Ascites: utredning och behandling

Sammanfattning

Ascites är patologisk vätskeansamling i peritonealhålan. Levercirros med portal hypertension är den vanligaste orsaken, men hjärtsvikt, malignitet, infektion, pankreassjukdom och vaskulär leversjukdom måste övervägas. Nydebuterad ascites ska i regel utredas med ultraljud och diagnostisk laparocentes. Ascitesvätskan analyseras minst avseende neutrofila granulocyter, albumin och totalprotein. Odling i blododlingsflaskor vid sängen ska göras vid cirros, sjukhusvård eller infektionsmisstanke. Serum-ascites-albumingradient, SAAG, beräknas från samtidigt taget serumalbumin. SAAG minst 11 g/L talar för portal hypertension, medan lägre gradient talar för peritoneal sjukdom.

Vid cirrotisk ascites är basbehandlingen måttlig natriumrestriktion och aldosteronantagonist, ofta kombinerad med loopdiuretikum. Behandlingen styrs av vikt, symtom, blodtryck, kreatinin, natrium och kalium. Spänd eller uttalat symtomgivande ascites behandlas med terapeutisk laparocentes. När mer än 5 liter tappas ges albumin, vanligen 8 g per liter avlägsnad ascites. Refraktär ascites kräver upprepade laparocenteser och tidig bedömning för levertransplantation och transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt, TIPS.

Spontan bakteriell peritonit, SBP, definieras som minst 250 neutrofila granulocyter per mikroliter ascites utan kirurgiskt behandlingskrävande intraabdominellt fokus. Antibiotika ska sättas in omedelbart och kombineras med albumin hos patienter med risk för njursvikt. Akut njurskada, hyponatremi, hypotension, encefalopati eller infektion är signaler att pausa diuretika och omvärdera cirkulation, läkemedel och bakomliggande komplikation.

Bakgrund och epidemiologi

Ascites uppkommer när vätskefiltrationen till peritonealhålan överstiger lymfatiskt återflöde och resorption. Cirros svarar för omkring 80 till 85 procent av fallen i västerländska material. Malignitet, hjärtsvikt, tuberkulös peritonit, pankreassjukdom och andra orsaker utgör återstoden. Upp till hälften av patienter med cirros utvecklar ascites inom tio år [1].

Ascites är vanligen den första kliniskt tydliga dekompensationen vid cirros. Prognosen försämras markant när ascites har uppkommit. Medianöverlevnaden vid dekompenserad cirros är omkring två år och sjunker ytterligare vid upprepade dekompensationer, refraktär ascites, SBP eller hepatorenalt syndrom [2]. Ascites ska därför inte enbart betraktas som ett symtom som behöver dräneras. Den är en markör för avancerad portal hypertension och ska föranleda etiologisk behandling av leversjukdomen, komplikationsscreening och ställningstagande till levertransplantation.

Gradering

Ascites kan kliniskt graderas enligt följande:

Refraktär ascites delas ibland upp i diuretikaresistent ascites, där adekvat dos inte ger effekt, och diuretikaintraktabel ascites, där komplikationer hindrar effektiv dosering. De kliniska konsekvenserna är i huvudsak desamma [3].

Patofysiologi

Vid cirros ökar det intrahepatiska kärlmotståndet samtidigt som den splankniska kärlbädden dilateras. Portaltrycket stiger och det effektiva arteriella blodvolymen sjunker trots att den totala extracellulära vätskevolymen är ökad. Renin-angiotensin-aldosteronsystemet, sympatiska nervsystemet och vasopressin aktiveras. Följden blir renal natriumretention, vattenretention och tilltagande ascites.

När cirrosen fortskrider blir den renala vasokonstriktionen mer uttalad. Patienten blir känslig för diuretika, infektion, blödning, diarré, nefrotoxiska läkemedel och snabb volymförskjutning efter stor laparocentes. Detta förklarar varför en patient samtidigt kan ha uttalad ascites och intravaskulär underfyllnad.

Vid hjärtsvikt och konstriktiv perikardit dominerar högt systemvenöst tryck, ökad hepatisk lymfproduktion och nedsatt lymfdränage. Vid peritoneal carcinomatos eller tuberkulos orsakas ascites främst av ökad kärlpermeabilitet, inflammation och obstruerat lymfflöde. Pankreatisk ascites orsakas vanligen av läckage från pankreasgång eller pseudocysta.

