Blodtransfusion: indikationer, blodkomponenter och komplikationer

Sammanfattning

Blodtransfusion ska ges för att behandla ett definierat fysiologiskt eller hemostatiskt problem, inte enbart ett avvikande laboratorievärde. Hos hemodynamiskt stabila vuxna är en restriktiv strategi standard: erytrocyttransfusion övervägs vanligen vid hemoglobin under 70 g/L, med möjliga trösklar på 75 g/L vid hjärtkirurgi och 80 g/L vid ortopedisk kirurgi eller etablerad hjärt-kärlsjukdom [1]. Bedöm samtidigt symtom, blödningshastighet, cirkulation, samsjuklighet och möjlighet till alternativ behandling. Ge i regel en erytrocytenhet åt gången och utvärdera effekten innan nästa enhet.

Trombocytkoncentrat ges terapeutiskt vid allvarlig blödning med trombocytopeni eller trombocytdysfunktion och profylaktiskt framför allt vid uttalad hypoproliferativ trombocytopeni. En vanlig profylaktisk tröskel är 10 × 10^9/L. Vid allvarlig blödning eftersträvas vanligen minst 50 × 10^9/L och vid intrakraniell blödning eller neurokirurgi ofta minst 100 × 10^9/L. Plasma är indicerat vid kliniskt betydelsefull blödning med multipel koagulationsfaktorbrist, inte för isolerad lätt INR-stegring. Fibrinogen ersätts vid pågående större blödning och verifierad eller starkt misstänkt hypofibrinogenemi.

Vid massiv blödning ska lokalt protokoll aktiveras tidigt. Blödningskontroll, uppvärmning, joniserat kalcium, blodgas, koagulationsprov, fibrinogen och trombocytantal måste hanteras parallellt. Varje misstänkt transfusionsreaktion kräver omedelbart stoppad transfusion, bibehållen intravenös infart, identitetskontroll, klinisk stabilisering och kontakt med transfusionsmedicinsk enhet. Felaktig patientidentifiering, transfusionsassocierad cirkulationsöverbelastning, hemolys, transfusionsrelaterad akut lungskada och bakteriell kontamination är särskilt viktiga risker.

Grundprinciper och transfusionsbeslut

Transfusion behandlar inte laboratorievärdet i sig

Erytrocyter förbättrar blodets syretransport, trombocyter bidrar till primär hemostas och plasma tillför ett brett spektrum av koagulationsfaktorer. Komponenterna är därför inte utbytbara. En patient med anemi utan blödning behöver inte plasma eller trombocyter, och en patient med koagulopati får inte bättre syretransport av plasma.

Beslutet bör besvara fyra frågor:

1. Vilket kliniskt problem ska behandlas?
2. Finns ett snabbare, säkrare eller mer orsaksinriktat alternativ?
3. Vilken minsta komponentdos förväntas ge effekt?
4. Hur och när ska effekten kontrolleras?

Restriktiva erytrocytstrategier, oftast med transfusionströsklar på 70 till 80 g/L, minskar exponeringen för erytrocyter med omkring 41 procent utan påvisad ökning av 30-dagarsmortalitet i breda patientgrupper [2]. Evidensen är dock mindre säker vid akut hjärtinfarkt, neurologisk skada, kronisk benmärgssvikt och vissa hematologiska maligniteter.

Patient blood management

Patient blood management är ett systematiskt arbetssätt som omfattar:

• diagnostik och behandling av anemi
• minskning av iatrogen och kirurgisk blodförlust
• optimerad hemostas
• individuell tolerans av anemi
• restriktiv och utvärderad komponentanvändning

Inför större elektiv kirurgi bör anemi efterforskas i god tid, helst minst fyra veckor före ingreppet. Ett perioperativt Hb under 130 g/L kan användas som screeninggräns för både kvinnor och män inför kirurgi med förväntad betydande blodförlust. Järnbrist talar för ferritin under 30 mikrogram/L eller transferrinmättnad under 20 procent. Vid inflammation kan ferritin under 100 mikrogram/L fortfarande vara förenligt med järnbrist [3].

Anemi ska om möjligt behandlas etiologiskt med exempelvis järn, vitamin B12, folat, behandling av blödning eller i utvalda fall erytropoesstimulerande läkemedel. Erytrocyttransfusion ger en omedelbar men tillfällig korrektion och ersätter inte utredning av orsaken.

