Halsböld (peritonsillär abscess): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Peritonsillär abscess, halsböld, är en varansamling mellan tonsillkapseln och den övre konstriktormuskeln. Tillståndet drabbar främst ungdomar och yngre vuxna. Typiska fynd är snabbt tilltagande ensidig svalgsmärta, uttalad odynofagi, grötigt tal, trismus, peritonsillär svullnad och uvuladeviation. Klinisk undersökning identifierar misstänkta fall men skiljer inte säkert abscess från peritonsillär cellulit. Diagnosen bekräftas i första hand genom aspiration av pus. Intraoralt eller transcervikalt ultraljud kan minska antalet onödiga punktioner. Kontrastförstärkt DT-hals används vid diagnostisk osäkerhet, uteblivet pus trots stark misstanke, misstänkt spridning till djupa halsrum, atypisk lokalisation eller svårundersökt patient.

Bedöm omedelbart luftväg, sväljförmåga, cirkulation och tecken på djup halsinfektion eller sepsis. En okomplicerad abscess behandlas vanligen med nålaspiration följd av incision och dränage, antibiotika, analgetika och vätska. Incision kan ge färre nya ingrepp än enbart aspiration, men evidensen är mycket osäker [1]. Medicinsk behandling utan dränage kan fungera i selekterade fall, särskilt vid liten abscess eller peritonsillär cellulit, men bör inte vara rutin vid en tydlig och åtkomlig varansamling [2]. Antibiotika ska täcka streptokocker och i relevanta fall orala anaerober, särskilt Fusobacterium necrophorum. Efter adekvat incision och dränage har tillägg av metronidazol till penicillin inte förbättrat tillfrisknande eller minskat återfall hos i övrigt friska vuxna [3].

Patienten kan behandlas polikliniskt om luftvägen är stabil, smärta och vätskeintag är hanterbara, allmäntillståndet är gott och uppföljning kan säkerställas. Inläggning och akut ÖNH-bedömning krävs vid luftvägspåverkan, oförmåga att svälja saliv, uttorkning, sepsis, blödning, djup halsinfektion, betydande samsjuklighet eller misslyckad poliklinisk behandling. Engångsdos systemisk kortikosteroid kan ge snabbare lindring av smärta, trismus och dysfagi under det första dygnet, men ersätter inte dränage och antibiotika [4]. Akut tonsillektomi reserveras vanligen för särskilda situationer, exempelvis hotad luftväg, svåråtkomlig eller recidiverande abscess, dränagesvikt eller samtidig tydlig tonsillektomiindikation.

Bakgrund och epidemiologi

Peritonsillär abscess är en av de vanligaste djupa infektionerna i huvud och hals och en vanlig orsak till akut ÖNH-vård. Publicerade incidensuppgifter varierar ungefär mellan 9 och 41 fall per 100 000 invånare och år. De högsta talen ses bland ungdomar och yngre vuxna, vanligen mellan 15 och 40 års ålder [5]. Tillståndet förekommer hos båda könen och är ovanligt hos små barn.

Abscessen är nästan alltid ensidig. Bilaterala abscesser är sällsynta och kan sakna den karakteristiska uvuladeviationen. I en klinisk serie förekom bilateral abscess hos 1,8 procent, medan litteratursammanställningar har rapporterat högre andelar i selekterade populationer [6].

Peritonsillär abscess betraktas traditionellt som en purulent komplikation till akut tonsillit, men en del patienter saknar föregående typisk tonsillit. Två överlappande mekanismer har föreslagits:

• infektionen sprids från tonsillens kryptor genom kapseln till det peritonsillära rummet
• infektion och obstruktion i de supratonsillära små spottkörtlarna, Webers körtlar, bidrar till abscessbildningen

Förhöjda amylasnivåer i abscessinnehåll hos en mindre andel patienter ger visst stöd för den senare mekanismen [7].

Riskfaktorer

Tidigare eller återkommande tonsillit är vanlig, men sambandet med den första peritonsillära abscessen är inte entydigt. Återkommande tonsillit är däremot en tydlig riskmarkör för ny abscess efter genomgången episod. I en nationell kohort med 28 837 patienter var återfallsfrekvensen 5,15 procent. Jämfört med patienter utan tidigare tonsillit var justerad riskkvot 1,59 efter 1 till 4 tidigare episoder och 2,82 efter fler än 5 episoder [8].