Klinisk bild

Vanliga symtom är ökande bukomfång, viktuppgång, tidig mättnad, reflux, illamående, dyspné, nedsatt rörlighet och bukobehag. Smärta är mindre typiskt för okomplicerad cirrotisk ascites. Nytillkommen eller tilltagande buksmärta ska väcka misstanke om infektion, malignitet, pankreatit, tarmischemi eller perforation.

Status bör omfatta:

• vikt, blodtryck, puls, temperatur och syremättnad
• bukomfång, flankdämpning och förskjutbar dämpning
• perifera ödem och tecken på pleuravätska
• leverstigmata, splenomegali, ikterus och muskelatrofi
• halsvenstas, tredje hjärtton, blåsljud och andra tecken på höger- eller vänstersvikt
• encefalopati, infektion eller gastrointestinal blödning
• lymfkörtlar, palpabel tumör och gynekologiska alarmsymtom.

Små ascitesmängder är svåra att diagnostisera kliniskt. Ultraljud kan påvisa betydligt mindre mängder än fysikalisk undersökning och bör användas när diagnosen är osäker.

SBP ger inte alltid feber eller tydlig buksmärta. Encefalopati, akut njurskada, hypotension, ileus, försämrad leverfunktion eller oförklarad allmänpåverkan kan vara enda manifestationen. Tröskeln för diagnostisk laparocentes ska därför vara låg.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Utredningen ska besvara fyra frågor:

1. Finns ascites?
2. Beror den på portal hypertension?
3. Finns infektion eller annan komplikation?
4. Vilken bakomliggande sjukdom ska behandlas?

Anamnesen ska omfatta känd leversjukdom, alkohol, metabol och viral risk, hjärt- och njursjukdom, malignitet, tuberkulosexponering, pankreatit, kirurgi, trauma och läkemedel. Fråga särskilt efter NSAID, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare, diuretika, laxermedel, antibiotika och antikoagulantia.

Blodprover omfattar blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin, urea, albumin, bilirubin, ALP, transaminaser, PK(INR) och glukos. Etiologisk leverutredning görs efter klinisk frågeställning. Urinsticka och urinprotein kan påvisa nefrotiskt syndrom eller strukturell njursjukdom.

Ultraljud med doppler är förstahandsundersökning. Bedöm levermorfologi, mjälte, portaven, levervener, gallvägar, njurar och fokala förändringar. Doppler kan påvisa portalvenstrombos, Budd-Chiaris syndrom och indirekta tecken på portal hypertension. Datortomografi med kontrast används vid misstanke om malignitet, pankreassjukdom, kärlocklusion eller sekundär peritonit, men kontrastnyttan måste vägas mot risken vid akut njurskada.

Diagnostisk laparocentes

Diagnostisk laparocentes ska utföras vid:

• nydebuterad ascites
• sjukhusinläggning av patient med cirros och ascites
• klinisk försämring, feber, buksmärta eller hypotension
• encefalopati eller akut njurskada utan uppenbar förklaring
• gastrointestinal blödning hos patient med ascites
• misstänkt malignitet, tuberkulos eller pankreassjukdom.

Laparocentes bör inte fördröjas enbart på grund av förlängt PK(INR) eller måttlig trombocytopeni. En metaanalys fann en sammanvägd risk för större blödning på 0,32 procent hos patienter med kronisk leversjukdom och koagulationsavvikelser. PK(INR) och trombocytantal förutsäger dåligt procedurblödning vid cirros [4]. Profylaktisk plasma- eller trombocyttransfusion rekommenderas därför inte rutinmässigt. Individuell bedömning krävs vid disseminerad intravasal koagulation, uttalad hyperfibrinolys, mycket låga trombocyter, pågående blödning eller terapeutisk antikoagulation.

Ultraljud bör användas för att identifiera lämplig vätskeficka och undvika tarm, epigastriska kärl och kollateraler. I en stor observationsstudie var ultraljudsvägledning associerad med 68 procent lägre risk för blödningskomplikation efter laparocentes [5].

