Pneumoni hos vuxna: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Pneumoni hos vuxna är en akut infektion i lungparenkymet som vanligen diagnostiseras genom nytillkomna luftvägssymtom och ett förenligt infiltrat vid bilddiagnostik. Samhällsförvärvad pneumoni dominerar, medan sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni har annan mikrobiologi och kräver större hänsyn till resistensrisk. Bedöm alltid andningsfrekvens, saturation, cirkulation och mentalt status. Använd CRB-65 eller CURB-65 som stöd för vårdnivå, men identifiera svår pneumoni separat med IDSA/ATS-kriterierna. Septisk chock med vasopressorbehov eller invasiv ventilationskrävande respiratorisk svikt motiverar direkt intensivvård [1].

Lungröntgen är förstahandsundersökning på sjukhus. Lungultraljud är ett användbart strålningsfritt alternativ hos tränad undersökare, och DT thorax används vid kvarstående stark misstanke trots negativ röntgen, komplikationsmisstanke eller diagnostisk osäkerhet. Mikrobiologisk provtagning bör styras av svårighetsgrad och om resultatet kan förändra behandlingen. Vid svår pneumoni tas blododling, luftvägsodling, virus-PCR samt urinantigen för pneumokocker och legionella. Ett lågt initialt prokalcitonin utesluter inte bakteriell pneumoni och ska inte ensamt användas för att avstå antibiotika [1].

Empirisk behandling ska täcka pneumokocker. Vid sjukhusvård rekommenderas vanligen beta-laktam plus makrolid. Täckning mot MRSA eller Pseudomonas aeruginosa reserveras för patienter med tidigare fynd av respektive bakterie, nylig sjukhusvård med intravenösa antibiotika eller andra starka lokalt validerade riskfaktorer. Behandlingen ska omvärderas efter 48 till 72 timmar och smalnas av. Fem dagars antibiotika är ofta tillräckligt vid okomplicerad samhällsförvärvad pneumoni om patienten varit kliniskt stabil i minst 48 timmar. Hydrokortison kan övervägas tidigt vid svår samhällsförvärvad pneumoni på intensivvårdsavdelning, men rekommenderas inte rutinmässigt vid lindrig eller medelsvår pneumoni.

Bakgrund och epidemiologi

Definitioner och avgränsning

Pneumoni innebär infektion i alveoler och angränsande lungparenkym. Följande kliniska kategorier är praktiskt användbara:

• Samhällsförvärvad pneumoni: debut utanför sjukhus eller tidigt efter inläggning, utan att infektionen rimligen förvärvats under aktuell vårdepisod.
• Sjukhusförvärvad pneumoni: debut minst 48 timmar efter sjukhusinläggning, utan att infektionen bedömdes vara under inkubation vid ankomst.
• Ventilatorassocierad pneumoni: debut mer än 48 timmar efter endotrakeal intubation.
• Aspirationspneumoni: infektiös pneumoni efter aspiration av koloniserat orofaryngealt eller gastriskt innehåll.
• Aspirationspneumonit: kemisk lungskada efter aspiration, ofta med plötslig hypoxemi och infiltrat men utan primär bakteriell infektion.

Artikeln avser huvudsakligen immunokompetenta vuxna. Uttalad neutropeni, organtransplantation, avancerad HIV-infektion, hematologisk malignitet, pågående cytostatikabehandling eller långvarig betydande immunsuppression förändrar både differentialdiagnostik och empirisk behandling och kräver särskild handläggning.

Förekomst och prognos

Incidensen av samhällsförvärvad pneumoni varierar mellan populationer men anges internationellt till ungefär 1 till 25 fall per 1 000 invånare och år. Risken stiger kraftigt med ålder och samsjuklighet. Män, personer med KOL, hjärt-kärlsjukdom, diabetes, njursvikt, leversjukdom, neurologisk sjukdom, alkoholöverkonsumtion och nedsatt funktionsförmåga är överrepresenterade [2].