Rökning är associerad med peritonsillär abscess. I en matchad kohort av personer från 40 års ålder var justerad oddskvot 1,23 för aktuell rökning och 1,18 för alkoholkonsumtion [9]. En prospektiv fallkontrollstudie fann också mer rökerfarenhet och fler paketår bland patienter med abscess än bland kontroller [10]. Observationella samband bevisar inte kausalitet, men rökstopp är motiverat både generellt och som möjlig sekundärprevention.

Andra faktorer som bör sänka tröskeln för utvidgad utredning eller inläggning är:

• diabetes mellitus
• immunsuppression eller neutropeni
• hög ålder och skörhet
• dåligt tandstatus eller pågående odontogen infektion
• tidigare djup halsinfektion
• nyligen genomgången antibiotikabehandling
• återkommande peritonsillär abscess

Patofysiologi och mikrobiologi

Abscessen ligger vanligen superiort och lateralt om tonsillen, mellan tonsillkapseln och den övre konstriktormuskeln. Inflammation i omgivande svalgmuskulatur ger odynofagi. Irritation och spasm i den mediala pterygoidmuskeln bidrar till trismus. Svullnaden förskjuter tonsill och mjuka gommen medialt och kan föra uvula åt motsatt sida.

Infektionen är ofta polymikrobiell. Vilka mikroorganismer som påvisas påverkas av provtagningsteknik, tidigare antibiotika, anaerob odling, molekylär diagnostik och geografiska förhållanden. Viktiga patogener är:

• Streptococcus pyogenes, grupp A-streptokocker
• grupp C- och G-streptokocker
• Streptococcus anginosus-gruppen
• Fusobacterium necrophorum
• Fusobacterium nucleatum
• andra orala anaerober, exempelvis Prevotella och Porphyromonas

I en svensk observationsstudie med 637 mikrobiologiskt undersökta patienter påvisades F. necrophorum hos 33 procent, grupp A-streptokocker hos 28 procent och grupp C- eller G-streptokocker hos 6 procent. Hos 41 procent identifierades ingen av dessa patogener. F. necrophorum var vanligast bland ungdomar och yngre vuxna och var associerad med både tidiga och sena komplikationer [11].

Sekvenseringsdata stöder en central roll för S. pyogenes, F. necrophorum och F. nucleatum. I 91 abscessprov dominerade S. pyogenes eller F. necrophorum hos 31 procent vardera, F. nucleatum hos 23 procent och S. anginosus hos 9 procent. Anaeroba bakterier utgjorde mer än 10 procent av bakteriepopulationen i ungefär två tredjedelar av proven [12].

Mikrobiologin varierar geografiskt. I en taiwanesisk sjukhuskohort var viridansstreptokocker och Klebsiella pneumoniae vanliga, särskilt den senare hos äldre patienter. Anaerober påvisades allt oftare under den studerade tidsperioden [13]. Sådana resultat motiverar att empirisk behandling anpassas till lokal resistensepidemiologi, samsjuklighet och kliniskt förlopp.

Klinisk bild

Anamnes

Symtomen utvecklas ofta under flera dagar och kan först likna akut tonsillit. Följande talar särskilt för peritonsillär infektion:

• ensidig, snabbt tilltagande svalgsmärta
• uttalad odynofagi
• svårighet att svälja vätska eller saliv
• ensidig refererad öronvärk
• grötigt eller dämpat tal
• trismus
• feber och sjukdomskänsla
• dålig andedräkt
• nacksmärta eller smärta vid huvudrörelse

Fråga om symtomduration, tidigare antibiotika, tidigare tonsilliter och abscesser, läkemedelsallergi, immunsuppression, diabetes, antikoagulantia, rökning och tandinfektion. Hos sexuellt exponerade patienter kan gonokockinfektion och akut hiv behöva övervägas. Fråga om viktnedgång, långvarig ensidig halssmärta eller kvarstående knöl, särskilt hos äldre eller rökare.

