling av sår och infektion
• kärlkirurgisk bedömning vid benhotande ischemi eller terapiresistent funktionsbegränsande claudicatio

Hos personer med diabetes och fotsår måste infektion, neuropati och ischemi bedömas parallellt. Ett normalt eller högt ankeltrycksindex utesluter inte ischemi [12].

Uppföljning och prognos

Efter insatt eller ändrad behandling

Årlig strukturerad kontroll

Minst årligen bör följande dokumenteras:

• hjärt-kärlsymtom och nya vaskulära händelser
• blodtryck och vid behov ortostatiskt prov
• lipidstatus och LDL-måluppfyllelse
• HbA1c och hypoglykemier
• kreatinin, eGFR och U-albumin/kreatinin
• rökstatus, fysisk aktivitet och viktutveckling
• fotstatus och perifera pulsar
• läkemedelsföljsamhet och biverkningar

Efter hjärtinfarkt, stroke, revaskularisering, ny hjärtsvikt eller nytillkommen njursjukdom bör behandlingen omprövas utan att invänta ordinarie årskontroll.

Prognos

Prognosen bestäms mer av den sammanlagda riskfaktorbelastningen än av ett enskilt HbA1c-värde. Polyvaskulär sjukdom, albuminuri, låg eGFR, hjärtsvikt och återkommande händelser innebär särskilt hög risk. Samtidigt visar långtidsdata att tidigt insatt multifaktoriell behandling kan ge stora och bestående vinster. I Steno-2 motsvarades den längre överlevnaden av fler år utan kardiovaskulär händelse [3].

Måluppfyllelse ska därför följas aktivt. Om LDL, blodtryck eller rökstopp inte uppnås bör orsaken analyseras systematiskt: otillräcklig dos, biverkningar, bristande följsamhet, ekonomiska hinder, låg hälsolitteracitet, depression, polyfarmaci eller otydligt behandlingsansvar. Förenklade läkemedelsregimer och gemensamma, konkreta behandlingsmål kan förbättra den långsiktiga preventionen.

Källor

1. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration m.fl. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. European Heart Journal 2023. PMID: 37247330
2. Gaede P m.fl. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 12556541
3. Gæde P m.fl. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia 2016. PMID: 27531506
4. ASCEND Study Collaborative Group m.fl. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30146931
5. McGuire DK m.fl. Association of SGLT2 Inhibitors With Cardiovascular and Kidney Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA Cardiology 2021. PMID: 33031522
6. Giugliano D m.fl. GLP-1 receptor agonists and cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: an updated meta-analysis of eight CVOTs. Cardiovascular Diabetology 2021. PMID: 34526024
7. Harding JL m.fl. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia 2019. PMID: 30171279
8. Writing Group for the CKD Prognosis Consortium m.fl. Estimated Glomerular Filtration Rate, Albuminuria, and Adverse Outcomes: An Individual-Participant Data Meta-Analysis. JAMA 2023. PMID: 37787795
9. Kunutsor SK m.fl. Glycaemic control and macrovascular and microvascular outcomes: A systematic review and meta-analysis of trials investigating intensive glucose-lowering strategies in people with type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38409644
10. Agashe S, Petak S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018. PMID: 30788010
11. Rados DV m.fl. Screening for coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ Open 2017. PMID: 28490559
12. Gornik HL m.fl. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation 2024. PMID: 38743805
13. Gaede P m.fl. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18256393
14. Wahid A m.fl. Quantifying the Association Between Physical Activity and Cardiovascular Disease and Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association 2016. PMID: 27628572
15. Reynolds AN m.fl. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Medicine 2020. PMID: 32142510
16. Wiggins T m.fl. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2020. PMID: 32722673
17. Banach M m.fl. 2024 Recommendations on the Optimal Use of Lipid-Lowering Therapy in Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Following Acute Coronary Syndromes. Drugs 2024. PMID: 39497020
18. Burnett H m.fl. Comparative efficacy of non-statin lipid-lowering therapies in patients with hypercholesterolemia at increased cardiovascular risk: a network meta-analysis. Current Medical Research and Opinion 2022. PMID: 35262430
19. Tunnicliffe DJ m.fl. HMG CoA reductase inhibitors for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 38018702
20. Arguedas JA m.fl. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24170669
21. Shi Q m.fl. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
22. Zhang Y m.fl. Network meta-analysis on the effects of finerenone versus SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease. Cardiovascular Diabetology 2022. PMID: 36335326
23. He L m.fl. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 35344001