Nutritional Risk Index (NRI)

Klinisk bakgrund

Nutritional Risk Index (NRI) utvecklades för att kvantifiera malnutritionsrisk inför kirurgi och därmed identifiera vilka patienter som kan komma att gynnas av preoperativt nutritionsstöd. Det kliniska beslutet instrumentet tjänar är omfattningen av preoperativ nutritionsbehandling: att ge sådana insatser till patienter som inte behöver dem innebär en risk för infektionskomplikationer, medan att undvuta dem hos svårt malnärita patienter ökar risken för icke-infektösa komplikationer [1]. Utan ett strukturerat instrument blir nutritionsbedömningen subjektiv och inkonsekvent, särskilt i gränsfallen mellan lindrig och måttlig malnutrition.

Beräkning av Nutritional Risk Index

NRI beräknas enligt följande formel:

$$\text{NRI} = 1{,}519 \times S\text{-albumin (g/L)} + 41{,}7 \times \frac{\text{aktuell vikt}}{\text{vanlig (utgångs-)vikt}}$$

där kvoten aktuell vikt / vanlig (utgångs-)vikt begränsas till högst 1,0 om aktuell vikt överstiger vanlig vikt. S-albumin anges i g/L och vikterna i kilogram. Vanlig (utgångs-)vikt avser patientens stabila vikt före den aktuella sjukdomsperioden, vanligen uppskattad till vikten sex månader före insjuknandet [2].

Härledningskohorten utgjordes av 395 malnärita patienter i den Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study, publicerad 1991 [1]. Patienterna, varav 99 procent var män, genomgick laparotomi eller icke-kardial thorakotomi och randomiserades till perioperativ total parenteral nutrition (TPN) i 7 till 15 dagar före operation och 3 dagar efter, eller ingen perioperativ TPN. NRI användes för att stratifiera patienterna i malnutritionskategorier, och utfallet var incidens av allvarliga komplikationer inom 90 dagar efter operationen. Studiens huvudfynd var att TPN minskade icke-infektösa komplikationer hos svårt malnärita patienter (NRI <83,5) men ökade infektionskomplikationer hos patienter med lindrig eller gränsfallig malnutrition [1].

Tolkning i praktiken

Härledningsstudien visade att svårt malnärita patienter som fick TPN hade färre icke-infektösa komplikationer (5 procent mot 43 procent, p = 0,03), medan lindrigt malnärita patienter som fick TPN hade fler infektionskomplikationer (14,1 procent mot 6,4 procent, p = 0,01) [1]. Det kliniska budskapet är att NRI inte är ett blint indikationsinstrument för TPN vid låga värden, utan ett hjälpmedel för att undvika att ge nutritionsstöd till patienter där det kan skada.

Validering och prestanda

I en prospektiv observationsstudie från Nepal med 134 patienter som genomgick större gastrointestinal kirurgi identifierade NRI 72 procent av patienterna som malnärita, jämfört med 28 procent med BMI [2]. NRI <83,5 var signifikant associerat med sårinfektioner (30,7 procent, p = 0,003), och NRI var dessutom associerat med stigande ålder (r = −0,31, p < 0,05) och malign sjukdom (p = 0,004). Diskriminationsförmågan var dock begränsad med en AUC på 0,463 för NRI och 0,515 för BMI [2].

I en kinesisk studie med 192 patienter med esofaguscancer som genomgick minimalt invasiv esofagektomi jämfördes NRI, Prognostic Nutritional Index (PNI), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) och Controlling Nutritional Status (CONUT) med ESPEN 2015-kriterierna som referens [3]. NRI <97,5 var associerat med ökad incidens av infektionskomplikationer och förlängd vårdtid (p < 0,05 för båda), men GNRI <92 presterade bäst av alla fyra index med en AUC på 0,754 (95 procent KI 0,672–0,836), sensitivitet 72 procent och specificitet 79 procent. En extern validering med 155 esofaguscancerpatienter bekräftade att GNRI var överlägset NRI för att predicera perioperativ morbiditet [3].

I en indonesisk tvärsnittsstudie med 122 kirurgiska patienter hade NRI en sensitivitet på 93,5 procent men en specificitet på endast 50 procent mot Subjective Global Assessment som referens, vilket innebär att NRI tenderar att överidentifiera malnutrition [4].

Begränsningar

S-albumin är ett negativt akutfasprotein och sjunker vid inflammation oberoende av nutritionsstatus. Hos en patient med aktiv inflammation, infektion eller sepsis kan NRI därför överskatta malnutritionsrisken och leda till onödigt preoperativt stöd. Instrumentet bör därmed tolkas med försiktighet vid akut sjukdom, och S-albumin bör idealiskt mätas i en stabil fas.

Viktkvoten förutsätter en tillförlitlig vanlig (utgångs-)vikt. Om patienten är ödematös, har ascites eller har en okänd pre-morbid vikt blir kvoten missvisande. Vidtänd patient som väger mer än sin vanliga vikt begränsas kvoten till 1,0, vilket innebär att viktuppgång över utgångsvikten inte sänker malnutritionsrisken ytterligare i formeln.

Härledningskohorten bestod av 99 procent män i ett Veterans Affairs-material, och instrumentet har inte validerats specifikt för kvinnor i ursprungsstudien. Dessutom tar NRI inte hänsyn till kroppsbyggnad, längd eller kroppssammansättning, vilket är en begränsning jämfört med mer kompletta instrument som GNRI som inkorporerar idealvikt baserad på kön och längd [3]. NRI presterar sämre än GNRI som diagnostiskt verktyg mot etablerade referenskriterier och bör inte vara det enda instrumentet vid omfattande nutritionsbedömning.

Källor

1. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med. 1991;325(8):525–532. PMID: 1906987
2. Pokharel N, Katwal G, Adhikari SK. Comparison of preoperative Nutritional Risk Index and Body Mass Index for predicting immediate postoperative outcomes following major gastrointestinal surgery: Cohort-study. Ann Med Surg (Lond). 2019;48:53–58. PMID: 31719977
3. Wang PY, Chen XK, Liu Q m.fl. Application of four nutritional risk indexes in perioperative management for esophageal cancer patients. J Cancer Res Clin Oncol. 2021;147(10):3099–3111. PMID: 33687565
4. Susetyowati S, Sholikhati AS, Cahyaningrum DK m.fl. Comparison of Tools for Nutritional Assessment and Screening of Hospitalized Patients: A study on Surgical Patients. Medeniyet Med J. 2023;38(1):70–77. PMID: 36974593