Status

Undersökningen börjar med vitalparametrar och luftväg, inte med svalget. Bedöm om patienten kan tala, hantera sekret, ligga plant och ventilera utan stridor eller ökat andningsarbete.

Typiska orofaryngeala fynd är:

• ensidig peritonsillär och mjukgomssvullnad
• medialställd tonsill
• uvula förskjuten mot frisk sida
• asymmetrisk rörlighet i mjuka gommen
• exsudativ eller erytematös tonsill
• trismus
• ömmande cervikala lymfkörtlar

Frånvaro av uvuladeviation utesluter inte abscess, särskilt inte vid posterior, inferior eller bilateral abscess. Uttalad trismus kan göra inspektionen otillräcklig.

Palpera halsen försiktigt. Diffus svullnad, uttalad nackstelhet, torticollis, svår smärta nedanför käkvinkeln eller svullnad i munbotten talar för annan eller mer utbredd djup halsinfektion.

Varningssignaler

Äldre sepsiskriterier uppfylldes hos 51 procent av opererade patienter i en serie, men detta innebar inte att hälften hade septisk chock eller organdysfunktion enligt modern definition [7]. Praktiskt ska vitalparametrar, mental status, laktat och organdysfunktion styra sepsisbedömningen, inte enbart feber och leukocytos.

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnostik

Den kliniska bilden avgör vilka patienter som ska utredas för abscess, men enskilda fynd har otillräcklig diagnostisk precision. I en prospektiv studie med 133 vuxna varierade sensitiviteten för fem klassiska fynd mellan cirka 20 och 74 procent. Kombinationen av kliniska fynd gav en area under ROC-kurvan på endast 0,677. Kontrastförstärkt DT hade sensitivitet 95,7 procent och specificitet 75 procent [14].

Resultaten innebär inte att alla patienter ska genomgå DT. Hos en patient med typisk klinik kan diagnostisk aspiration ge både diagnos och behandling utan föregående radiologi. Bilddiagnostik blir framför allt värdefull när kliniken eller aspirationsresultatet är oklart.

Aspiration

Påvisat pus från det peritonsillära rummet bekräftar diagnosen. Negativ aspiration utesluter inte abscess eftersom:

• nålen kan missa en liten, djup eller multilokulär abscess
• abscessen kan ligga posteriort eller inferiort
• det kan röra sig om en intratonsillär abscess
• inflammationen kan ännu vara i cellulitstadiet

Vid negativ aspiration och kvarstående stark misstanke bör ultraljud eller kontrastförstärkt DT övervägas i stället för upprepade blinda stick.

Ultraljud

Intraoralt ultraljud kan visualisera en vätskefylld kavitet och vägleda aspiration. Transcervikalt ultraljud tolereras ofta bättre vid trismus och hos barn, men ger vanligen lägre upplösning.

En metaanalys av 17 studier med 812 patienter visade följande sammanvägda testegenskaper [15]:

Ett negativt väl genomfört intraoralt ultraljud minskar sannolikheten för abscess, medan ett positivt fynd har måttlig specificitet. Metoden är operatörsberoende och kan omöjliggöras av kraftig kräkreflex eller trismus.

I en liten randomiserad studie gav intraoralt ultraljud korrekt diagnos hos 100 procent jämfört med 64 procent vid en strategi baserad på anatomiska landmärken. Ultraljud ökade också andelen lyckade aspirationer och minskade behovet av DT och ÖNH-konsultation [16]. Resultaten är lovande men bygger på endast 28 patienter.

DT-hals med intravenös kontrast

DT bör inte rutinmässigt fördröja luftvägssäkring, antibiotika eller dränage hos en instabil patient. Undersökningen är särskilt motiverad vid:

• osäker diagnos efter klinisk bedömning och aspiration
• negativ aspiration trots stark misstanke
• uttalad trismus eller omöjlig svalginspektion
• misstänkt parafaryngeal eller retrofaryngeal spridning
• svullnad på halsen, torticollis eller neurologiska symtom
• bilateral eller atypiskt lokaliserad abscess
• misstänkt intratonsillär abscess
• terapiresistens eller snabbt återfall
• immunsuppression, svår samsjuklighet eller misstänkt malignitet

Typiskt DT-fynd är en lågattenuerande vätskekollektion med kontrastladdande vägg i tonsillen eller det peritonsillära rummet. DT visar även djup spridning, gas, kärlkomplikationer och avvikande kärlanatomi. Falskt positiva fynd förekommer eftersom flegmone och tidig abscess kan överlappa radiologiskt [14].