Blodkomponenter

Erytrocytkoncentrat

Erytrocytkoncentrat framställs genom avlägsnande av huvuddelen av plasman. I Sverige används leukocytreducerade komponenter som standard. En vuxenenhet innehåller vanligen omkring 250 till 300 mL, men volym och hematokrit varierar mellan produkter.

Hos en vuxen på omkring 70 kg höjer en erytrocytenhet vanligen Hb med cirka 10 g/L, förutsatt att aktiv blödning eller hemolys inte pågår. Hos personer med låg kroppsvikt bör volymen individualiseras. Omkring 4 mL/kg erytrocyter ger ofta en Hb-stegring runt 10 g/L [4].

Indikationer är främst:

• akut blodförlust med otillräcklig syretransport eller cirkulatorisk påverkan
• symtomgivande anemi där snabb korrektion behövs
• svår anemi där etiologisk behandling inte hinner ge effekt
• utbytestransfusion eller kroniskt transfusionsprogram vid särskilda hematologiska tillstånd

Erytrocyter är inte volymexpanderare. Hypovolemi utan betydande erytrocytförlust behandlas inte med erytrocytkoncentrat.

Trombocytkoncentrat

En vuxendos består vanligen av en aferesenhet eller ett poolat koncentrat från flera givare. En dos innehåller typiskt minst omkring 2 till 3 × 10^11 trombocyter. Hos en icke blödande vuxen utan konsumtion förväntas trombocytantalet ofta stiga med cirka 20 till 40 × 10^9/L, men svaret påverkas av sepsis, disseminerad intravasal koagulation, splenomegali, feber, läkemedel och immunisering.

Trombocytkoncentrat används vid:

• allvarlig blödning med trombocytopeni
• uttalad trombocytdysfunktion med blödning
• profylax vid hypoproliferativ trombocytopeni
• förberedelse inför vissa invasiva ingrepp

Vid trombotisk trombocytopen purpura, heparininducerad trombocytopeni och immunologisk trombocytopeni ska profylaktisk transfusion vanligen undvikas. Trombocyter kan ändå vara indicerade vid livshotande blödning.

Plasma

Plasma innehåller samtliga lösliga koagulationsfaktorer men relativt låg koncentration av varje faktor. Effektiv korrektion av multipel faktorbrist kräver därför en kliniskt betydande volym, vanligen omkring 10 till 15 mL/kg. Små mängder plasma ger ofta liten hemostatisk effekt men kan ändå orsaka cirkulationsöverbelastning eller allergisk reaktion.

Rimliga indikationer är:

• kliniskt betydelsefull blödning med multipel koagulationsfaktorbrist
• massiv blödning som del av initialt transfusionspaket
• disseminerad intravasal koagulation med blödning
• akut leversvikt med blödning eller inför ett ingrepp med hög blödningsrisk
• plasmautbyte vid trombotisk trombocytopen purpura, enligt särskilt protokoll
• sällsynta faktorbrister när specifikt koncentrat saknas

Plasma ska normalt inte ges:

• som volymexpanderare
• vid isolerad lätt INR-stegring utan blödning
• rutinmässigt före central venkateter, artärkateter, paracentes eller torakocentes
• för reversering av vitamin K-antagonist när protrombinkomplexkoncentrat är tillgängligt och indicerat

Hos kritiskt sjuka är evidensen för profylaktisk plasma och trombocyttransfusion inför vanliga sängnära ingrepp mycket svag. Aktuella riktlinjer avråder från rutinmässig profylax inför ultraljudsledd central infart, paracentes och torakocentes [5].

Fibrinogenersättning och kryoprecipitat

Fibrinogen faller ofta tidigare än andra koagulationsfaktorer vid massiv blödning. Ersättning bör övervägas vid pågående större blödning och fibrinogen under 1,5 g/L. Vid obstetrisk blödning och vissa andra situationer kan en högre målnivå vara motiverad. Initial behandling vid trauma anges ofta som fibrinogenkoncentrat 3 till 4 g eller motsvarande kryoprecipitat, därefter styrs behandlingen av fibrinogenanalys eller viskoelastiskt test [6].