Omkring 20 till 40 procent av diagnostiserade patienter läggs in, beroende på population och vårdsystem. Av sjukhusvårdade patienter behöver ungefär 5 till 10 procent intensivvård. Mortaliteten är låg vid öppenvårdsbehandlad pneumoni, vanligen under 1 procent, men omkring 5 till 12 procent bland sjukhusvårdade och betydligt högre vid septisk chock eller invasiv ventilationskrävande svikt [2,3].

Samhällsförvärvad pneumoni medför också långsiktig risk. Efter sjukhusvård ses ökad mortalitet, funktionsnedsättning och kardiovaskulär sjuklighet under efterföljande år. En pneumoniepisod bör därför betraktas som en markör för biologisk sårbarhet, inte enbart som en övergående infektion [3].

Etiologi

Streptococcus pneumoniae är fortfarande den viktigaste behandlingsbara bakteriella orsaken. Andra vanliga bakterier är Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus och Enterobacterales. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae och Legionella species brukar sammanföras som atypiska bakterier eftersom de inte täcks av beta-laktamantibiotika [2,4].

Respiratoriska virus är vanliga, särskilt influensa, RSV, metapneumovirus, rinovirus och SARS-CoV-2. Virus kan vara ensam orsak eller ingå i blandinfektion. Vid svår samhällsförvärvad pneumoni är pneumokocker, S. aureus, legionella och respiratoriska virus särskilt viktiga. Blandinfektion mellan virus och bakterier förekommer hos ungefär 20 till 30 procent i vissa intensivvårdspopulationer [4].

P. aeruginosa och MRSA orsakar endast en mindre andel av all samhällsförvärvad pneumoni. Bred empirisk behandling av alla patienter med vårdkontakt leder därför till betydande överbehandling. Begreppet vårdrelaterad pneumoni bör inte ensamt styra antibiotikavalet. Den starkaste enskilda riskfaktorn för resistent patogen är tidigare infektion eller kolonisation med samma organism [1,5].

Klinisk bild

Typisk presentation

Vanliga symtom är:

• nytillkommen hosta, med eller utan purulenta upphostningar
• feber eller frossa
• dyspné
• andningskorrelerad bröstsmärta
• trötthet, huvudvärk och muskelvärk
• försämring av underliggande KOL, hjärtsvikt eller annan kronisk sjukdom.

Vanliga fynd är takypné, hypoxemi, takykardi, feber, inspiratoriska rassel, bronkiellt andningsljud och dämpning vid perkussion. Enskilda symtom eller auskultationsfynd har begränsad diagnostisk träffsäkerhet. Kombinationen av luftvägssymtom, påverkat allmäntillstånd, fokala lungfynd och bilddiagnostiskt infiltrat stärker diagnosen [3].

Hos yngre vuxna med normal temperatur, puls, andningsfrekvens och saturation samt utan fokala auskultationsfynd är sannolikheten för pneumoni låg. Detta gäller inte äldre och sköra patienter.

Äldre och sköra patienter

Äldre patienter kan sakna feber och produktiv hosta. Delirium, fall, anorexi, nedsatt funktionsförmåga eller försämrad grundsjukdom kan dominera. Upp till omkring en tredjedel av äldre patienter med pneumoni kan vara afebrila vid ankomst [3].

Takypné, nytillkommen hypoxemi och akut konfusion är särskilt viktiga varningssignaler. Normalt leukocyttal utesluter inte allvarlig infektion. Hypotermi och leukopeni kan tvärtom vara tecken på svår sjukdom.

Kliniska ledtrådar till särskild etiologi

Etiologin kan inte fastställas säkert från symtom eller radiologiskt mönster, men vissa fynd påverkar provtagningen:

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Bedöm omedelbart:

1. Fri luftväg och förmåga att skydda den.
2. Andningsfrekvens, saturation och andningsarbete.
3. Blodtryck, puls, perifer perfusion och urinproduktion.
4. Medvetandegrad och nytillkommen konfusion.
5. Tecken på sepsis, pleuravätska eller annan komplikation.
6. Bakgrundssaturation, behandlingsbegränsningar och patientens vanliga funktionsnivå.

Blodgas tas vid uttalad hypoxemi, misstänkt koldioxidretention, svår dyspné, cirkulatorisk påverkan eller behov av avancerat andningsstöd. Laktat analyseras vid misstänkt sepsis eller hypoperfusion.