Laboratorieprover

Laboratorieprover bekräftar inte en okomplicerad abscess men kan värdera svårighetsgrad och behandlingsrisk.

Överväg:

• blodstatus
• CRP
• elektrolyter och kreatinin vid dåligt vätskeintag
• glukos och eventuell ketonanalys vid diabetes
• leverstatus och koagulationsprover inför kirurgi eller vid relevant samsjuklighet
• blododling före intravenös antibiotika vid sepsis eller frossa
• graviditetstest när det påverkar bilddiagnostik eller behandling
• hiv-test vid klinisk misstanke
• Epstein-Barr-virusdiagnostik vid generell lymfadenopati, bilateral uttalad tonsillit, hepatosplenomegali eller atypiskt förlopp

CRP och leukocytos kan stödja att en bakteriell infektion föreligger men skiljer inte tillförlitligt cellulit från abscess. Prokalcitonin har inte visats vara bättre än CRP i detta sammanhang [7].

Mikrobiologisk provtagning

Vid okomplicerad förstagångsabscess hos en i övrigt frisk patient ändrar odlingssvaret sällan den initiala behandlingen. Pus är ett mer representativt prov än tonsillytan [12].

Skicka pus för aerob och anaerob odling vid:

• recidiverande eller kvarstående abscess
• tidigare antibiotikabehandling eller behandlingssvikt
• immunsuppression eller betydande samsjuklighet
• allvarlig infektion, sepsis eller djup spridning
• ovanlig ålder eller atypiskt förlopp
• misstanke om resistenta eller ovanliga patogener

Analys för F. necrophorum kan vara särskilt relevant hos ungdomar och yngre vuxna med recidiv eller komplicerat förlopp, men analysmetoder och tillgänglighet varierar. Påvisat F. necrophorum är associerat med återfall, men optimal antibiotikaregim och behandlingstid är inte fastställda [11,17].

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt peritonsillär abscess"] --> B["Bedöm luftväg, vitalparametrar,<br>sekret och vätskeintag"]
B -->|"Instabil eller hotad luftväg"| C["Akut anestesi och ÖNH<br>Intravenös behandling och dränage"]
B -->|"Stabil"| D["Svalgstatus och halsstatus"]
D --> E["Typisk, åtkomlig ensidig svullnad"]
E -->|"Ja"| F["Diagnostisk aspiration<br>med lokalbedövning"]
F -->|"Pus"| G["Incision och dränage<br>Antibiotika, analgetika, vätska"]
F -->|"Inget pus"| H["Ultraljud eller DT-hals<br>vid kvarstående misstanke"]
E -->|"Nej eller atypisk klinik"| H
H -->|"Abscess"| G
H -->|"Cellulit utan abscess"| I["Antibiotika och symtomlindring<br>Tidig klinisk kontroll"]
G --> J["Observera tills patienten<br>kan dricka och är stabil"]
J -->|"Låg risk"| K["Poliklinisk behandling<br>Kontroll inom 24 till 48 timmar"]
J -->|"Hög risk eller behandlingssvikt"| L["Inläggning och ÖNH-vård"]

Differentialdiagnoser

Intratonsillär abscess utgjorde 7 procent av tonsillära och peritonsillära abscesser i en vuxenkohort. Jämfört med peritonsillär abscess var trismus, öronvärk och röstförändring mindre vanliga, och peritonsillär aspiration gav pus i endast 15 procent jämfört med 69 procent vid peritonsillär abscess [18].

Behandling

Initial stabilisering

1. Låt patienten sitta upp och ha sug, syrgas och luftvägsutrustning tillgängliga vid svår sjukdom.
2. Ge analgetika tidigt.
3. Sätt intravenös infart vid uttorkning, sepsis, svår smärta eller behov av parenterell behandling.
4. Ge kristalloid vätska vid klinisk dehydrering.
5. Kontakta ÖNH och anestesi tidigt vid luftvägsrisk.
6. Ta relevanta odlingar utan att fördröja antibiotika vid sepsis.