Kryoprecipitat är en plasmakomponent som är rik på fibrinogen, faktor VIII, von Willebrand-faktor, faktor XIII och fibronektin. Internationellt används det för fibrinogenersättning, men svensk tillgänglighet och praxis kan avvika. I Sverige används ofta fibrinogenkoncentrat i stället. Lokala transfusionsmedicinska och koagulationsspecifika riktlinjer ska följas.

Komponentdosering

Förenlighetsprövning och komponentval

Provtagning före transfusion

Före planerad erytrocyttransfusion krävs normalt:

• säker patientidentifiering vid provtagning
• ABO- och RhD-gruppering
• antikroppsscreening
• förenlighetsprövning enligt lokala laboratorierutiner
• information om tidigare transfusioner, graviditeter och kända erytrocytantikroppar

Historiska antikroppar är kliniskt viktiga även om de inte längre kan påvisas. Uppgifter om tidigare antikroppar och transfusionsreaktioner måste förmedlas till transfusionsmedicinsk enhet.

ABO-principer

RhD-negativa erytrocyter bör prioriteras till RhD-negativa flickor och kvinnor med framtida graviditetspotential. Vid uttalad blodbrist eller massiv blödning kan RhD-positiva erytrocyter användas till vissa RhD-negativa mottagare enligt lokalt katastrofblodprotokoll. RhD-positiva trombocyter kan innehålla små mängder erytrocyter och medföra immuniseringsrisk hos RhD-negativa mottagare.

Akut livshotande blödning

Transfusion får inte fördröjas av ofullständig förenlighetsprövning när patienten riskerar att avlida av blödning. Ta prov för blodgruppering och antikroppsscreening före transfusion om det kan ske utan fördröjning. Börja därefter med akutblod enligt lokalt protokoll och byt till blodgruppsspecifika komponenter så snart laboratoriet medger det.

Säkerhetsvinsten av snabb transfusion måste samtidigt vägas mot risken för fel patient eller fel komponent. Identitetskontrollen vid provtagning och sängkant får aldrig hoppas över. Hemovigilansdata visar att mänskliga fel fortfarande står för en stor andel av allvarliga transfusionshändelser [7].

Indikationer för erytrocyttransfusion

Stabil patient utan pågående större blödning

Hos hemodynamiskt stabil vuxen övervägs transfusion vanligen vid Hb under 70 g/L [1]. Tröskeln är inte ett automatiskt ordinationsvärde. Patienten kan behöva transfusion över denna nivå vid tydlig vävnadsischemi, och kan ibland tolerera lägre värde om anemin är långsamt utvecklad och asymtomatisk.

Tecken som stärker indikationen är:

• nytillkommen ansträngningsdyspné eller vilodyspné som bedöms bero på anemi
• ihållande takykardi eller hypotension efter korrigerad hypovolemi
• bröstsmärta eller dynamisk myokardischemi
• synkope eller uttalad ortostatism
• stigande laktat eller låg centralvenös syremättnad i relevant kliniskt sammanhang
• otillräcklig rehabiliteringsförmåga där anemi bedöms vara en väsentlig orsak

Ge en enhet, kontrollera symtom och vid behov Hb, och ta därefter ställning till ytterligare transfusion. Ordination av två enheter utan mellanliggande bedömning ökar risken för övertransfusion och transfusionsassocierad cirkulationsöverbelastning.

Akut gastrointestinal blödning

Vid övre gastrointestinal blödning bör en restriktiv erytrocytstrategi användas hos de flesta patienter. I en randomiserad studie gav transfusion vid Hb under 70 g/L bättre sexveckorsöverlevnad och mindre reblödning än transfusion vid Hb under 90 g/L [8]. Patienter med massiv exsanguination, uttalad chock eller akut koronart syndrom måste dock bedömas separat. Tidigt Hb kan vara missvisande eftersom plasma- och erytrocytförlust initialt sker proportionellt.

Ortopedisk kirurgi och hjärt-kärlsjukdom

Vid ortopedisk kirurgi eller etablerad hjärt-kärlsjukdom kan 80 g/L användas som övervägandetröskel. Efter höftfrakturkirurgi hos äldre med hög kardiovaskulär risk förbättrade en liberal strategi med mål omkring 100 g/L inte överlevnad eller gångförmåga jämfört med transfusion vid symtom eller Hb under 80 g/L [9].

