CHALICE-regel (Children's Head injury ALgorithm for the prediction of Important Clinical Events)

Klinisk bakgrund

Skallskada är ett av de vanligaste skälen till att barn söker akut. Den kliniska utmaningen är dubbel: intrakraniell skada är sällsynt även bland barn som söker med skallskada, men när den finns kan den vara livshotande och kräva omedelbar neurokirurgisk åtgärd. Datortomografi (DT) är den tillgängligaste metoden för att utesluta eller påvisa intrakraniell skada, men DT innebär joniserande strålning och en liten men reell risk för framtida malignitet, särskilt hos yngre barn. Dessutom är DT resurskrävande och kan medföra längre vårdtid. Ett kliniskt beslutsstöd som med hög säkerhet kan identifiera de barn hos vilka DT kan säkerhetsställas är motiverat.

Beräkning av CHALICE

CHALICE är en binär regel: ett enda positivt kriterie av fjorton leder till rekommendation om DT. Kriterierna är fördelade över tre domäner: anamnes (sex kriterier), undersökning (fem kriterier) och skademekanism (tre kriterier). Poängsättningen följer mönstret:

$$\text{CHALICE} = \begin{cases} \text{DT rekommenderas} & \text{om minst ett kriterium är positivt} \ \text{DT ej indicerat} & \text{om inget kriterium är positivt} \end{cases}$$

Anamnesutgörande kriterier omfattar bevittnad medvetslöshet över 5 minuter, amnesi (antegrad eller retrograd) över 5 minuter, onormal dåsighet för situationen, tre eller fler kräkningsepisoder efter skadan, misstanke om icke-accidentell skada och krampanfall efter skadan hos barn utan tidigare epilepsi. Undersökningskriterierna avser GCS under 14 (eller under 15 vid ålder under 1 år), misstänkt penetrerande eller nedpressad skallskada eller spänd fontanell, tecken på skallbasfraktur (likvor eller blod från öra eller näsa, pandaögon, Battle's sign, hemotympanon, ansiktskrepitationer eller allvarlig ansiktsskada), fokalneurologiska fynd samt blåmärke, svullnad eller sårskada över 5 cm hos barn under 1 år. Mekanistiska kriterier är höghastighetstrafikolycka som fotgängare, cyklist eller passagerare vid hastighet över 65 km/h, fall från höjd över 3 meter samt höghastighetsskada från projektil eller föremål.

Regeln härleddes av Dunning m.fl. i en prospektiv multicenterstudie vid tio sjukhus i nordvästra England [1]. Under 2,5 år registrerades 22 772 barn med skallskada av varierande svårighetsgrad. 65 procent var pojkar och 56 procent var under 5 år. Utfallsmåttet var kliniskt betydelsefull skallskada, definierat som död, behov av neurokirurgisk åtgärd eller DT-påvisad intrakraniell avvikelse. Totalt hade 281 barn en DT-avvikelse, 137 genomgick neurokirurgiskt ingrepp och 15 avled. Med rekursiv partitionering konstruerades en regel med en sensibilietet på 98 procent (95 procent CI 96 till 100) och en specificitet på 87 procent (95 procent CI 86 till 87) vid en DT-frekvens på 14 procent av barnen [1].

Tolkning i praktiken

CHALICE är binär och har inga riskband. Ett enda positivt kriterie innebär att DT rekommenderas. Noll positiva kriterier innebär att DT inte motiveras av regelens kriterier.

I praktiken innebär regeln att samtliga fjorton kriterier systematiskt genomgås vid bedömning av barnet. Regeln är konstruerad för hög känslighet, vilket innebär att den prioriterar att inte missa en allvarlig intrakraniell skada över att minimera antalet DT-undersökningar. En cliniskt betydelsefull intrakraniell skada kan dock föreligga även när inget kriterium är uppfyllt, varför klinisk bedömning inte kan ersättas helt av regeln.

Validering och prestanda

CHALICE har inte validerats i samma omfattning som den nordamerikanska PECARN-regeln, men flera externa valideringar föreligger. I den hittills största externa valideringen, den australasiatiska APHIRST-studien, prospektivt inkluderades 20 137 barn vid tio sjukhus i Australien och Nya Zeeland mellan 2011 och 2014 [2]. CHALICE var tillämpligt på 99 procent av barnen, den högsta andelen av de jämförda reglerna. Sensitiviteten för CHALICE var dock lägre än i härledningskohorten: 92,3 procent (95 procent CI 89,2 till 94,7) för det regelsspecifika utfallet kliniskt betydelsefull intrakraniell skada [2]. Den negativa prediktiva värdet översteg 99 procent för alla tre regler (PECARN, CATCH och CHALICE).