Försök inte forcera omfattande svalgundersökning hos en patient med hotad luftväg. Luftvägshanteringen ska ske i kontrollerad miljö med erfaren anestesiolog och ÖNH-kirurg. Induktion av generell anestesi kan försämra en redan trång luftväg.

Dränage

De etablerade metoderna är nålaspiration, incision och dränage samt akut tonsillektomi.

Nålaspiration

Aspiration kan användas diagnostiskt och terapeutiskt. Den passar vid en liten, ytlig och väl lokaliserad abscess samt när man vill minimera vävnadstrauma. Ultraljudsvägledning är värdefull vid osäker lokalisation.

Proceduren ska utföras av kliniker med relevant utbildning och tillgång till sug, belysning och beredskap för blödning eller aspiration. Nålen ska mekaniskt begränsas så att endast kort spetslängd kan penetrera vävnaden. Den interna karotisartären ligger posterolateralt om tonsillen och avståndet kan vara mindre vid avvikande kärlanatomi.

Incision och dränage

Vid bekräftat pus görs vanligen incision i det mest prominenta området, ofta superiort om tonsillen. Kaviteten öppnas trubbigt för att tömma lokulationer. Pus kan skickas för odling när indikation finns.

En Cochraneöversikt av 11 randomiserade studier med 674 deltagare fann fler återfall eller behov av nytt ingrepp efter nålaspiration än efter incision, relativ risk 3,74, 95 procents konfidensintervall 1,63 till 8,59. Evidensen bedömdes som mycket lågkvalitativ på grund av metodproblem, varierande återfallsdefinition och hög eller oklar risk för bias [1]. Nålaspiration tycktes vara mindre smärtsam under själva ingreppet.

Vid kvarstående symtom efter dränage ska följande övervägas:

• otillräckligt öppnad eller multilokulär abscess
• posterior eller inferior abscess
• intratonsillär abscess
• spridning till djupa halsrum
• felaktig diagnos
• inadekvat antibiotika eller resistent patogen

Upprepa inte blinda ingrepp utan att omvärdera lokalisationen.

Antibiotika

Antibiotika ges som tillägg till dränage och som huvudbehandling vid peritonsillär cellulit. Regimen ska täcka streptokocker. Behovet av bred anaerob täckning beror på sjukdomsgrad, dränageresultat, tidigare antibiotika, recidiv, lokala riktlinjer och patientfaktorer.

En randomiserad dubbelblind studie av 200 i övrigt friska vuxna, samtliga behandlade med incision och dränage, jämförde fenoximetylpenicillin 1 miljon internationella enheter tre gånger dagligen i 10 dagar med samma penicillinbehandling plus metronidazol 400 mg tre gånger dagligen i 7 dagar. Tillägget av metronidazol minskade varken återbesök eller symtomduration men gav mer långvarigt illamående och diarré [3]. Resultatet stödjer smalspektrumbehandling efter gott dränage hos stabila vuxna, men kan inte direkt överföras till komplicerad infektion, immunsuppression eller djup spridning.

Nedan anges vuxenregimer som förekommer i publicerad litteratur och internationell klinisk praxis. Val och behandlingstid ska anpassas till svenska regionala rekommendationer, lokalt resistensläge, allergi, njurfunktion och odlingssvar. Svensk praxis kan vara mer restriktiv med bredspektrumantibiotika än vissa internationella protokoll.

Vid svår penicillinallergi används ofta klindamycin, men dos och val bör följa lokal riktlinje eftersom resistens bland streptokocker och anaerober varierar. Vid sepsis, djup halsinfektion eller immunsuppression krävs intravenös bredare behandling enligt lokalt vårdprogram och tidig infektionsmedicinsk eller mikrobiologisk rådgivning.

Byt från intravenös till peroral behandling när patienten förbättras kliniskt, är cirkulatoriskt stabil, kan svälja och har fungerande mag-tarmkanal. Utebliven tydlig förbättring inom 24 till 48 timmar ska leda till ny undersökning, inte enbart antibiotikabyte.