Hjärtkirurgi

Vid hjärtkirurgi kan en tröskel på 75 g/L användas. I TRICS III var en restriktiv tröskel på 75 g/L inte sämre än en liberal strategi avseende död, hjärtinfarkt, stroke eller dialyskrävande njursvikt och minskade andelen transfunderade patienter från 72,6 till 52,3 procent [10].

Akut hjärtinfarkt

Vid akut hjärtinfarkt och anemi är evidensen mindre entydig. I MINT-studien var det sammansatta utfallet död eller ny hjärtinfarkt 16,9 procent med restriktiv strategi och 14,5 procent med liberal strategi, en skillnad som inte var statistiskt säkerställd. Studien kunde samtidigt inte utesluta kliniskt relevant skada av en restriktiv strategi [11]. Vid pågående ischemi bör transfusionsbeslut därför individualiseras, och en högre tröskel än 70 g/L kan vara rimlig.

Hematologisk och onkologisk sjukdom

För stabila vuxna med hematologisk eller onkologisk sjukdom föreslås vanligen transfusion vid Hb under 70 g/L, men evidensen är svagare än för allmänna medicinska och kirurgiska populationer [1]. Kronisk transfusionsberoende anemi, aplasi, myelodysplastiskt syndrom och hemoglobinopatier kräver individuella mål som tar hänsyn till symtom, alloimmunisering och järninlagring.

Indikationer för trombocyttransfusion

Profylax vid benmärgssvikt

Hos inneliggande vuxna med behandlingsorsakad hypoproliferativ trombocytopeni rekommenderas profylaktisk transfusion vid trombocytantal 10 × 10^9/L eller lägre [12]. En vuxendos är tillräcklig. Högre doser minskar inte blödningsrisken, medan lägre doser kan ge likvärdigt blödningsskydd men fler transfusionstillfällen [13].

Överväg högre tröskel, omkring 20 till 30 × 10^9/L, vid feber, sepsis, snabbt fallande värde, koagulopati, slemhinneskada eller annan tydlig blödningsrisk. Aktuella intensivvårdsriktlinjer föreslår 30 till 50 × 10^9/L hos stabila icke blödande patienter med särskilt hög risk för spontan eller anatomiskt katastrofal blödning, men evidensen är mycket svag [5].

Aktiv blödning

Vid allvarlig aktiv blödning och trombocytopeni bör trombocyter ges om trombocytantalet är under 50 × 10^9/L. Vid intrakraniell blödning, allvarligt ögontrauma eller neurokirurgi används ofta mål över 100 × 10^9/L, även om underlaget är begränsat.

Trombocytantalet ska inte tolkas isolerat. Patienter som behandlas med trombocythämmare, har uremi eller har genomgått hjärt-lungmaskin kan blöda trots normalt antal. Omvänt kan en patient med stabil trombocytopeni och intakt trombocytfunktion tolerera ett lågt värde utan blödning.

Invasiva ingrepp

Äldre riktlinjer rekommenderade transfusion under 20 × 10^9/L inför central venkateter och under 50 × 10^9/L inför lumbalpunktion eller större kirurgi [12]. Nyare data stödjer en mer restriktiv hållning för ultraljudsledda låg-riskingrepp [5].

Trombocytrefraktäritet

Misstänk refraktäritet om trombocytstegringen upprepade gånger är otillräcklig efter korrekt dos. Kontrollera trombocytantal 10 till 60 minuter efter avslutad transfusion. Vanliga icke immunologiska orsaker är:

• aktiv blödning
• sepsis eller feber
• disseminerad intravasal koagulation
• splenomegali
• läkemedel
• pågående konsumtion efter kirurgi eller trauma

Vid misstänkt immunologisk refraktäritet kontaktas transfusionsmedicinsk enhet för utredning av HLA- eller trombocytspecifika antikroppar och val av HLA-matchade eller korstestade trombocyter.

Massiv blödning och massivt transfusionsbehov

Massiv transfusion definieras traditionellt som minst tio erytrocytenheter under 24 timmar, men den definitionen identifierar patienten för sent. Kliniskt mer användbara signaler är behov av minst fyra enheter under en timme med fortsatt blödning, chock trots initial resuscitering eller en förväntad mycket stor blodförlust.