Analys av ascitesvätska

Följande analyser är rutin vid nydebuterad ascites:

• leukocyter med differentialräkning
• albumin
• totalprotein
• odling vid sängen i aeroba och anaeroba blododlingsflaskor.

Serumalbumin ska tas samma dag. Ytterligare analyser väljs efter klinisk misstanke.

Direkt inokulation av ascites i blododlingsflaskor vid sängen ger högre diagnostiskt utbyte än fördröjd odling [6].

Serum-ascites-albumingradient

SAAG beräknas enligt:

SAAG = serumalbumin minus albumin i ascites

En gradient på minst 11 g/L talar starkt för portal hypertension. En gradient under 11 g/L gör portal hypertension mindre sannolik och ska leda till utredning av peritoneal inflammation, malignitet, tuberkulos, pankreassjukdom eller serosit. SAAG är mer tillförlitlig än den äldre indelningen i transudat och exsudat [6,7].

En låg SAAG hos en patient med i övrigt övertygande portal hypertension kan behöva verifieras med ny provtagning. Blandformer förekommer, exempelvis cirros i kombination med malignitet eller hjärtsvikt.

Vid misstänkt kardiell ascites är ekokardiografi och natriuretiska peptider värdefulla. I en prospektiv studie hade serum-BNP över 364 pg/mL 98 procents sensitivitet och 99 procents specificitet för hjärtsviktsrelaterad ascites. BNP högst 182 pg/mL talade starkt emot hjärtsvikt som orsak [8]. Gränserna påverkas av njurfunktion, ålder och förmaksflimmer och ska inte användas isolerat.

Särskilda fynd

Chylös ascites är typiskt mjölkig och orsakas av läckage eller obstruktion i lymfsystemet. Triglycerider över 200 mg/dL, motsvarande cirka 2,3 mmol/L, stödjer diagnosen. Cirros och malignitet är de vanligaste orsakerna hos vuxna [9].

Pankreatisk ascites har vanligen låg SAAG, protein över 30 g/L och kraftigt förhöjt amylas, ofta över 1 000 U/L. Orsaken är ofta kronisk pankreatit, pankreasgångsruptur eller läckande pseudocysta [10].

Blodig ascites kan orsakas av malignitet, pankreatit, trauma eller kärlblödning. Ett traumatiskt stick ger ofta successivt klarare vätska. Vid stort antal erytrocyter kan neutrofilantalet korrigeras genom att subtrahera en neutrofil per 250 erytrocyter.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Kliniskt eller radiologiskt<br>påvisad ascites"] --> B["Nydebuterad, inlagd eller<br>kliniskt försämrad patient"]
B --> C["Ultraljudsledd<br>diagnostisk laparocentes"]
C --> D["Neutrofiler, albumin,<br>protein och odling"]
D --> E["Neutrofiler minst<br>250 per mikroliter"]
E -->|"Ja"| F["Behandla som SBP<br>och uteslut sekundär peritonit"]
E -->|"Nej"| G["Beräkna SAAG"]
G --> H["SAAG minst 11 g/L"]
H -->|"Ja"| I["Utred cirros, hjärtsvikt<br>och vaskulär leversjukdom"]
H -->|"Nej"| J["Utred malignitet, tuberkulos,<br>pankreas och serosit"]
I --> K["Behandla grundorsak<br>och ascites"]
J --> K

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandla grundorsaken

Vid cirros ska alkoholabstinens, antiviral behandling, metabol riskreduktion och behandling av autoimmun eller kolestatisk leversjukdom initieras när relevant. Läkemedel som kan försämra njurperfusion eller natriumutsöndring ska omprövas. NSAID bör undvikas. ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare tolereras ofta dåligt vid dekompenserad cirros med ascites [11].

Malign ascites behandlas om möjligt med tumörspecifik systembehandling eller kirurgi. Hjärtsviktsrelaterad ascites behandlas primärt genom optimering av hjärtsvikten. Pankreatiskt läckage kräver ofta endoskopisk eller kirurgisk behandling.

Kost och vätska vid cirrotisk ascites

Målsättningen är cirka 2 g natrium per dygn, motsvarande ungefär 5 g koksalt. En alltför strikt och osmaklig diet kan minska energi- och proteinintaget och förvärra sarkopeni. Dietistkontakt är lämplig, särskilt vid återkommande ascites eller undernäring [12].