På sjukhus ingår vanligen blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin och leverstatus. Trombocytopeni, leukopeni, uremi och hypoxemi bidrar till svårighetsbedömningen. CRP är ospecifikt men ett sjunkande värde tillsammans med klinisk förbättring stödjer behandlingssvar.

Bilddiagnostik

Lungröntgen är förstahandsmetod för att bekräfta diagnosen hos patienter som söker akutsjukvård eller behöver sjukhusvård. Fynd kan vara fokal eller multifokal konsolidering, interstitiella infiltrat eller pleuravätska. Radiologiskt utseende kan inte pålitligt skilja bakteriell från viral eller atypisk pneumoni [3].

En initial röntgen kan vara negativ tidigt i förloppet, vid dehydrering eller vid tekniskt begränsad portabel undersökning. Om den kliniska misstanken är stark bör behandlingen inte fördröjas. Upprepa röntgen eller gör DT thorax.

DT thorax är särskilt värdefull vid:

• stark misstanke trots negativ eller svårtolkad lungröntgen
• misstänkt lungabscess, nekrotiserande pneumoni eller empyem
• misstänkt lungtumör eller främmande kropp
• återkommande infiltrat i samma lob
• utebliven förbättring trots korrekt initial behandling
• komplicerade infiltrat hos immunsupprimerad patient.

Lungultraljud kan påvisa subpleurala konsolideringar, dynamiska luftbronkogram och pleuravätska. En metaanalys med 6 702 vuxna fann en sammanvägd sensitivitet på 92 procent och specificitet på 94 procent, men metoden är operatörsberoende och missar centrala förändringar som inte når pleura [6]. Den är särskilt användbar vid sängbunden eller gravid patient, på intensivvårdsavdelning och för upprepade bedömningar av pleuravätska.

Svårighetsbedömning och vårdnivå

CRB-65 och CURB-65

Varje kriterium ger 1 poäng:

Praktisk tolkning:

• 0 poäng: öppenvård är ofta möjlig om saturation, samsjuklighet och social situation tillåter.
• 1 poäng: individuell bedömning, låg tröskel för sjukhusvärdering.
• 2 poäng: överväg sjukhusvård.
• 3 till 5 poäng: hög risk, bedöm för övervakning eller intensivvård.

PSI är bättre validerat för 30-dagarsmortalitet och identifierar fler lågriskpatienter, men är mer omständligt. Samtliga mortalitetsskalor har högt negativt men lågt positivt prediktivt värde. De får inte ersätta klinisk bedömning [7].

CRB-65 och CURB-65 är mindre lämpade för att avgöra intensivvårdsbehov. De kan underskatta svår sjukdom hos unga patienter med uttalad hypoxemi.

IDSA/ATS-kriterier för svår samhällsförvärvad pneumoni

Svår pneumoni föreligger vid minst ett huvudkriterium eller minst tre bikriterier [1,8].

Huvudkriterier:

• invasiv mekanisk ventilation
• septisk chock med vasopressorbehov.

Bikriterier:

• andningsfrekvens minst 30 per minut
• PaO2/FiO2 högst 250
• multilobära infiltrat
• nytillkommen konfusion
• urea minst 7,1 mmol/l
• leukocyter under 4,0 x 10^9/l
• trombocyter under 100 x 10^9/l
• central temperatur under 36 °C
• hypotension som kräver aggressiv vätskebehandling.

Kriterierna ska användas dynamiskt. Patienter kan försämras efter initialt stabil presentation, och fördröjd intensivvårdsöverflyttning är associerad med sämre prognos. Upprepa därför bedömningen efter vätska, syrgas och insatt antibiotika.