Smärta, vätska och kortikosteroid

Ge paracetamol och, om det inte är kontraindicerat, ett NSAID i adekvata doser enligt patientens ålder, vikt, njurfunktion och övriga läkemedel. Opioid kan behövas kortvarigt vid svår smärta men ska inte ersätta dränage. Undvik sederande behandling hos patient med osäker luftväg.

En metaanalys av tre små randomiserade studier med sammanlagt 153 patienter fann att en engångsdos intravenös kortikosteroid som tillägg till antibiotika förbättrade trismus, smärta, feber och förmåga att svälja under det första dygnet. Skillnaderna i smärta och aktivitet var inte kvar efter 48 timmar [4]. Kortikosteroid kan därför övervägas vid uttalad smärta, svullnad eller trismus, förutsatt att kontraindikationer beaktas. Försiktighet krävs vid dåligt reglerad diabetes, aktiv gastrointestinal blödning och svår immunsuppression.

Poliklinisk behandling eller inläggning

Efter dränage bör patienten observeras tills blödning har uteslutits, vitalparametrarna är stabila och vätska kan sväljas.

Poliklinisk behandling är rimlig när samtliga följande förhållanden föreligger:

• fri och stabil luftväg
• patienten kan hantera saliv och dricka
• smärta och illamående kan behandlas peroralt
• gott allmäntillstånd utan organdysfunktion
• ingen misstanke om djup spridning
• ingen betydande immunsuppression eller instabil samsjuklighet
• patienten förstår återkomstinstruktionerna
• säker tillgång till läkemedel, transport och uppföljning

I ett prospektivt protokoll med aspirationsverifierad abscess behövde 4 av 46 patienter, 9 procent, läggas in efter initial plan för poliklinisk behandling [19].

Indikationer för inläggning är bland annat:

• luftvägspåverkan eller snabbt tilltagande svullnad
• uttalad dehydrering eller oförmåga att ta peroral behandling
• sepsis eller annan organdysfunktion
• djup halsinfektion eller mediastinal spridning
• blödning
• misslyckat eller tekniskt omöjligt dränage
• svår smärta trots behandling
• bilateral abscess
• immunsuppression, uttalad samsjuklighet eller hög skörhet
• liten eller osäker möjlighet till snabb återkomst
• yngre, rädd eller icke samarbetsvillig patient som kräver narkos

Akut tonsillektomi

Akut abscesstonsillektomi, även kallad quinsytonsillektomi, ger full exponering och dränage men innebär större kirurgiskt trauma än incision. Den är inte rutinmässig förstahandsbehandling vid okomplicerad förstagångsabscess.

Överväg akut tonsillektomi vid:

• hotad luftväg där tonsillektomi samtidigt möjliggör dränage
• dränagesvikt eller svåråtkomlig abscess
• återkommande peritonsillär abscess
• samtidig stark indikation för tonsillektomi på grund av återkommande tonsilliter
• bilateral abscess
• patient som ändå behöver generell anestesi och där upprepade ingrepp bör undvikas
• selekterade barn där vaken dränering inte är genomförbar

En metaanalys av sex jämförande studier med 265 patienter fann ingen säker skillnad i postoperativ blödning mellan akut och senare intervalltonsillektomi. Intervallstrategin var associerad med längre sammanlagd sjukhusvistelse [20]. En senare metaanalys av 18 retrospektiva studier uppskattade blödningsfrekvensen efter abscesstonsillektomi till 6,65 procent och frekvensen reoperation för blödning till 2,35 procent [21]. Patienten ska därför informeras om en reell blödningsrisk.

Barn

Barn, särskilt yngre barn, kan ha mindre typisk klinik och är ofta svårare att undersöka eller dränera vakna. Transcervikalt ultraljud kan vara värdefullt. DT används när undersökningen är otillräcklig eller djup spridning misstänks, men strålningsbelastningen ska vägas in.

En systematisk översikt av 12 retrospektiva studier med 2 211 barn rapporterade följande initiala behandlingar: incision och dränage hos 69 procent, antibiotika utan ingrepp hos 16,4 procent, nålaspiration hos 7,6 procent och akut tonsillektomi hos 7 procent. Återfallsfrekvensen varierade mellan 2 och 15,8 procent [22]. Evidensen var låg eftersom samtliga studier var retrospektiva.