Protein ska inte rutinmässigt begränsas vid encefalopati. Ett intag omkring 1,2 till 1,5 g protein per kg kroppsvikt och dygn rekommenderas i de flesta nutritionsriktlinjer. Små, täta måltider och ett sent kvällsmål minskar långa fasteperioder [13].

Vätskerestriktion behövs inte vid normalt serum-natrium. Vid hypervolem hyponatremi, särskilt natrium under 125 mmol/L, kan 1 till 1,5 liter per dygn användas. Effekten är ofta begränsad och restriktionen måste vägas mot törst och försämrat nutritionsintag.

Diuretika

Vid första episod av måttlig ascites kan spironolakton ges ensamt. Vid recidiverande eller uttalad ascites kombineras spironolakton med furosemid, ofta i förhållandet 100 mg till 40 mg för att minska risken för kaliumrubbning [3].

Målet är gradvis negativ natriumbalans. Viktminskningen bör normalt inte överstiga 0,5 kg per dygn utan perifera ödem eller 1 kg per dygn när uttalade ödem finns.

Doserna trappas vanligen upp med några dagars intervall. Kontrollera vikt, kreatinin, natrium och kalium efter insättning och dosökning. Tätare kontroll behövs hos äldre, vid lågt blodtryck, hyponatremi eller nedsatt njurfunktion.

Pausa eller reducera diuretika vid:

• akut njurskada
• symtomgivande hypotension
• natrium under cirka 125 mmol/L
• uttalad hypo- eller hyperkalemi
• tilltagande encefalopati
• svåra muskelkramper eller annan intolerans
• misstänkt intravaskulär underfyllnad.

Diuretikabehandling har god symtomatisk effekt men ska inte pressas till maximal dos om komplikationer uppstår.

Terapeutisk laparocentes

Spänd ascites eller ascites som orsakar dyspné, smärta, nedsatt födointag eller uttalad funktionsinskränkning ska tappas. Hela den avsedda mängden kan vanligen avlägsnas under en session.

När mer än 5 liter tappas ges albumin, vanligen 8 g per liter avlägsnad ascites. Albumin minskar risken för cirkulationsdysfunktion, hyponatremi och njurskada efter laparocentes [14]. Vid mindre tappningsvolym kan albumin övervägas vid hypotension, akut njurskada eller annan hög risk, men rutinmässig användning behövs inte hos alla.

Albumin ska inte ges enbart för att korrigera ett lågt serumalbumin. En internationell riktlinje från 2024 fann stöd för albumin främst vid stor laparocentes och SBP, medan rutinanvändning i flera andra situationer saknade säker patientnytta [15].

Långtidsbehandling med albumin

I ANSWER-studien fick patienter med cirros och okomplicerad ascites 40 g albumin två gånger per vecka i två veckor, därefter 40 g varje vecka. Överlevnaden efter 18 månader var 77 procent med albumin och 66 procent med standardbehandling, motsvarande en hazardkvot för mortalitet på 0,62 [16].

Resultaten har inte reproducerats entydigt i alla populationer. Ökad vårdkontakt, kostnad, infusionskapacitet och patientselektion påverkar nyttan. Långtidsalbumin är därför inte universell standardbehandling i svensk rutin och bör övervägas individuellt inom hepatologisk specialistvård [17].

Refraktär ascites

Refraktär ascites ska föranleda:

1. kontroll av följsamhet, natriumintag och läkemedel
2. diagnostisk laparocentes för att utesluta SBP
3. bedömning av njurfunktion och cirkulation
4. upprepade terapeutiska laparocenteser med albumin
5. transplantationsutredning
6. ställningstagande till TIPS.

Midodrin kan höja medelartärtrycket och förbättra vissa hemodynamiska mått, men metaanalyser har inte visat säker mortalitetsvinst. Behandlingen är inte rutinmässig och bör begränsas till selekterade patienter i specialistvård [18].

TIPS

TIPS minskar portaltrycket och kan ge bättre asciteskontroll än upprepade laparocenteser. En individbaserad metaanalys av patienter med portal hypertensiva komplikationer visade lägre risk för ytterligare dekompensation och högre tvåårsöverlevnad hos selekterade patienter som behandlades med TIPS. Överlevnaden var 71 procent jämfört med 63 procent med standardbehandling [19].