Vid traumatisk blödning rekommenderas snabb blödningskontroll, begränsad kristalloidtillförsel, uppvärmning, upprepad koagulationsdiagnostik och tidig aktivering av ett standardiserat protokoll. Målvärden omfattar vanligen Hb 70 till 90 g/L, trombocyter över 50 × 10^9/L, eller över 100 × 10^9/L vid traumatisk hjärnskada, samt fibrinogen över 1,5 g/L [6].

PROPPR-studien jämförde plasma, trombocyter och erytrocyter i förhållandet 1:1:1 med 1:1:2. Mortaliteten skilde sig inte statistiskt vid 24 timmar eller 30 dagar, men 1:1:1 gav oftare hemostas och färre dödsfall på grund av exsanguination [14]. Empiriska kvoter är främst en initial strategi tills provsvar eller viskoelastiska analyser möjliggör målstyrd behandling.

flowchart TD
A["Misstänkt massiv blödning"] --> B["Aktivera lokalt<br>massivtransfusionsprotokoll"]
B --> C["Stoppa blödningskällan<br>kirurgi, endoskopi eller embolisering"]
B --> D["Ge initialt balanserade<br>blodkomponenter"]
B --> E["Värm patient och komponenter<br>begränsa kristalloider"]
D --> F["Kontrollera blodgas, Hb,<br>PK(INR), APTT, fibrinogen,<br>trombocyter och joniserat kalcium"]
F --> G["Fortsatt blödning"]
G -->|"Ja"| H["Målstyr erytrocyter,<br>trombocyter och fibrinogen"]
G -->|"Nej"| I["Avsluta empiriska paket<br>och undvik övertransfusion"]
H --> F

Kontrollera joniserat kalcium tätt eftersom citrat i blodkomponenterna kan orsaka hypokalcemi, hypotension och försämrad koagulation. Förebygg hypotermi med blodvärmare och aktiv patientuppvärmning. Följ kalium, syra-basstatus och laktat. Ge inte stora mängder erytrocyter utan samtidig värdering av fibrinogen och trombocyter.

Intraoperativ cellräddning kan minska behovet av allogena erytrocyter vid vissa operationer, särskilt ryggkirurgi och delar av hjärt- och kärlkirurgin. Evidensen varierar mellan ingreppstyper och är ofta osäker [15].

Praktiskt genomförande och monitorering

Före transfusion ska ordinationen ange komponent, antal eller volym, indikation, transfusionshastighet och eventuella särkrav. Dokumentera också mål för behandlingen.

Kontrollera:

• identitet mot armband och ordination
• komponentnummer, blodgrupp och giltighetstid
• att påsen är hel och utan missfärgning eller koagel
• basala vitalparametrar
• tidigare reaktioner och risk för cirkulationsöverbelastning
• behov av blodvärmare eller särskild infusionsutrustning

Patienten ska observeras särskilt noggrant under de första 15 minuterna. Feber, frossa, klåda, urtikaria, dyspné, ryggsmärta, oro, hypotension, hypertension eller mörk urin kan vara tidiga tecken på reaktion.

Hos äldre, personer med låg kroppsvikt samt patienter med hjärt- eller njursvikt ska transfusionen ges långsammare och en enhet åt gången. Profylaktisk diuretika kan övervägas individuellt, men ersätter inte korrekt dosering och hastighet.

Akuta transfusionsreaktioner

Alla nya symtom inom 24 timmar efter transfusion ska initialt betraktas som potentiellt transfusionsrelaterade. Reaktioner överlappar kliniskt, och en till synes lindrig feber kan vara första tecknet på hemolys eller bakteriell sepsis [16].

Omedelbar handläggning

1. Stoppa transfusionen.
2. Behåll intravenös infart med lämplig kristalloid.
3. Kontrollera patientens identitet, komponent och dokumentation.
4. Bedöm luftväg, andning och cirkulation.
5. Kontakta ansvarig läkare och transfusionsmedicinsk enhet.
6. Ta prover enligt lokal reaktionsrutin.
7. Spara och skicka komponentpåsen med aggregat om laboratoriet begär det.
8. Dokumentera och rapportera reaktionen i hemovigilanssystem.