flowchart TD
A["Misstänkt pneumoni<br>kontrollera vitalparametrar och saturation"] --> B["Septisk chock eller<br>invasiv ventilationskrävande svikt"]
B -->|"Ja"| C["Intensivvård direkt<br>odling och antibiotika omedelbart"]
B -->|"Nej"| D["Bekräfta med lungröntgen<br>eller lungultraljud"]
D --> E["Beräkna CRB-65 eller CURB-65<br>och värdera samsjuklighet"]
E --> F["Minst tre IDSA/ATS-bikriterier<br>eller snabbt progredierande svikt"]
F -->|"Ja"| G["Övervakning eller intensivvård<br>utvidgad mikrobiologisk diagnostik"]
F -->|"Nej"| H["Välj öppenvård eller vårdavdelning<br>utifrån helhetsbedömning"]
H --> I["Omvärdera efter 48 till 72 timmar<br>smalna av eller utred behandlingssvikt"]

Mikrobiologisk diagnostik

Öppenvård

Rutinemässig sputumodling eller blododling behövs inte vid okomplicerad öppenvårdsbehandlad pneumoni. Virus-PCR är relevant när resultatet påverkar antiviral behandling, smittskydd eller isolering.

Sjukhusvård

Provtagningen bör göras före antibiotika när det kan ske utan behandlingsfördröjning.

Ta blododling och sputumodling vid:

• svår samhällsförvärvad pneumoni
• empirisk behandling mot MRSA eller P. aeruginosa
• tidigare fynd av MRSA eller P. aeruginosa
• sjukhusvård med intravenös antibiotika de senaste 90 dagarna
• kavitering, empyem, aspleni eller uttalad immunsuppression
• behandlingssvikt.

Blododling har låg känslighet vid okomplicerad pneumoni, ofta 2 till 9 procent, men utbytet ökar vid svår sjukdom och bakteriemi. Ett sputumprov bör kvalitetsbedömas eftersom saliv och kolonisation lätt feltolkas. Endotrakealaspirat tas på alla intuberade patienter [1,4].

Urinantigen för legionella och pneumokocker rekommenderas främst vid svår pneumoni. Legionellaprov tas också vid relevant resa, misstänkt utbrott, hyponatremi eller annan stark klinisk misstanke. Legionella-urinantigen detekterar framför allt L. pneumophila serogrupp 1, varför negativt test inte utesluter andra legionellaarter eller serogrupper [1].

PCR för influensa, SARS-CoV-2 och vid behov RSV tas när virus cirkulerar eller resultatet påverkar vårdhygien och behandling. Multiplex-PCR från nedre luftvägarna kan ge tidigare patogenfynd och resistensmarkörer vid svår pneumoni. Randomiserade studier visar kortare tid till adekvat behandling, men hittills ingen säker mortalitetsvinst. Resultatet måste tolkas tillsammans med bakteriemängd, odling och sannolik kolonisation [9].

Biomarkörer

Ett initialt lågt prokalcitonin ska inte användas för att avstå antibiotika vid kliniskt och radiologiskt bekräftad pneumoni. Sensitiviteten för bakteriell etiologi varierar kraftigt, bland annat vid atypiska bakterier och tidig infektion [1].

Seriellt prokalcitonin kan däremot stödja avslut av antibiotika när optimal behandlingstid är osäker. En metaanalys av akuta luftvägsinfektioner visade 2,4 dagar kortare antibiotikaexponering och färre antibiotikarelaterade biverkningar utan ökad behandlingssvikt [10]. Nyare data visar att även en CRP-baserad algoritm kan minska antibiotikadagar, men säkerhetsunderlaget är svagare och klinisk stabilitet ska väga tyngst [11].

Differentialdiagnoser

Vid utebliven förbättring ska diagnosen omprövas. Kontrollera följsamhet, antibiotikados, resistens, obstruerad bronk, empyem, abscess, bakteriemi och extrapulmonellt infektionsfokus.

Behandling

Initiala åtgärder

Ge syrgas vid hypoxemi. Hos de flesta eftersträvas saturation 92 till 96 procent. Vid känd risk för hyperkapnisk andningssvikt används vanligen 88 till 92 procent i väntan på blodgas.

Behandla sepsis enligt sedvanliga principer med upprepade små vätskebolus och täta kontroller av cirkulation, syresättning och lungstas. Vasopressor ges vid kvarstående hypotension efter adekvat vätsketillförsel. Trombosprofylax, vätskebalans, nutrition, mobilisering och behandling av dekompenserad samsjuklighet är viktiga.