Lämpliga kandidater har portal hypertensiv ascites, rimlig leverreserv och acceptabel hjärt- och lungfunktion. Utredningen omfattar ekokardiografi, njurfunktion, bilirubin, koagulation, MELD-relaterad riskbedömning och tidigare encefalopati. Hög ålder, återkommande eller svår encefalopati, avancerad leversvikt, aktiv infektion, svår pulmonell hypertension och betydande hjärtsvikt talar emot ingreppet. Moderna täckta stentar ska användas och patienten följas av ett erfaret multidisciplinärt team [20].

Spontan bakteriell peritonit

SBP diagnostiseras när ascites innehåller minst 250 neutrofila granulocyter per mikroliter utan påvisbart kirurgiskt intraabdominellt fokus. Behandling ska inledas innan odlingssvar föreligger.

Vid samhällsförvärvad SBP används vanligen cefotaxim eller ceftriaxon. Vid vårdrelaterad infektion, nylig antibiotikabehandling, kolonisation med resistenta bakterier eller septisk chock måste behandlingen breddas efter lokal resistensepidemiologi. Svensk praxis kan avvika från internationella riktlinjer beroende på preparattillgång och regionala resistensdata.

Albumin ges med 1,5 g/kg dag 1 och 1,0 g/kg dag 3, särskilt vid njurfunktionsnedsättning eller högt bilirubin. I den ursprungliga randomiserade studien minskade albumin njurfunktionsförsämring från 33 till 10 procent och sjukhusmortalitet från 29 till 10 procent [21].

Ny laparocentes efter cirka 48 timmar bör övervägas vid otillräcklig klinisk förbättring, vårdrelaterad infektion eller resistensmisstanke. En minskning av neutrofilantalet med mindre än 25 procent talar för behandlingssvikt eller sekundär peritonit.

Misstänk sekundär bakteriell peritonit vid peritoneal retning, polymikrobiell odling, mycket högt neutrofilantal, ascitesprotein över 10 g/L, lågt glukos, högt LDH eller uteblivet behandlingssvar. Akut CT och kirurgbedömning krävs.

Profylax mot SBP

Sekundärprofylax rekommenderas efter genomgången SBP eftersom recidivrisken är hög. Primärprofylax kan övervägas vid ascitesprotein under 15 g/L i kombination med avancerad leversvikt, njurfunktionsnedsättning eller uttalad hyponatremi. I en randomiserad studie av högriskpatienter minskade norfloxacin ettårsrisken för SBP från 61 till 7 procent [22].

Evidensen är samtidigt heterogen. En Cochrane-analys bedömde säkerheten i den samlade evidensen som låg eller mycket låg och framhöll risken för resistens och läkemedelsbiverkningar [23]. Profylax ska därför förbehållas tydliga riskgrupper och omprövas regelbundet.

Norfloxacin har varit internationellt standardpreparat men är inte alltid tillgängligt. Ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfametoxazol används som alternativ beroende på lokala rekommendationer. Rifaximin har i en randomiserad studie minskat recidiv av SBP jämfört med norfloxacin vid sekundärprofylax, men underlaget är ännu inte tillräckligt för att generellt ersätta systemiskt absorberade antibiotika [24].

Akut njurskada och hepatorenalt syndrom

Akut njurskada vid cirros definieras som kreatininstegring minst 26,5 mikromol/L inom 48 timmar, minst 50 procent från utgångsvärdet inom sju dagar eller oliguri högst 0,5 mL/kg per timme under minst sex timmar [14].

Initial handläggning omfattar:

• pausa diuretika och potentiellt nefrotoxiska läkemedel
• sök infektion, blödning, diarré och annan vätskeförlust
• diagnostisk laparocentes
• bedöm urinstatus, sediment och eventuell obstruktion
• ge riktad volymbehandling vid sannolik hypovolemi
• undvik rutinmässig övervätskning med albumin hos redan hypervolema patienter.

HRS-AKI kräver cirros med ascites, akut njurskada, utebliven förbättring efter adekvat cirkulatorisk korrigering och avsaknad av en starkare alternativ förklaring. Ett obligatoriskt tvådygnstest med albumin rekommenderas inte längre för alla patienter eftersom detta kan fördröja behandling och orsaka lungödem [14].

