Murray-poäng för akut lungskada

Klinisk bakgrund

Murray-poängen för akut lungskada togs fram för att ersätta den tidigare binära definitionen av ARDS, där patienten antingen hade syndromet eller inte hade det. Murray och medarbetare insåg att lungskada förekommer på ett spektrum, och att en gradering av svårighetsgraden hade både kliniskt och vetenskapligt värde: den kunde hjälpa till att avgöra vilka patienter som behövde mer avancerad respiratorbehandling, och den kunde användas för att stratifiera patienter i kliniska studier [1]. Poängen blev snabbt ett standardverktyg för att beskriva svårighetsgraden av akut lungskada och för att screena för uttalad ARDS, inte minst i samband med bedömning inför ECMO.

Beräkning av Murray

Poängen är ett medelvärde av fyra komponenter, var och en graderad 0 till 4:

$$\text{Murray-poäng} = \frac{\text{Lungröntgen} + \text{PaO}_2/\text{FiO}_2 + \text{PEEP} + \text{Compliance}}{4}$$

Komponenterna är:

• Lungröntgen, kvadranter med alveolär konsolidering: Ingen = 0, 1 kvadrant = 1, 2 kvadranter = 2, 3 kvadranter = 3, 4 kvadranter = 4.
• PaO₂/FiO₂-kvot: $\geq 300 = 0$, 225 till 299 = 1, 175 till 224 = 2, 100 till 174 = 3, $< 100 = 4$.
• PEEP (cmH₂O): $\leq 5 = 0$, 6 till 8 = 1, 9 till 11 = 2, 12 till 14 = 3, $\geq 15 = 4$.
• Compliance (mL/cmH₂O): $\geq 80 = 0$, 60 till 79 = 1, 40 till 59 = 2, 20 till 39 = 3, $\leq 19 = 4$.

Härledningskohorten utgjordes av patienter med akut lungskada vid San Francisco General Hospital under 1980-talet. Murray och medarbetare publicerade poängen 1988 som en del av en föreslagen utökad definition av ARDS, där de kombinerade fyra fysiologiska och radiologiska mått till en kontinuerlig skala [1]. Poängen var inte framtagen som en prediktionsmodell för mortalitet i statistisk mening, utan som en deskriptiv gradering av lungskadans svårighetsgrad vid tidpunkten för mätning.

Tolkning i praktiken

Ett värde över 3,0 anges ofta som ett av kriterierna vid bedömning inför ECMO-hänvisning. Det är viktigt att förstå att poängen är ett screeningverktyg för svårighetsgrad, inte en behandlingsindikation i sig. Beslutet om ECMO ska fattas utifrån en helhetsbedömning där reversibilitet, bakomliggande orsak, organsviktens omfattning och tillgång till ECMO-centrum vägs in.

Validering och prestanda

Den mest systematiska externa valideringen av Murray-poängen som ett prediktionsverktyg genomfördes av Sedhai och medarbetare, som jämförde fem enskilda svårighetsmått och två sammansatta poäng, däribland Murray-poängen, i en kohort om 340 ARDS-patienter vid ett enda centrum (2016 till 2017) [2]. För det ARDS-specifika utfallet, definierat som död av pulmonell organsvikt eller behov av ECMO, hade Murray-poängen en AUC på 0,67 (95 % KI 0,58 till 0,75). För sjukhusmortalitet var diskriminationen sämre och inte bättre än en slumpmässig fördelning för flera av de enskilda måtten. APACHE IV var överlägset bäst på att predicera mortalitet (AUC 0,73) men sämst på att predicera det ARDS-specifika utfallet (AUC 0,54) [2].

Kalibreringen var inte uttryckligen rapporterad för Murray-poängen separat, men studien visade att ingen av de testade ARDS-specifika måtten, inklusive Murray-poängen, var tillräckligt diskriminerande för att ensamt styra kliniska beslut om t.ex. ECMO.

Berlin-definitionen från 2012, som ersatte den tidigare American-European Consensus Conference-definitionen, utvärderade empiriskt om de fyra komponenterna i Murray-poängen (röntgenfynd, compliance, PEEP och PaO₂/FiO₂) bidrog till prediktiv validitet för mortalitet [3]. I en patientmetaanalys omfattande 4 188 ARDS-patienter fann man att de tre tilläggsvariablerna utöver PaO₂/FiO₂ (radiologisk svårighetsgrad, compliance och PEEP) inte förbättrade mortalitetsprediktion och togs bort. Berlin-definitionen behöll enbart PaO₂/FiO₂ för att gradera svårighetsgrad i mild, måttlig och svår ARDS, med mortalitet på 27 %, 32 % respektive 45 % [3]. Detta innebär inte att Murray-poängen är utan värde, men det understryker att dess komplexitet inte ökar prediktiv precision jämfört med det enklare syresättningsmåttet.

Begränsningar

Murray-poängen mäter lungskadans svårighetsgrad vid en viss tidpunkt. Den är inte dynamisk och fångar inte förloppet över tid. En patient kan ha en hög poäng vid insjuknandet som snabbt förbättras, eller en måttlig poäng som försämras under de följande dygnen. Poängen bör därför inte användas som en engångsbedömning för att fatta långsiktiga beslut.

Alla fyra komponenter kräver att patienten är intuberad och mekaniskt ventilerad. Compliance och PEEP kan inte mätas tillförlitligt hos en patient som andas spontant, vilket gör att poängen inte är applicerbar i ett tidigt skede innan respiratorbehandling har inletts. Detta begränsar dess användbarhet som screeningverktyg på akutmottagningen eller i ett preintubationsskede.

Poängen beaktar inte bakomliggande etiologi, komorbiditet eller organsvikt utöver lungorna. En patient med sepsisinducerad ARDS och multiorgansvikt kan ha samma poäng som en patient med isolerad lungskada efter trauma, men har helt olika prognos. APACHE IV eller SOFA bättre fångar den övergripande svårighetsgraden [2].

Berlin-definitionens empiriska utvärdering visade att de variabler som Murray-poängen bygger på utöver PaO₂/FiO₂ inte ökar prediktiv validitet för mortalitet [3]. Detta är den viktigaste metodkritiken: poängens komplexitet köper inte bättre prognostisk precision. Dess värde ligger snarare i att den ger en strukturerad översikt av lungskadans fysiologiska profil, vilket kan vara pedagogiskt och användbart för uppföljning av behandlingssvar.

Källor

1. Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138(3):720-3. PMID: 3202424
2. Sedhai YR, Yuan M, Ketcham SW m.fl. Validating Measures of Disease Severity in Acute Respiratory Distress Syndrome. Ann Am Thorac Soc 2021;18(7):1211-1218. PMID: 33347379
3. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD m.fl. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307(23):2526-33. PMID: 22797452