Transfusionen får inte återstartas förrän reaktionen har bedömts. Vid misstänkt hemolys, sepsis, TRALI eller anafylaxi ska samma enhet aldrig återkopplas.

Akut hemolytisk transfusionsreaktion

Akut immunmedierad hemolys orsakas oftast av ABO-inkompatibilitet till följd av identifierings-, provtagnings- eller administrationsfel. Symtom kan vara feber, frossa, smärta i rygg eller längs infarten, hypotension, dyspné, hemoglobinuri, disseminerad intravasal koagulation och akut njurskada [16].

Utred med:

• ny ABO- och RhD-kontroll av patient och komponent
• direkt antiglobulintest
• förnyad antikroppsscreening och korstest
• blodstatus, bilirubin, LD, haptoglobin och plasmafritt hemoglobin
• kreatinin, kalium och urinanalys
• koagulationsstatus och fibrinogen

Behandlingen är stödjande med cirkulationsstabilisering, noggrann vätskebalans, upprätthållen njurperfusion och behandling av hyperkalemi, koagulopati och chock. Intensivvård och njurmedicinsk bedömning kan behövas. Komplementhämmare, plasmautbyte och annan immunmodulering har endast begränsat stöd och ska diskuteras med transfusionsmedicin och hematologi [17].

Febril icke hemolytisk transfusionsreaktion

Reaktionen definieras vanligen som temperaturstegring minst 1 °C till minst 38 °C under eller inom fyra timmar efter transfusion, utan annan förklaring. Frossa, huvudvärk och obehag kan förekomma. Diagnosen är en uteslutningsdiagnos.

Uteslut framför allt akut hemolys och bakteriell kontamination. Leukocytreduktion minskar risken, men rutinmässig premedicinering med paracetamol och antihistamin har inte övertygande preventiv effekt [16,17].

Allergisk reaktion och anafylaxi

Lindrig allergisk reaktion ger urtikaria, klåda och rodnad utan luftvägs- eller cirkulationspåverkan. Anafylaxi ger hypotension, bronkospasm, angioödem, gastrointestinala symtom eller chock. Behandla anafylaxi omedelbart enligt ordinarie anafylaxialgoritm, där intramuskulärt adrenalin är förstahandsbehandling. Tryptas kan tas som stöd för diagnosen men ett normalt värde utesluter inte anafylaxi.

Vid återkommande svåra allergiska reaktioner kan tvättade cellulära komponenter eller särskilt plasmaval bli aktuellt efter transfusionsmedicinsk utredning.

Transfusionsrelaterad akut lungskada

TRALI innebär akut hypoxemi och bilateralt lungödem under eller inom sex timmar efter transfusion, där hydrostatisk överbelastning inte är huvudförklaringen. TRALI typ I förekommer utan annan ARDS-riskfaktor. TRALI typ II kan diagnostiseras när en ARDS-riskfaktor finns men lungfunktionen varit stabil under de föregående tolv timmarna [18].

Diagnosen är klinisk och kräver inte påvisande av HLA- eller HNA-antikroppar. Behandlingen är stödjande med syrgas och vid behov lungprotektiv ventilation. Diuretika hjälper inte vid ren TRALI och kan förvärra hypotension. Alla fall av lungödem inom sex timmar efter transfusion ska rapporteras till transfusionsmedicinsk enhet.

Transfusionsassocierad cirkulationsöverbelastning

TACO orsakas av hydrostatiskt lungödem i anslutning till transfusion. Riskfaktorer är hjärtsvikt, njursvikt, positiv vätskebalans, hög ålder, låg kroppsvikt, snabb transfusion och flera enheter utan mellanliggande bedömning [19].

Typiska fynd är:

• dyspné och hypoxemi
• hypertension och takykardi
• halsvenstas
• positiva vätskebalans
• lungödem
• stigande natriuretiska peptider
• förbättring efter diuretika

Behandla med upprätt läge, syrgas, diuretika och vid behov noninvasiv eller invasiv ventilation. Till skillnad från TRALI talar hypertension, tydlig övervätskning, vänsterkammarpåverkan och snabbt svar på diuretika för TACO.