Terlipressin med individuellt doserat albumin är förstahandsbehandling där preparatet kan användas. I CONFIRM-studien uppnåddes verifierad reversering av HRS hos 32 procent med terlipressin och 17 procent med placebo. Respiratorisk svikt och död av respiratoriska orsaker var vanligare med terlipressin [25]. Syresättning, lungstatus och volymbalans måste därför följas noggrant. Terlipressin ska undvikas vid hypoxemi eller pågående koronar, perifer eller mesenteriell ischemi.

Malign, pankreatisk och chylös ascites

Malign ascites behandlas med tumörspecifik behandling när detta är möjligt. Terapeutisk laparocentes ger ofta snabb symtomlindring men effekten är tillfällig. Vid frekventa recidiv kan tunnelerad peritonealkateter övervägas, särskilt i palliativt skede. Evidensen är huvudsakligen observationsbaserad och behandlingen ska anpassas till prognos, infektionsrisk och patientens mål [26].

Pankreatisk ascites kräver nutritionsstöd och specialistbedömning. Endoskopisk pankreasgångsstentning är ofta att föredra när ett behandlingsbart läckage kan identifieras. Kirurgi används vid utebliven endoskopisk framgång eller anatomiska förhållanden som kräver definitiv rekonstruktion [10].

Chylös ascites behandlas genom att korrigera grundorsaken och minska lymfflödet. Fettreducerad, proteinrik kost med medellånga triglycerider kan prövas. Vid kvarstående postoperativt läckage kan lymfangiografi med embolisering eller kirurgi bli aktuell [9].

Tunnelerad kateter vid cirrotisk ascites är inte rutinbehandling. I en systematisk översikt var bakteriell peritonit relativt vanlig och evidensen av låg kvalitet. Metoden kan övervägas palliativt när transplantation och TIPS inte är möjliga och upprepade sjukhusbesök är belastande [27].

Uppföljning och prognos

Efter insättning eller dosökning av diuretika följs vikt, blodtryck, kreatinin, natrium och kalium inom några dagar till en vecka beroende på riskprofil. När stabil dos uppnåtts individualiseras intervallet. Patienten bör instrueras att reagera på snabb viktförändring, minskad urinproduktion, feber, buksmärta, förvirring, melena eller tilltagande dyspné.

Uppföljningen vid cirros ska även omfatta:

• behandling av bakomliggande leversjukdom
• nutritions- och sarkopenibedömning
• alkoholabstinens när relevant
• varixprofylax
• övervakning för hepatocellulär cancer
• vaccination och infektionsprevention
• läkemedelsgenomgång
• återkommande bedömning för transplantation.

Icke-selektiva beta-blockerare ska inte automatiskt sättas ut enbart för att ascites finns. Dosen behöver däremot reduceras eller tillfälligt pausas vid hypotension, akut njurskada eller uttalad hyponatremi. Återinsättning kan övervägas när cirkulation och njurfunktion stabiliserats.

Alla patienter med kliniskt betydelsefull ascites bör bedömas avseende levertransplantation, särskilt vid första dekompensation, refraktär ascites, SBP, HRS-AKI, återkommande hyponatremi eller uttalad funktionsförlust. Bedömningen ska inte enbart styras av MELD-poäng eftersom patienter med refraktär ascites kan ha hög mortalitet trots ett måttligt MELD-värde.

Prognosen bestäms av grundsjukdomen och komplikationerna. Cirrotisk ascites kan förbättras om orsaken behandlas, exempelvis efter alkoholabstinens eller effektiv antiviral behandling, men kvarstående ascites signalerar avancerad portal hypertension. Refraktär ascites, SBP och njursvikt är särskilt ogynnsamma prognostiska markörer och motiverar tidig avancerad hepatologisk bedömning.

