Idealvikt och justerad kroppsvikt

Klinisk bakgrund

Vid viktbaserad läkemedelsdosering och inställning av respirator är valet av vilken kroppsvikt som ska ligga till grund för beräkningen inte trivialt. Aktuell kroppsvikt inkluderar fettmassa, som hos patienter med obesitas kan utgöra en betydande andel av totalvikten utan att motsvara någon ökning av den farmakokinetiskt relevanta vävnaden. Att dosera efter aktuell kroppsvikt riskerar då överdosering, särskilt för läkemedel med smalt terapeutiskt fönster. Samtidigt kan dosering enbart efter idealvikt leda till subterapeutiska nivåer, eftersom den underskattar den faktiska distributionsvolymen hos den överviktiga patienten [2].

Instrumentet i den här kalkylatorn tjänar två syften: att beräkna idealvikt enligt Devine för användning där lungstorlek eller njurfunktion ska uppskattas utifrån längd snarare än vikt, och att beräkna en justerad kroppsvikt som kompromissar mellan idealvikt och aktuell kroppsvikt för dosering vid obesitas.

Beräkning av idealvikt och justerad kroppsvikt

Idealvikten enligt Devine beräknas utifrån kön och längd enligt:

$$\text{Idealvikt}_{\text{man}} = 50 + 2{,}3 \times (\text{längd i tum} - 60) \quad \text{kg}$$

$$\text{Idealvikt}_{\text{kvinna}} = 45{,}5 + 2{,}3 \times (\text{längd i tum} - 60) \quad \text{kg}$$

För patienter kortare än 60 tum (152 cm) sätts parentesen till noll, det vill säga idealvikten blir basvikten 50 kg respektive 45,5 kg.

Justerad kroppsvikt beräknas som:

$$\text{Justerad kroppsvikt} = \text{Idealvikt} + 0{,}4 \times (\text{Aktuell kroppsvikt} - \text{Idealvikt})$$

Faktorn 0,4 innebär att 40 procent av skillnaden mellan aktuell vikt och idealvikt adderas till idealvikten. Detta är en empiriskt vald korrektionsfaktor som syftar till att delvis ta hänsyn till den ökade distributionsvolymen hos överviktiga patienter utan att fullt ut dosera efter totalvikten.

Devines formel publicerades 1974 och härleddes för dosering av aminoglykosider. Den bygger på observationer av relationen mellan längd och idealvikt hos vuxna och har sedan dess blivit den mest spridda metoden för att uppskatta idealvikt i klinisk praxis, trots att den aldrig genomgick en formell validering mot mätt kroppssammansättning i en modern kohort.

Tolkning i praktiken

När idealvikten används för respiratorinställning ska patientens längd mätas, inte uppskattas. Felaktig längduppskattning är en av de vanligaste felkällorna i klinisk praxis och leder direkt till felaktig tidalvolym. Om patienten inte kan stå, bör längden mätas med mätband i ryggläge (häl till hjässa) eller härledas från knähöjd.

Validering och prestanda

Devines formel har inte validerats i modern mening mot referensmetoder för kroppssammansättning i stora kohorter. Den bygger på ett antagande om en linjär relation mellan längd och idealvikt som inte nödvändigtvis håller för extremt korta eller extremt långa individer. Formeln ger heller ingen information om kroppssammansättningens fördelning mellan fettfri massa och fettmassa, vilket är den farmakokinetiskt avgörande skillnaden vid obesitas.

I en genomgång av storleksbeskrivare för farmakokinetiska studier hos obesitaspatienter fann Green och Duffull att total kroppsvikt var den bästa beskrivaren av distributionsvolym, medan fettfri massa (lean body weight) var den bästa beskrivaren av clearance [1]. Ingen enskild storleksbeskrivare beskrev både clearance och distributionsvolym tillfredsställande. För kronisk läkemedelsdosering, där clearance är av primär betydelse, rekommenderade författarna att doseringen hos obesitaspatienter inte ska baseras på total kroppsvikt, utan hellre på fettfri massa [1]. Justerad kroppsvikt är en pragmatisk approximation av detta principiella ställningstagande, men den har inte validerats mot mätt fettfri massa i kontrollerade studier.

För lungprotektiv ventilation bygger rekommendationen av 6 mL/kg idealvikt på den stora randomiserade ARDS-studien (ARMA, 2000) som visade minskad mortalitet vid låg tidalvolym jämfört med traditionell volym. I en översikt från 2017 påpekar Sahetya m.fl. att idealviktsmetoden är ofullkomlig eftersom den aererade lungvolymen varierar betydligt mellan patienter med samma längd på grund av skillnader i inflammation, konsolidering, ödem och atelektaser [3]. Trots detta kvarstår 6 mL/kg idealvikt som rekommenderad strategi i gällande riktlinjer, och bättre metoder för individuell titrering av tidalvolym, såsom driving pressure och transpulmonellt tryck, har ännu inte ersatt den i bred klinisk praxis [3].

Begränsningar

Devines formel gäller för vuxna. Den är inte validerad för barn och ska inte användas för patienter under 18 år, där längd-vikt-relationen är annorlunda och åldersberoende.

Formeln förutsätter att patientens längd är känd och korrekt. I akutsituationer, särskilt på intensivvårdsavdelningar, är uppmätt längd ofta inte tillgänglig och ersätts av uppskattningar som kan avvika med 5 till 10 cm, vilket ger en felaktig idealvikt och därmed felaktig dosering eller tidalvolym.

Justerad kroppsvikt med korrektionsfaktorn 0,4 är en kompromiss som saknar starkt empiriskt underlag. Faktorn har inte validerats i stora prospektiva studier och kan leda till både över- och underdosering beroende på läkemedlets distributionsvolym, lipofilicitet och clearance-mekanism. För lipofila läkemedel, där fettmassan utgör en betydande distributionsvolym, kan justerad kroppsvikt underskatta den faktiska distributionsvolymen. För hydrofila läkemedel, där fettmassan är farmakokinetiskt mindre relevant, kan justerad kroppsvikt fortfarande överskatta den relevanta distributionsvolymen [1].

För patienter med extrem obesitas (BMI över 50) blir skillnaden mellan idealvikt och aktuell kroppsvikt så stor att även justerad kroppsvikt kan ge orimliga doser. I dessa fall bör doseringen individualiseras utifrån terapeutisk läkemedelsövervakning när sådan är tillgänglig, snarare än att förlita sig på en formelbaserad vikt.

Instrumentet ska inte användas för patienter med betydande amputationer, eftersom längden inte återspeglar den kvarvarande kroppsmassan. För patienter med muskeldystrofi eller andra tillstånd med kraftigt reducerad muskelmassa är idealvikten en överskattning av den farmakokinetiskt relevanta vävnaden.

Källor

1. Green B, Duffull SB. What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol 2004;58(2):119–133. PMID: 15255794
2. Ingrande J, Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i16–23. PMID: 21148651
3. Sahetya SK, Mancebo J, Brower RG. Fifty Years of Research in ARDS. Vt Selection in Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;196(12):1519–1525. PMID: 28930639