I samma studie presterade PECARN med högre sensitivitet, 100 procent (95 procent CI 90,7 till 100) för barn under 2 år och 99,0 procent (95 procent CI 94,4 till 100) för barn 2 år och äldre [2]. CATCH presterade med en sensitivitet på 95,2 procent (95 procent CI 76,2 till 99,9) för högriskkriterier enbart [2].

En systematisk översikt och hälsoekonomisk analys för det brittiska National Institute for Health Research fann att CHALICE var en av de kostnadseffektiva strategierna för barn med lindrig skallskada, tillsammans med NEXUS II, och att selektiv DT-användning med CHALICE dominerade strategierna att DT-undersöka alla eller skriva ut alla [3]. Författarna noterade dock att barnreglerna generellt behövde ytterligare validering och att studiekvaliteten var begränsad [3].

I en gradering av fjorton paediatriska beslutsregler för skallskada tilldelades CHALICE näst högsta betyg, medan PECARN erhöll högsta betyg, dels genom bredare extern validering och dels som enda regel med publicerade implementeringsstudier [4].

En extern validering av de skandinaviska Neurotraumakommitténs riktlinjer, som delvis bygger på element från CHALICE och PECARN, genomfördes i en prospektiv kohort på 19 007 barn från samma australasiatiska material [5]. De skandinaviska riktlinjerna presterade med en sensitivitet på 97,8 procent (95 procent CI 94,5 till 99,4) för kliniskt betydelsefull intrakraniell skada och jämfördes fördelaktigt med PECARN, CATCH och CHALICE [5].

Begränsningar

CHALICE härleddes i en brittisk kohort med skallskador av alla svårighetsgrader, inte enbart lindriga. Den är tänkt för barn vanligen under 16 år. I extern validering sjönk sensitiviteten från 98 till 92,3 procent, vilket innebär att ungefär en av tolv barn med kliniskt betydelsefull intrakraniell skada missas av regeln [2]. Detta är en lägre sensitivitet än PECARN presterar och bör beaktas vid val av regel, särskilt om målet är att minimera DT-undersökningar i en lågriskpopulation.

Regeln kräver anamnestiska uppgifter som kan vara svåra att inhämta hos små barn eller vid vård av obehörig vårdnadshavare. Kriteriet om misstanke om icke-accidentell skada är särskilt vanskligt, eftersom det bygger på klinisk intuition som varierar mellan bedömare och inte sällan förblir oklar vid den initiala bedömningen.

CHALICE är inte avsett för barn med GCS under 13 vid ankomst, där intrakraniell skada redan är kliniskt misstänkt och DT är indicerat oavsett regel. Den är heller inte avsedd för uppföljande bedömning efter observation på sjukhus.

En metodologisk gradering fann att CHALICE saknar publicerade implementeringsstudier, till skillnad från PECARN, vilket innebär att reglernas påverkan på DT-frekvens, stråldos och patientutfall i verklig klinisk drift är mindre väl dokumenterad för CHALICE [4].

Svensk kontext

De skandinaviska Neurotraumakommitténs riktlinjer för barn med lindrig till måttlig skallskada, publicerade 2018, har visat sig jämförbara med PECARN i extern validering och presterar numeriskt lika eller bättre än CHALICE [5]. I svensk praxis är det därför relevant att känna till att de skandinaviska riktlinjerna, som kombinerar element från CHALICE och PECARN, kan utgöra ett alternativ till att tillämpa CHALICE separat.

Källor

1. Dunning J, Daly JP, Lomas JP m.fl. Derivation of the children's head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children. Arch Dis Child 2006;91(11):885–891. PMID: 17056862
2. Babl FE, Borland ML, Phillips N m.fl. Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet 2017;389(10087):2393–2402. PMID: 28410792
3. Pandor A, Goodacre S, Harnan S m.fl. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess 2011;15(27):1–202. PMID: 21806873
4. Khalifa M, Gallego B. Grading and assessment of clinical predictive tools for paediatric head injury: a new evidence-based approach. BMC Emerg Med 2019;19(1):35. PMID: 31200643
5. Undén J, Dalziel SR, Borland ML m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med 2018;16(1):176. PMID: 30309392