Valet styrs av barnets ålder, samarbetsförmåga, abscessens storlek och lokalisation, luftväg, tidigare tonsillsjukdom och lokala resurser. Procedursedering kräver särskild kompetens och full luftvägsberedskap. Antibiotikadosering hos barn ska vara viktbaserad enligt lokalt pediatriskt vårdprogram.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Polikliniskt behandlade patienter bör följas kliniskt inom 24 till 48 timmar, tidigare vid osäkerhet. Kontrollera:

• feber och allmäntillstånd
• smärta och trismus
• förmåga att dricka och äta
• kvarstående peritonsillär svullnad
• följsamhet till antibiotika
• odlingssvar när prov har tagits
• nytillkommen hals- eller bröstsmärta

Patienten ska söka akut vid andningssvårighet, ökande dregling, blödning, svimning, tilltagande nacksvullnad, bröstsmärta, förvirring, kvarstående hög feber eller snabbt försämrat allmäntillstånd.

Symtomen förbättras vanligen tydligt inom ett till två dygn efter adekvat dränage. Kvarstående uttalad smärta, feber eller trismus talar för kvarvarande pus, fel lokalisation eller komplikation.

Återfall

Rapporterade återfallsfrekvenser varierar beroende på definition, uppföljning och population. I en stor nationell kohort var långtidsrisken 5,15 procent [8]. I en amerikansk sjukhuskohort med blandade peritonsillära och intratonsillära abscesser registrerades återfall hos 16 procent. Risken var störst hos ungdomar och yngre vuxna. F. necrophorum påvisades betydligt oftare vid återkommande abscess [17].

Faktorer som motiverar planerad ÖNH-uppföljning är:

• tidigare peritonsillär abscess
• flera tidigare tonsilliter
• ålder under 30 år med hög tonsillitbörda
• påvisat F. necrophorum
• kvarstående tonsillasymmetri
• misslyckat eller upprepat dränage
• djup spridning
• atypiskt eller långdraget förlopp

Intervalltonsillektomi

En enstaka okomplicerad abscess utan tidigare tonsillproblem är inte en automatisk indikation för senare tonsillektomi. Operation bör övervägas efter recidiverande abscess eller när patienten dessutom uppfyller kriterier för återkommande svår tonsillit.

Internationella rekommendationer för återkommande tonsillit använder ofta minst 7 funktionsnedsättande och adekvat behandlade episoder under ett år, minst 5 per år under två år eller minst 3 per år under tre år [5]. Svenska operationsindikationer och prioriteringar kan avvika och ska bedömas mot aktuella nationella och regionala rekommendationer.

Komplikationer

Allvarliga komplikationer är ovanliga men kan utvecklas snabbt:

• övre luftvägsobstruktion
• aspirationspneumoni efter spontan abscessruptur
• parafaryngeal eller retrofaryngeal abscess
• nekrotiserande fasciit
• mediastinit
• sepsis
• tromboflebit i vena jugularis interna och Lemierres syndrom
• kärlerosion och allvarlig blödning

I en svensk studie var den vanligaste händelsen under sex månaders uppföljning ny tonsillit eller abscess. Hos patienter med F. necrophorum inträffade en sammansatt tidig komplikation hos 19 procent, jämfört med 5 till 6 procent i flera andra mikrobiologiska grupper. Resultatet gäller en selekterad grupp som testats specifikt för både fusobakterier och streptokocker och kan därför överskatta risken i en oselekterad klinisk population [11].

Kvarstående ensidig tonsillförstoring, ulceration, hård resistens eller cervikal knöl efter utläkt infektion ska utredas för malignitet. Detta är särskilt viktigt hos äldre patienter, rökare och patienter med viktnedgång eller långvariga ensidiga symtom.