Källor

1. Huang LL, Xia HH, Zhu SL. Ascitic Fluid Analysis in the Differential Diagnosis of Ascites: Focus on Cirrhotic Ascites. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2014. PMID: 26357618
2. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Rich NE m.fl. AGA Clinical Practice Update on the Use of Vasoactive Drugs and Intravenous Albumin in Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology 2024. PMID: 37978969
3. Aithal GP, Palaniyappan N, China L m.fl. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2021. PMID: 33067334
4. Tan JL, Lokan T, Chinnaratha MA m.fl. Risk of bleeding after abdominal paracentesis in patients with chronic liver disease and coagulopathy: A systematic review and meta-analysis. JGH Open 2024. PMID: 39161798
5. Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest 2013. PMID: 23381318
6. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Thorpe KE m.fl. Does this patient have bacterial peritonitis or portal hypertension? How do I perform a paracentesis and analyze the results? JAMA 2008. PMID: 18334692
7. Chubb SP, Williams RA. Biochemical Analysis of Pleural Fluid and Ascites. Clinical Biochemist Reviews 2018. PMID: 30473591
8. Farias AQ, Silvestre OM, Garcia-Tsao G m.fl. Serum B-type natriuretic peptide in the initial workup of patients with new onset ascites: a diagnostic accuracy study. Hepatology 2014. PMID: 23907731
9. Bhardwaj R, Vaziri H, Gautam A m.fl. Chylous Ascites: A Review of Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2018. PMID: 29577037
10. Bathobakae L, Farhan H, Mücahit D m.fl. Pancreatic ascites: update on diagnosis and management. Annals of Gastroenterology 2025. PMID: 40371206
11. Yoshiji H, Nagoshi S, Akahane T m.fl. Evidence-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020. Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 34231046
12. Haberl J, Zollner G, Fickert P m.fl. To salt or not to salt? That is the question in cirrhosis. Liver International 2018. PMID: 29608812
13. Theodoridis X, Grammatikopoulou MG, Petalidou A m.fl. A Systematic Review of Medical Nutrition Therapy Guidelines for Liver Cirrhosis: Do We Agree? Nutrition in Clinical Practice 2020. PMID: 31407834
14. Nadim MK, Kellum JA, Forni L m.fl. Acute kidney injury in patients with cirrhosis: Acute Disease Quality Initiative and International Club of Ascites joint multidisciplinary consensus meeting. Journal of Hepatology 2024. PMID: 38527522
15. Callum J, Skubas NJ, Bathla A m.fl. Use of Intravenous Albumin: A Guideline From the International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines. Chest 2024. PMID: 38447639
16. Caraceni P, Riggio O, Angeli P m.fl. Long-term albumin administration in decompensated cirrhosis: an open-label randomised trial. Lancet 2018. PMID: 29861076
17. Caraceni P, O'Brien A, Gines P. Long-term albumin treatment in patients with cirrhosis and ascites. Journal of Hepatology 2022. PMID: 35589252
18. Shrestha DB, Budhathoki P, Sedhai YR m.fl. Midodrine in Liver Cirrhosis With Ascites: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2022. PMID: 36060403
19. Larrue H, D'Amico G, Olivas P m.fl. TIPS prevents further decompensation and improves survival in patients with cirrhosis and portal hypertension in an individual patient data meta-analysis. Journal of Hepatology 2023. PMID: 37141993
20. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on TIPS. Journal of Hepatology 2025. PMID: 40180845
21. Sort P, Navasa M, Arroyo V m.fl. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. New England Journal of Medicine 1999. PMID: 10432325
22. Fernández J, Navasa M, Planas R m.fl. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007. PMID: 17854593
23. Komolafe O, Roberts D, Freeman SC m.fl. Antibiotic prophylaxis to prevent spontaneous bacterial peritonitis in people with liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 31978256
24. Praharaj DL, Premkumar M, Roy A m.fl. Rifaximin Vs. Norfloxacin for Spontaneous Bacterial Peritonitis Prophylaxis: A Randomized Controlled Trial. Journal of Clinical and Experimental Hepatology 2022. PMID: 35535057
25. Wong F, Pappas SC, Curry MP m.fl. Terlipressin plus Albumin for the Treatment of Type 1 Hepatorenal Syndrome. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33657294
26. Ikegami T, Ishiki H, Kadono T m.fl. Narrative review of malignant ascites: epidemiology, pathophysiology, assessment, and treatment. Annals of Palliative Medicine 2024. PMID: 38644553
27. Macken L, Hashim A, Mason L m.fl. Permanent indwelling peritoneal catheters for palliation of refractory ascites in end-stage liver disease: A systematic review. Liver International 2019. PMID: 31152623