Vid hypoxemisk svikt kan högflödesgrimma användas, särskilt när hypoxemi dominerar utan uttalad hyperkapni. Non-invasiv ventilation är främst aktuell vid samtidig KOL-exacerbation, kardiogent lungödem eller tydligt ökat andningsarbete. Behandlingen får inte fördröja intubation vid tilltagande trötthet, chock, medvetandepåverkan eller sviktande gasutbyte [12].

När antibiotika ska ges

Vid radiologiskt bekräftad samhällsförvärvad pneumoni ges empirisk antibiotika även om virus-PCR är positiv eller prokalcitonin lågt, eftersom bakteriell blandinfektion initialt inte säkert kan uteslutas [1].

Vid lindrig misstänkt bakteriell pneumoni i öppenvård bör antibiotika startas samma dag. Vid sepsis, svår pneumoni eller cirkulatorisk påverkan tas odlingar omedelbart och antibiotika ges snarast möjligt, utan att invänta bilddiagnostik om detta skulle medföra relevant fördröjning.

Empirisk antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad pneumoni

Tabellen sammanfattar internationellt rekommenderade vuxendoser vid normal njur- och leverfunktion. Antibiotikaval ska anpassas till lokalt resistensläge, allergi, odlingsfynd och svensk rekommendation. Svensk praxis använder ofta smalare beta-laktamantibiotika än amerikanska riktlinjer, särskilt vid pneumokockpneumoni. Följ därför aktuell regional Strama-rekommendation när den avviker.

Öppenvård

Hos vuxen utan betydande samsjuklighet eller resistensrisk är amoxicillin 1 g tre gånger dagligen ett väldokumenterat alternativ. Doxycyklin 100 mg två gånger dagligen är ett alternativ. Makrolidmonoterapi bör undvikas där pneumokockernas makrolidresistens är betydande [1].

Vid kronisk hjärt-, lung-, lever- eller njursjukdom, diabetes, malignitet, alkoholberoende eller aspleni rekommenderar internationella riktlinjer amoxicillin-klavulansyra plus makrolid eller doxycyklin. Respiratorisk fluorokinolon kan användas när övriga alternativ inte är lämpliga, men bör reserveras med hänsyn till resistensselektion, Clostridioides difficile, sen-, nerv- och kärlbiverkningar samt QT-förlängning.

Sjukhusvård utan intensivvårdsbehov

Standardregim är beta-laktam, exempelvis ceftriaxon eller cefotaxim, plus makrolid. Respiratorisk fluorokinolon i monoterapi är ett alternativ i internationella riktlinjer, men bör användas restriktivt.

Randomiserade studier talar för något mindre klinisk behandlingssvikt när empirisk täckning mot atypiska bakterier ingår, utan säker visad mortalitetsskillnad [13]. Direkt jämförelse mellan beta-laktam plus makrolid och beta-laktam plus fluorokinolon bygger främst på observationsdata. Dessa ger inget säkert stöd för fluorokinolonkombination framför makrolidkombination [14].

Svår samhällsförvärvad pneumoni

Ge beta-laktam plus makrolid. Ett vanligt internationellt alternativ är ceftriaxon 2 g intravenöst en gång dagligen plus azitromycin 500 mg en gång dagligen. Beta-laktam plus respiratorisk fluorokinolon används när makrolid är olämpligt.

Vid svår pneumoni har observationsdata visat lägre mortalitet med beta-laktam plus makrolid än med beta-laktam plus fluorokinolon, men evidenssäkerheten är låg [12]. Monoterapi rekommenderas inte initialt vid svår pneumoni.

När bredare täckning behövs

Överväg empirisk behandling mot P. aeruginosa eller MRSA vid:

• tidigare luftvägsodling med aktuell bakterie, särskilt under senaste året
• sjukhusvård med intravenös antibiotika de senaste 90 dagarna
• bronkiektasier eller annan uttalad strukturell lungsjukdom
• trakeostomi
• upprepade breda antibiotikakurer
• svår respiratorisk svikt i kombination med flera resistensriskfaktorer
• lokalt dokumenterad hög förekomst.