Källor

1. Chang BA, Thamboo A, Burton MJ m.fl. Needle aspiration versus incision and drainage for the treatment of peritonsillar abscess. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 28009937
2. Forner D, Curry DE, Hancock K m.fl. Medical Intervention Alone vs Surgical Drainage for Treatment of Peritonsillar Abscess: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2020. PMID: 32482146
3. Wikstén JE, Pitkäranta A, Blomgren K. Metronidazole in conjunction with penicillin neither prevents recurrence nor enhances recovery from peritonsillar abscess when compared with penicillin alone: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Antimicrob Chemother 2016. PMID: 26968881
4. Lee YJ, Jeong YM, Lee HS m.fl. The Efficacy of Corticosteroids in the Treatment of Peritonsillar Abscess: A Meta-Analysis. Clin Exp Otorhinolaryngol 2016. PMID: 27090283
5. Guntinas-Lichius O, Geißler K, Mäkitie AA m.fl. Treatment of recurrent acute tonsillitis: a systematic review and clinical practice recommendations. Front Surg 2023. PMID: 37881239
6. Mazur E, Czerwińska E, Korona-Głowniak I m.fl. Epidemiology, clinical history and microbiology of peritonsillar abscess. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015. PMID: 25322910
7. Vaikjärv R, Mändar R, Kasenõmm P. Peritonsillar abscess is frequently accompanied by sepsis symptoms. Eur Arch Otorhinolaryngol 2019. PMID: 30993467
8. Wang YP, Wang MC, Lin HC m.fl. The impact of prior tonsillitis and treatment modality on the recurrence of peritonsillar abscess: a nationwide cohort study. PLoS One 2014. PMID: 25291179
9. Kim SY, Lim H, Choi HG. Smoking and Alcohol Consumption Are Associated With the Increased Risk of Peritonsillar Abscess. Laryngoscope 2020. PMID: 32040204
10. Schwarz D, Wolber P, Balk M m.fl. Analysis of smoking behaviour in patients with peritonsillar abscess: a prospective, matched case-control study. J Laryngol Otol 2018. PMID: 30208977
11. Lindberg E, Hermansson A, Nygren D m.fl. Association between clinical outcome and microbiological findings in peritonsillar abscess: an observational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2025. PMID: 40366504
12. Saar M, Vaikjärv R, Parm Ü m.fl. Unveiling the etiology of peritonsillar abscess using next generation sequencing. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2023. PMID: 37940951
13. Tsai YW, Liu YH, Su HH. Bacteriology of peritonsillar abscess: the changing trend and predisposing factors. Braz J Otorhinolaryngol 2018. PMID: 28756939
14. Voruz F, Revol R, Combescure C m.fl. Diagnosis of Peritonsillar Abscess: A Prospective Study Comparing Clinical with CT Findings in 133 Consecutive Patients. Diagnostics 2025. PMID: 39857112
15. Kim DJ, Burton JE, Hammad A m.fl. Test characteristics of ultrasound for the diagnosis of peritonsillar abscess: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2023. PMID: 36625850
16. Costantino TG, Satz WA, Dehnkamp W m.fl. Randomized trial comparing intraoral ultrasound to landmark-based needle aspiration in patients with suspected peritonsillar abscess. Acad Emerg Med 2012. PMID: 22687177
17. Ali SA, Kovatch KJ, Smith J m.fl. Implication of Fusobacterium necrophorum in recurrence of peritonsillar abscess. Laryngoscope 2019. PMID: 30582617
18. Ali SA, Kovatch KJ, Smith J m.fl. Predictors of intratonsillar versus peritonsillar abscess: A case-control series. Laryngoscope 2019. PMID: 30569506
19. Al Yaghchi C, Cruise A, Kapoor K m.fl. Out-patient management of patients with a peritonsillar abscess. Clin Otolaryngol 2008. PMID: 18302556
20. Tsikopoulos A, Fountarlis A, Tsikopoulos K m.fl. Immediate or interval abscess tonsillectomy? A systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2022. PMID: 35169892
21. Mughal Z, Gupta KK, Yeo JJY m.fl. Blood, Sweat, and Tonsils: Bleeding After Abscess Tonsillectomy for Quinsy, A Meta-Analysis. Laryngoscope 2024. PMID: 38613457
22. Galluzzi F, Garavello W. Treatment of Peritonsillar Abscess in Children: A Systematic Review. J Clin Med 2024. PMID: 39685823