Modifierad Glasgow Prognostic Score (mGPS) för cancerutfall

Klinisk bakgrund

Cancerpatienters överlevnad styrs inte enbart av tumörens egenskaper utan också av värdens systemiska inflammationsrespons. En förhöjd inflammatorisk aktivitet korrelerar med cachexi, sämre behandlingstolerans och förkortad överlevnad oavsett tumörstadium. Behovet av ett enkelt, reproducerbart instrument för att kvantifiera denna komponent vid patientens säng eller i mottagningsrummet är uppenbart: kliniska beslut om intensitet i behandling, behov av nutritionsstöd och prognostisk rådgivning kräver en strukturerad bedömning av den systemiska inflammationen, inte bara en subjektiv klinisk intuition.

Modifierad Glasgow Prognostic Score (mGPS) fyller denna funktion genom att kombinera två rutinmässigt tillgängliga laboratorieparametrar, C-reaktivt protein (CRP) och albumin, till en treskalig poäng. Instrumentet är inte ett diagnostiskt verktyg och inte heller en ersättning för TNM-klassifikation, utan ett komplement som fångar en biologisk dimension som traditionell staging missar.

Beräkning av Modifierad Glasgow Prognostic Score

mGPS beräknas enligt följande logik:

$$\text{mGPS} = \begin{cases} 0 & \text{om CRP} \leq 10 \text{ mg/L} \ 1 & \text{om CRP} > 10 \text{ mg/L och albumin} \geq 3{,}5 \text{ g/dL} \ 2 & \text{om CRP} > 10 \text{ mg/L och albumin} < 3{,}5 \text{ g/dL} \end{cases}$$

CRP anges i mg/L och albumin i g/dL (motsvarande 35 g/L i SI-enheter). Poängen är alltså helt deterministisk från två laboratorievärden och kräver ingen klinisk bedömning.

Den ursprungliga Glasgow Prognostic Score (GPS) lades fram av McMillan och medarbetare i Glasgow i början av 2000-talet och vidareutvecklades i en omfattande översikt över systemisk inflammation som prognostisk faktor vid operabel cancer [1]. I den ursprungliga GPS gav både förhöjt CRP och lågt albumin var sitt poäng oberoende av varandra, vilket innebar att isolerat lågt albumin med normalt CRP gav 1 poäng. I den modifierade versionen (mGPS) ändrades detta: lågt albumin utan samtidigt förhöjt CRP ger 0 poäng. Rationalet är att hypoalbuminemi i frånvaro av systemisk inflammation mer sannolikt speglar nutritionell brist än tumörmedierad katabolism, och har svagare prognostisk koppling till canceröverlevnad. Förhöjt CRP betraktas som den primära markören för den tumördrivna inflammationsresponsen, och lågt albumin i det sammanhanget indikerar att inflammationen redan påverkar leverns proteinsyntes, vilket markerar ett mer avancerat stadium av systemisk sjukdom.

Härledningskohorten utgjordes i huvudsak av patienter med operabel solid tumör, framför allt kolorektalcancer, vid sjukhus i Glasgow. Data samlades retrospektivt och prospektivt över flera år, och CRP samt albumin mättes preoperativt som rutinlaboratorieprover. Utfallsmåttet var overall survival och cancer specific survival.

Tolkning i praktiken

Poängen är dynamisk. En patient som vid diagnos har mGPS 0 kan utveckla systemisk inflammation i samband med progress eller komplikationer, och en patient som svarar på behandling kan gå från mGPS 2 till 0. Upprepad mätning vid behandlingsbeslut eller misstänkt progress ger mer information än en engångsmätning.

Validering och prestanda

mGPS är ett av de mest validerade inflammationsbaserade prognostiska instrumenten inom onkologin. En systematisk översikt och metaanalys från 2017 identifierade 60 studier av GPS/mGPS hos patienter med operabel cancer, sammanlagt 25 207 patienter varav 9 361 avlidna [2]. På metaanalysnivå var associationen mellan förhöjt GPS/mGPS och overall survival stark och signifikant: HR 1,86 (95 % KI 1,68 till 2,07, p < 0,00001). För cancer specifik överlevnad var HR 2,08 (95 % KI 1,82 till 2,39, p < 0,00001). Heterogeniteten var måttlig till betydande (I² 61 % respektive 68 %), vilket delvis förklaras av att studierna spänner över olika tumörtyper, geografiska regioner och skattningar av poäng.