En systematisk översikt fann starkast association för tidigare infektion eller kolonisation, med oddskvot 5,58. Antibiotikaanvändning, kronisk lungsjukdom, tidigare sjukhusvård, vårdboende och låg funktionsnivå hade svagare associationer [5]. Vårdboende ensamt motiverar inte automatiskt bred behandling.

Vid Pseudomonas-risk används ett antipseudomonalt beta-laktam, exempelvis piperacillin-tazobaktam, cefepim eller meropenem. Vid MRSA-risk läggs vankomycin eller linezolid till. Ta adekvata odlingar och sätt en plan för utsättning inom 48 till 72 timmar om mikrobiologi och förlopp inte stödjer resistent patogen.

Aspiration

Skilj aspirationspneumonit från aspirationspneumoni. Vid bevittnad aspiration med abrupt hypoxemi men snabb förbättring inom 24 till 48 timmar behövs ofta ingen antibiotika. Fortsatt feber, leukocytos, purulenta upphostningar och bestående infiltrat talar mer för bakteriell aspirationspneumoni.

Rutinmässigt tillägg av metronidazol eller klindamycin rekommenderas inte vid okomplicerad samhällsförvärvad aspirationspneumoni. I en kohort med 3 999 patienter gav utvidgad anaerobtäckning ingen mortalitetsvinst men ökade risken för C. difficile-kolit [15]. Särskild anaerobtäckning är rimlig vid lungabscess, empyem eller nekrotiserande infektion.

Gör sväljbedömning, läkemedelsgenomgång och munhälsobedömning. Åtgärda sedering, dysfagi, reflux och olämplig matningsposition för att minska återfallsrisken.

Virusorsakad pneumoni

Vid influensapositiv pneumoni hos sjukhusvårdad patient ges antiviral behandling även om symtomen pågått mer än 48 timmar. Antibiotika ges initialt om bakteriell blandinfektion inte säkert kan uteslutas, men bör omprövas när odlingar, inflammationsförlopp och klinisk utveckling talar för ren virusinfektion [1].

Vid SARS-CoV-2-infektion är bakteriell samtidig infektion vid ankomst relativt ovanlig, i tidiga sammanställningar omkring 3,5 procent. Antibiotika ska därför inte ges rutinmässigt enbart på grund av infiltrat och högt CRP. Sekundär bakteriell infektion blir vanligare under långvarig intensivvård [16].

Kortikosteroider

Kortikosteroider rekommenderas inte rutinmässigt vid lindrig eller medelsvår samhällsförvärvad pneumoni. Undantag är annan etablerad indikation, exempelvis KOL-exacerbation, astma eller vasopressorberoende septisk chock.

Vid svår samhällsförvärvad pneumoni på intensivvårdsavdelning har evidensläget förändrats. I CAPE COD-studien minskade tidigt hydrokortison 28-dagarsmortaliteten från 11,9 till 6,2 procent. Hydrokortison gavs 200 mg intravenöst per dygn i 4 eller 7 dagar, följt av nedtrappning till totalt 8 eller 14 dagars behandling. Behovet av intubation och nytillkommen vasopressorbehandling minskade, medan insulinbehovet ökade [17].

En metaanalys av tio randomiserade studier fann lägre mortalitet med kortikosteroider vid svår pneumoni, främst drivet av hydrokortison. Motsvarande fördel var inte säkerställd för metylprednisolon, dexametason eller prednisolon [18]. Hydrokortison kan därför övervägas tidigt hos intensivvårdskrävande patienter med svår samhällsförvärvad pneumoni, efter bedömning av blödningsrisk, hyperglykemi, influensa, immunsuppression och andra kontraindikationer.

Behandlingstid och övergång till peroral terapi

Vid okomplicerad samhällsförvärvad pneumoni behandlas i minst fem dagar och tills patienten varit kliniskt stabil i minst 48 timmar. Klinisk stabilitet innebär i praktiken:

• temperatur högst 37,8 °C
• puls högst 100 per minut
• andningsfrekvens högst 24 per minut
• systoliskt blodtryck minst 90 mm Hg
• adekvat saturation utan ökande syrgasbehov
• normalt eller återställt mentalt status
• förmåga att äta och ta perorala läkemedel.

