Paradise-kriterier för tonsillektomi hos barn

Klinisk bakgrund

Beslutet om tonsillektomi hos barn med återkommande halsinfektion är svårt av två skäl. För det första har sjukdomen en hög grad av spontanläkning: även barn som uppfyller strikta frekvenskriterier förbättras ofta utan kirurgi, vilket gör det svårt att veta om en minskning av episoder efter operation beror på ingreppet eller naturligt förlopp. För det andra medför tonsillektomi icke försumbara risker i form av postoperativ blödning, smärta och anestesirisk. Ett instrument som definierar vilka barn som har så frekventa och väl dokumenterade episoder att nyttan av kirurgi sannolikt överväger riskerna fyller därför ett konkret behov av att standardisera urvalet och undvika både över- och underbehandling.

Paradise-kriterierna skiljer sig från de flesta kliniska riskpoäng genom att de inte är härledda ur en observationell riskmodell utan utgör inklusionskriterierna för de randomiserade studier som faktiskt visat effekt av tonsillektomi. De definierar alltså evidensbaserad lämplighet för kirurgi snarare än en sannolikhetspoäng med kontinuerliga riskband.

Beräkning av Paradise-kriterierna

Kriterierna har tre komponenter som alla måste vara uppfyllda samtidigt. Frekvensmönstret väljs som det högsta som patienten uppfyller:

$$\text{Frekvens} = \begin{cases} 3 & \text{om } \geq 7 \text{ episoder senaste året} \ 2 & \text{om } \geq 5 \text{ episoder/år, vart och ett av de senaste 2 åren} \ 1 & \text{om } \geq 3 \text{ episoder/år, vart och ett av de senaste 3 åren} \ 0 & \text{om färre än något av ovanstående} \end{cases}$$

Därutöver krävs:

$$\text{Dokumentation} = 1 \text{ om varje räknad episod hade halsont plus minst ett dokumenterat fynd}$$

$$\text{Behandling} = 1 \text{ om varje bekräftad eller misstänkt streptokockepisod behandlades med antibiotika}$$

De dokumenterade fynd som kvalificerar en episod är temperatur >38,3 °C (101 °F), cervikal lymfadenopati (ömma körtlar eller >2 cm), tonsillär eller faryngeal beläggning, eller positivt test för grupp A-betahemolytiska streptokocker. Fyndet ska vara registrerat av en läkare vid episodtillfället, inte i efterhand rekonstruerat från förälders minne.

Kriterierna är endast uppfyllda när frekvensmönster, dokumentation och behandling alla är uppfyllda, det vill säga när frekvenspoängen är minst 1 och båda binära komponenterna är 1.

Härledningskohorten utgjordes av 187 barn vid Children's Hospital of Pittsburgh, rekryterade i början av 1980-talet till en parallell randomiserad och icke-randomiserad studie [1]. Av dessa tilldelades 91 barn randomiserat till kirurgisk respektive icke-kirurgisk behandling, och 96 fördelades enligt föräldrars preferens. Inklusionskriterierna var de som beskrivs ovan. Utfallsmåttet var antal och svårighetsgrad av halsinfektionsepisoder under tre års uppföljning. I den randomiserade kohorten var incidensen av halsinfektion signifikant lägre i de kirurgiska grupperna under de första två åren ($P \leq 0{,}05$), med konsekvent fördel för kirurgi även det tredje året, dock oftast inte signifikant [1].

En andra studie från samma grupp, publicerad 2002, inkluderade 328 barn med något mindre stränga kriterier, benämnda "måttligt drabbade" [2]. Av 2 174 remitterade barn uppfyllde 373 de sänkta kriterierna. Även här randomiserades barn till tonsillektomi, adenotonsillektomi eller kontroll. Den kirurgiska gruppen hade signifikant lägre incidens av halsinfektion under alla tre uppföljningsåren, men författarna fann att nyttan var blygsam och inte uppvägde risker, morbiditet och kostnad. De slutsatte att varken deras sänkta kriterier eller då gällande officiella riktlinjer var tillräckligt stränga för klinisk praxis [2].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger ett binärt utfall: kriterierna är antingen uppfyllda eller inte uppfyllda. Det finns inga riskband i traditionell mening, eftersom instrumentet definierar en tröskel för evidensbaserad lämplighet snarare än en gradient.

AAO-HNS-riktlinjen från 2019 ger en stark rekommendation för avvaktande hållning vid färre än 7 episoder senaste året, färre än 5 per år under de senaste 2 åren, eller färre än 3 per år under de senaste 3 åren [3]. Samma riktlinje anger som ett alternativ (alternativnivå) att klinikern kan rekommendera tonsillektomi för barn som uppfyller Paradise-frekvensen med full dokumentation, och som rekommendation att barn som inte uppfyller kriterierna ska bedömas för modifierande faktorer [3].

Modifierande faktorer som kan motivera kirurgi även när Paradise-kriterierna inte är uppfyllda inkluderar multipel antibiotikaallergi eller intolerans, PFAPA-syndrom (periodisk feber, aftös stomatit, faryngit och adenit), eller anamnes på mer än en peritonsillär abscess [3].