Septisk transfusionsreaktion

Misstänk bakteriell kontamination vid hastigt insättande hög feber, kraftig frossa, hypotension eller chock under eller inom timmar efter transfusion. Trombocyter har högre risk än andra komponenter eftersom de lagras vid rumstemperatur. Bakteriell kontamination har uppskattats förekomma i omkring 1 av 1 000 till 1 av 2 500 trombocytenheter före moderna riskreducerande åtgärder [20].

Ta blododling från patienten och odla kvarvarande komponent. Starta omedelbart intravenös bredspektrumantibiotika enligt lokalt sepsisprogram. Informera transfusionsmedicinsk enhet så att andra komponenter från samma donation kan spärras. Donatorscreening, avledning av den första blodvolymen, bakterieodling och patogenreduktion har minskat men inte eliminerat risken [21].

Fördröjda komplikationer

Fördröjd hemolytisk transfusionsreaktion

Reaktionen uppträder vanligen dagar till veckor efter transfusion när en tidigare bildad erytrocytantikropp återkommer. Patienten kan få oväntat Hb-fall, ikterus, feber, mörk urin eller stigande bilirubin och LD. Direkt antiglobulintest och antikroppsscreening kan initialt vara negativa och bör upprepas vid fortsatt misstanke.

Patienter med sicklecellsjukdom har särskilt hög risk för alloimmunisering, fördröjd hemolys och hyperhemolys. Utvidgad antigenprofil bör bestämmas tidigt, och erytrocyter bör minst matchas för relevanta Rh-antigen och Kell utöver ABO och RhD [22]. Vid misstänkt hyperhemolys ska ytterligare transfusion undvikas om möjligt eftersom den kan förvärra hemolysen. Handlägg i nära samråd med hematolog och transfusionsmedicin.

Alloimmunisering

Erytrocytantikroppar kan komplicera framtida transfusioner och graviditeter. Risken ökar med upprepad exponering, inflammation och skillnader mellan givarens och mottagarens antigenprofil. Tidigare påvisade antikroppar måste beaktas livslångt, även om aktuell screening är negativ.

Trombocyttransfusion kan orsaka HLA-immunisering och refraktäritet. Leukocytreduktion minskar denna risk.

Transfusionsassocierad graft-versus-host-sjukdom

TA-GVHD orsakas av livskraftiga T-lymfocyter från givaren som angriper mottagarens vävnader. Tillståndet debuterar vanligen med feber, utslag, diarré, leverpåverkan och pancytopeni och har mycket hög mortalitet. Det kan inträffa även hos immunokompetenta mottagare, särskilt efter transfusion från biologisk släkting eller vid HLA-likhet mellan givare och mottagare [23].

Bestrålade cellulära komponenter används till riskpatienter, bland annat vid:

• intrauterin transfusion och vissa transfusioner till nyfödda
• transfusion från biologisk släkting
• HLA-selekterade trombocyter
• allogen stamcellstransplantation
• behandling med vissa purinanaloger eller T-cellsriktade läkemedel
• Hodgkins lymfom, beroende på nationell riktlinje

Leukocytreduktion minskar men eliminerar inte risken och ersätter inte bestrålning när sådan är indicerad. Missad bestrålning beror ofta på bristande kommunikation mellan behandlande enhet och transfusionslaboratorium [24]. Svenska indikationer och behandlingstider ska kontrolleras mot lokala transfusionsmedicinska riktlinjer eftersom internationella rekommendationer skiljer sig.

Järninlagring

Varje milliliter transfunderade erytrocyter innehåller omkring 0,8 till 1 mg järn. Tre till fem erytrocytenheter tillför ungefär 1 g järn, och kroppen saknar en effektiv utsöndringsmekanism [25]. Upprepad transfusion kan därför orsaka järninlagring i lever, hjärta och endokrina organ.

Följ transfusionsbörda, ferritin och transferrinmättnad hos kroniskt transfunderade patienter. Ferritin påverkas av inflammation och ska inte ensamt användas för att kvantifiera järninlagring. Magnetkamerabaserad mätning av leverjärn är mer tillförlitlig och kan kompletteras med hjärt-MR vid uttalad järnbelastning eller hjärtpåverkan. Flebotomi, erytrocytaferes eller järnkelering väljs efter grundsjukdom, transfusionsbehov och organbelastning.