En randomiserad studie visade att tre dagars amoxicillin var likvärdigt med åtta dagar hos noggrant utvalda sjukhusvårdade patienter som förbättrats tydligt efter tre dygn. Resultatet stöder stabilitetsstyrd kort behandling men ska inte generaliseras till svår eller komplicerad pneumoni [19].

Längre behandling behövs vid lungabscess, empyem, nekrotiserande pneumoni, bakteriemi med S. aureus, endokardit, extrapulmonellt fokus, legionella med svårt förlopp eller långsam klinisk respons. Övergång från intravenös till peroral behandling görs så snart patienten är hemodynamiskt stabil, förbättras kliniskt och kan absorbera tabletter.

Sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni

Misstänk sjukhusförvärvad pneumoni vid nytillkommet eller progredierande infiltrat minst 48 timmar efter inläggning tillsammans med feber, purulenta luftvägssekret, leukocytos eller leukopeni och försämrad syresättning. Alternativa diagnoser som atelektas, aspiration, lungödem, ARDS och lungemboli är vanliga.

Ta blododling och nedre luftvägsprov före antibiotika om detta inte fördröjer behandling. Endotrakealaspirat är vanligen tillräckligt vid ventilatorassocierad pneumoni. Bronkoskopisk provtagning har inte visats förbättra centrala utfall jämfört med icke-bronkoskopisk provtagning och reserveras för diagnostisk osäkerhet eller särskild frågeställning [20].

Empirisk behandling väljs efter lokalt antibiogram, tidigare odlingar och resistensrisk. Utan risk för multiresistenta bakterier kan ceftriaxon, cefotaxim eller aminopenicillin med beta-laktamashämmare vara tillräckligt. Vid risk för Pseudomonas eller multiresistenta gramnegativa bakterier används exempelvis piperacillin-tazobaktam, cefepim eller meropenem. MRSA-täckning läggs till när riskfaktorer och lokal epidemiologi motiverar det.

Kombinationsbehandling mot gramnegativa bakterier reserveras främst för septisk chock i kombination med tydlig resistensrisk. Behandlingen smalnas av när odlingssvar föreligger. Sju dagars behandling är i regel tillräckligt vid gott kliniskt svar, även vid ventilatorassocierad pneumoni [20].

Komplikationer

Parapneumonisk pleuravätska och empyem

Gör lungultraljud och diagnostisk pleurapunktion vid mer än minimal fri vätska eller vid kvarstående sepsis. Analysera pH omedelbart i blodgasspruta samt glukos, laktatdehydrogenas, celler, Gramfärgning och odling.

Dränage är indicerat vid pus, positiv odling eller Gramfärgning, lokulationer eller pleuravätskans pH högst 7,20. Vid otillräckligt dränage behövs thoraxkirurgisk bedömning och ibland intrapleural fibrinolytisk behandling.

Lungabscess och nekrotiserande pneumoni

Misstänk vid kavitering, illaluktande sputum, långdraget feberförlopp eller uteblivet svar. Gör DT thorax och utvidgad mikrobiologisk diagnostik. Behandlingen är längre än vid okomplicerad pneumoni och ska täcka sannolika anaerober och andra påvisade patogener. Bronkoskopi övervägs för att utesluta främmande kropp eller tumörobstruktion.

Uppföljning och prognos

Förväntat förlopp

Feber och cirkulatorisk påverkan förbättras ofta inom 48 till 72 timmar. Hosta, dyspné och trötthet kan kvarstå i flera veckor. Radiologiska infiltrat försvinner långsammare än symtomen, särskilt hos äldre, rökare och patienter med multilobär pneumoni.

Klinisk försämring eller utebliven stabilisering efter 48 till 72 timmar kräver systematisk omprövning av diagnos, etiologi, komplikationer och behandling. Ett stigande syrgasbehov, nytillkommen hypotension, försämrat mentalt status eller stigande laktat är alarmsymtom oavsett CRP-utveckling.