Validering och prestanda

Eftersom Paradise-kriterierna utgör inklusionskriterier från RCT:er och inte en prediktionsmodell, saknas de traditionella måtten på diskrimination (c-statistik) och kalibrering. Det närmaste en extern validering är den systematiska översikten från 2017 av Morad m.fl., som identifierade sju studier med barn som haft tre eller fler infektioner under de senaste 1 till 3 åren [4]. Översikten fann att tonsillektomi gav minskning av halsontsdagar, läkarkontakter, diagnostiserade grupp A-streptokockinfektioner och skolfrånvaro under det första postoperativa året. Evidensstyrkan bedömdes som måttlig för korttidseffekt på halsinfektioner men otillräcklig för längre tidsperspektiv. Fördelarna kvarstod inte över tid, och livskvalitet skilde sig inte markant mellan grupperna vid någon tidpunkt [4].

Windfuhrs systematiska översikt från 2016, som stratifierade indikationer efter evidensnivå, konstaterade att randomiserade studier med adekvat långtidsuppföljning saknas för att klargöra nyttan av tonsillektomi vid återkommande tonsillit eller faryngit, och att faktorer som ålder, spontanläkningsfrekvens och postoperativ livskvalitet måste inkluderas vid jämförelse med antibiotikabehandling [5].

I Paradise 1984-studien hade 13 av 95 opererade barn (14 %) kirurgirelaterade komplikationer, samtliga hanterbara eller självläkande [1]. I 2002-studien var motsvarande siffra 16 av 203 (7,9 %) med varierande typ och svårighetsgrad [2].

Begränsningar

Kriterierna gäller barn med återkommande halsinfektion av tonsillär eller faryngeal typ. De är inte applicerbara på barn vars primära problem är obstruktiv sömnstörning, där tonsillhypertrofi och sömnapné utgör indikation oberoende av infektionsfrekvens.

De viktigaste begränsningarna är:

Dokumentationskravet är strikt. Varje räknad episod måste ha registrerats av en läkare vid episodtillfället med halsont och minst ett objektivt fynd. I klinisk praktik är detta ofta svårt att uppfylla retroaktivt, särskilt om episoder hanterats på olika vårdcentraler eller telefoniskt utan läkarbesök. Föräldrarapporterade episoder utan läkardokumentation kvalificerar inte.

Spontanläkning förbises. Även i Paradise 1984-studien hade många barn i de icke-kirurgiska grupperna färre än tre episoder per år under uppföljningen, och de flesta episoder var lindriga [1]. Detta innebär att även barn som uppfyller kriterierna kan förväntas förbättras utan kirurgi, vilket försvårar individuell prognos.

PFAPA och andra mimikande tillstånd. PFAPA-syndrom kan ge regelbundna feberepisoder med faryngit och adenit som liknar återkommande streptokocktonsillit, men har ett annat underliggande tillstånd och annan behandling. Windfuhrs översikt noterade att PFAPA är självläkande och svarar väl på steroidbehandling hos en betydande andel barn [5]. Kriterierna kan felaktigt flagga sådana barn som tonsillektomikandidater om inte PFAPA övervägs särskilt.

Ålder och utveckling. Kriterierna tar inte hänsyn till barnets ålder, vilket påverkar både spontanläkningsfrekvens och anestesirisk. Yngre barn har högre peroperativ risk och AAO-HNS-riktlinjen rekommenderar slutenvårdsövervakning efter tonsillektomi för barn under 3 år [3].

Kirurgiska risker vägs inte in. Kalkylatorn definierar endast om infektionsfrekvensen motsvarar evidensbaserad lämplighet. Postoperativ blödningsrisk, anestesikomplikationer och föräldrars preferenser måste bedömas separat.

Svensk kontext

En jämförande studie från 2022 baserad på nationella kvalitetsregister i Sverige, Norge och Danmark visar att indikationsmönstret avviker markant mellan länderna [6]. I Sverige utgjorde obstruktion indikation i 62,2 % av tonsilloperationerna, medan återkommande tonsillit endast stod för 16,7 %. I Norge och Danmark var återkommande tonsillit vanligare (35,7 % respektive 39 %). Sverige skiljer sig också kirurgiskt genom att tonsillotomi med adenoidectomi dominerar för obstruktiva indikationer hos barn (72 %), medan tonsillektomi är vanligare i Norge och Danmark. Detta innebär att Paradise-kriterierna i svensk praxis oftast aktualiseras i ett mindre andel av tonsilloperationerna, och att en läkare som remitterar för återkommande infektion bör säkerställa att dokumentationskraven uppfylls innan kirurgi övervägs, eftersom svensk praxis i högre grad prioriterar obstruktiva indikationer.

Källor

1. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, m.fl. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984;310(11):674-683. PMID: 6700642
2. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, m.fl. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):7-15. PMID: 12093941
3. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, m.fl. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update), Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(2):187-205. PMID: 30921525
4. Morad A, Sathe NA, Francis DO, m.fl. Tonsillectomy Versus Watchful Waiting for Recurrent Throat Infection: A Systematic Review. Pediatrics. 2017;139(2):e20163490. PMID: 28096515
5. Windfuhr JP. Indications for tonsillectomy stratified by the level of evidence. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2016;15:Doc09. PMID: 28025609
6. Stalfors J, Ovesen T, Bertelsen JB, m.fl. Comparison of clinical practice of tonsil surgery from quality register data from Sweden and Norway and one clinic in Denmark. BMJ Open. 2022;12(4):e056551. PMID: 35477880