Uppföljning efter transfusion

Efter erytrocyttransfusion bedöms om den avsedda kliniska effekten uppnåtts. Hb behöver inte kontrolleras rutinmässigt efter varje enhet om klinisk effekt är tydlig och ingen fortsatt blödning föreligger, men ska följas när resultatet styr fortsatt behandling.

Efter trombocyttransfusion kontrolleras trombocytantal vanligen efter 10 till 60 minuter vid misstänkt refraktäritet eller när ett specifikt målvärde krävs inför ingrepp. Ett senare prov efter cirka 24 timmar kan bidra till att skilja immunologisk destruktion från pågående konsumtion.

Efter plasma eller fibrinogenersättning ska effekten värderas med klinisk hemostas, fibrinogen, koagulationsprov och vid större blödning gärna viskoelastisk analys. Fortsätt inte komponentbehandling när blödningen upphört och målen är uppnådda.

Patienter som haft en reaktion ska informeras om preliminär och slutlig bedömning. Kända antikroppar, krav på bestrålade eller tvättade komponenter och tidigare allvarliga reaktioner måste registreras så att informationen är tillgänglig vid framtida vårdkontakter.

Källor

1. Carson JL m.fl. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. PMID: 37824153
2. Carson JL m.fl. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34932836
3. Shander A m.fl. Recommendations From the International Consensus Conference on Anemia Management in Surgical Patients. Annals of Surgery 2023. PMID: 36134567
4. Bolton-Maggs PHB, Cohen H. Serious Hazards of Transfusion haemovigilance and progress is improving transfusion safety. British Journal of Haematology 2013. PMID: 24032719
5. Coz Yataco A m.fl. Transfusion of Fresh Frozen Plasma and Platelets in Critically Ill Adults: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2025. PMID: 40074060
6. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
7. Ackfeld T m.fl. Blood Transfusion Reactions: A Comprehensive Review of the Literature including a Swiss Perspective. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35628985
8. Villanueva C m.fl. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23281973
9. Carson JL m.fl. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. New England Journal of Medicine 2011. PMID: 22168590
10. Mazer CD m.fl. Restrictive or Liberal Red-Cell Transfusion for Cardiac Surgery. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29130845
11. Carson JL m.fl. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952133
12. Kaufman RM m.fl. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Annals of Internal Medicine 2015. PMID: 25383671
13. Estcourt LJ m.fl. Different doses of prophylactic platelet transfusion for preventing bleeding in people with haematological disorders after myelosuppressive chemotherapy or stem cell transplantation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26505729
14. Holcomb JB m.fl. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 2015. PMID: 25647203
15. Lloyd TD m.fl. Cell salvage for minimising perioperative allogeneic blood transfusion in adults undergoing elective surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37681564
16. Goel R, Tobian AAR, Shaz BH. Noninfectious transfusion-associated adverse events and their mitigation strategies. Blood 2019. PMID: 30808635
17. Chonat S m.fl. Challenges in preventing and treating hemolytic complications associated with red blood cell transfusion. Transfusion Clinique et Biologique 2019. PMID: 30979566
18. Vlaar APJ m.fl. A consensus redefinition of transfusion-related acute lung injury. Transfusion 2019. PMID: 30993745
19. Semple JW, Rebetz J, Kapur R. Transfusion-associated circulatory overload and transfusion-related acute lung injury. Blood 2019. PMID: 30808638
20. Levy JH, Neal MD, Herman JH. Bacterial contamination of platelets for transfusion: strategies for prevention. Critical Care 2018. PMID: 30367640
21. Dean CL, Wade J, Roback JD. Transfusion-Transmitted Infections: an Update on Product Screening, Diagnostic Techniques, and the Path Ahead. Journal of Clinical Microbiology 2018. PMID: 29669792
22. Chou ST m.fl. American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease: transfusion support. Blood Advances 2020. PMID: 31985807
23. Kopolovic I m.fl. A systematic review of transfusion-associated graft-versus-host disease. Blood 2015. PMID: 25931584
24. Elliot J m.fl. Missed irradiation of cellular blood components for vulnerable patients: Insights from 10 years of SHOT data. Transfusion 2021. PMID: 33219533
25. Linder GE, Chou ST. Red cell transfusion and alloimmunization in sickle cell disease. Haematologica 2021. PMID: 33792218