Återbesök och kontrollröntgen

Tidigt återbesök eller telefonuppföljning bör ordnas för sköra patienter, vid betydande samsjuklighet eller osäker social situation. Patienten ska söka akut vid ökande dyspné, cyanos, konfusion, svår bröstsmärta, hemoptys, oförmåga att dricka eller utebliven förbättring.

Rutinmässig kontrollröntgen behövs inte hos alla som återhämtar sig som förväntat. Kontroll efter ungefär 6 till 8 veckor är rimlig vid:

• kvarstående eller återkommande symtom
• hemoptys eller viktnedgång
• rökning eller förhöjd lungcancerrisk
• ålder över cirka 50 år
• recidiverande infiltrat på samma plats
• misstänkt obstruktion eller avvikande radiologiskt mönster.

I en kohort med 3 398 patienter diagnostiserades lungcancer hos 1,1 procent inom 90 dagar och 2,3 procent inom fem år. Risken var tydligt koncentrerad till personer över 50 år, män och rökare [21].

Sekundärprevention

Efter sjukhuskrävande pneumoni bör följande beaktas:

• rökstopp
• vaccination mot influensa, covid-19 och pneumokocker enligt aktuella svenska rekommendationer
• optimering av KOL, astma, hjärtsvikt och diabetes
• nutritionsbedömning och mobilisering
• sväljutredning efter aspiration eller vid neurologisk sjukdom
• munhälsa och läkemedelsgenomgång
• rehabilitering vid kvarstående funktionsnedsättning.

Svenska vaccinationsrekommendationer och subventioner kan avvika från internationella riktlinjer och ska kontrolleras mot aktuell nationell information.

Källor

1. Metlay JP m.fl. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31573350
2. Eshwara VK m.fl. Community-acquired bacterial pneumonia in adults: An update. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 32461392
3. Rider AC, Frazee BW. Community-Acquired Pneumonia. Emergency Medicine Clinics of North America 2018. PMID: 30296998
4. Carugati M m.fl. Bacterial etiology of community-acquired pneumonia in immunocompetent hospitalized patients and appropriateness of empirical treatment recommendations: an international point-prevalence study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32242314
5. Nakagawa N m.fl. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2025. PMID: 40107661
6. Desai D m.fl. Lung Ultrasonography Accuracy for Diagnosis of Adult Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Respiratory Medicine 2024. PMID: 38921063
7. Loke YK m.fl. Value of severity scales in predicting mortality from community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax 2010. PMID: 20729235
8. Marti C m.fl. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012. PMID: 22839689
9. de Albuquerque Pessoa dos Santos Y m.fl. Impact of syndromic molecular diagnostics on antimicrobial adequacy and time to therapy in critically ill patients with pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2025. PMID: 40847360
10. Schuetz P m.fl. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29025194
11. Duijkers R m.fl. Biomarker guided antibiotic stewardship in community acquired pneumonia: A randomized controlled trial. PLOS ONE 2024. PMID: 39163362
12. Martin-Loeches I m.fl. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Medicine 2023. PMID: 37012484
13. Eljaaly K m.fl. Clinical failure with and without empiric atypical bacteria coverage in hospitalized adults with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2017. PMID: 28576117
14. Vardakas KZ m.fl. Fluoroquinolones or macrolides in combination with beta-lactams in adult patients hospitalized with community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2017. PMID: 27965070
15. Bai AD m.fl. Anaerobic Antibiotic Coverage in Aspiration Pneumonia and the Associated Benefits and Harms: A Retrospective Cohort Study. Chest 2024. PMID: 38387648
16. Sieswerda E m.fl. Recommendations for antibacterial therapy in adults with COVID-19: an evidence based guideline. Clinical Microbiology and Infection 2021. PMID: 33010444
17. Dequin PF m.fl. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36942789
18. See XY m.fl. Impact of different corticosteroids on severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respiratory Research 2024. PMID: 38262670
19. el Moussaoui R m.fl. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006. PMID: 16763247
20. Rademacher J m.fl. Key summary of German national guideline for adult patients with nosocomial pneumonia: Update 2024. Infection 2024. PMID: 39115698
21. Tang KL m.fl. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer diagnosis in 3398 patients with pneumonia. Archives of Internal Medicine 2011. PMID: 21518934