För kolorektalcancer specifikt, den mest studerade diagnosen med 12 studier och 4 739 patienter, var HR för overall survival 1,62 (95 % KI 1,42 till 1,84) [2]. Andra tumörtyper där mGPS validerats med liknande effektriktning inkluderar esofaguscancer (HR 1,73), levercancer (HR 2,87), ventrikelcancer (HR 1,95) och pankreascancer (HR 1,70) [2].

En retrospektiv studie av 744 prostatacancerpatienter i Glasgow fann att mGPS var en oberoende prognostisk faktor efter justering för ålder, Gleason-score, PSA och socioeconomic status, med en relative excess risk på 3,57 (95 % KI 2,31 till 5,52) vid 5 år för patienter med mGPS 2 jämfört med mGPS 0 [3]. Detta bekräftar att poängen tillför prognostisk information utöver etablerade tumörmarkörer.

En variant, High-Sensitivity mGPS (HS-mGPS), sänker CRP-tröskeln från >10 till >3 mg/L. En metaanalys från 2023 med 17 studier och 5 828 patienter fann HR 2,17 (95 % KI 1,80 till 2,60) för overall survival [4]. Denna variant är dock inte vad kalkylatorn använder, och den har huvudsakligen validerats i asiatiska kohorter.

En översikt från 2020 uppskattade att andelen cancerpatienter med systemisk inflammation varierar från 21 % till 38 % bland operabla fall och från 29 % till 79 % bland inoperabla fall, beroende på tumörtyp [5]. Detta innebär att mGPS inte bara är ett teoretiskt koncept: en betydande andel av patienterna i klinisk praxis har en förhöjd poäng som bär prognostisk information.

Begränsningar

mGPS är inte tumörspecifikt. Poängen speglar den systemiska inflammationsresponsen oavsett orsak, och förhöjt CRP kan bero på infektion, autoimmun sjukdom eller annan inflammatorisk process som inte är relaterad till cancern. En patient med en samtidig pneumoni kan få mGPS 2 utan att det speglar tumörbiologin. Det är därför avgörande att utesluta eller identifiera andra inflammationskällor innan poängen tolkas som tumörmedierad.

Instrumentet gäller för solida tumörer och är bäst validerat för gastrointestinal cancer, kolorektalcancer och lungcancer. För hematologiska maligniteter är evidensbasen tunnare, även om enstaka studier finns för multipelt myelom. Poängen är inte framtagen för screening eller tidig diagnostik, och den ska inte användas för att avgöra om en patient har cancer.

Eftersom poängen bygger på två laboratorievärden vid en tidpunkt är den känslig för biologisk och preanalytisk variation. CRP kan fluktuera från dag till dag, och albumin har en halveringstid på ungefär 20 dagar, vilket innebär att akuta förändringar i inflammation inte omedelbart återspeglas i albumin. Trendning över tid är mer informativt än enstaka mätningar.

Den ursprungliga GPS och den modifierade versionen förväxlas ibland i litteraturen, och vissa studier rapporterar "GPS" men använder den modifierade definitionen. Vid tolkning av publicerade data bör man verifiera vilken definition som faktiskt använts.

Källor

1. McMillan DC. The systemic inflammation-based Glasgow Prognostic Score: a decade of new evidence. Cancer Treat Rev. 2013;39(5):534-40. PMID: 23261356
2. Dolan RD, Lim J, McSorley ST, Horgan PG, McMillan DC. The role of the systemic inflammatory response in predicting outcomes in patients with operable cancer: Systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2017;7:16717. PMID: 29196718
3. Shafique K, Proctor MJ, McMillan DC, Leung H, Smith K, Sloan B, Morrison DS. The modified Glasgow prognostic score in prostate cancer: results from a retrospective clinical series of 744 patients. BMC Cancer. 2013;13:292. PMID: 23768149
4. Wu TH, Tsai YT, Chen KY, Yap WK, Luan CW. Utility of High-Sensitivity Modified Glasgow Prognostic Score in Cancer Prognosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Mol Sci. 2023;24(2):1318. PMID: 36674837
5. Dolan RD, McMillan DC. The prevalence of cancer associated systemic inflammation: Implications of prognostic studies using the Glasgow Prognostic Score. Crit Rev Oncol Hematol. 2020;150:102962. PMID: 32344318