Tonsillkirurgi: indikationer och komplikationer

Sammanfattning

Tonsillkirurgi omfattar tonsillektomi, där hela tonsillen och dess kapsel avlägsnas, och tonsillotomi eller intrakapsulär tonsillektomi, där tonsillvävnad lämnas kvar lateralt. De vanligaste indikationerna är recidiverande akut tonsillit och obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning. Vid recidiverande tonsillit bör episoderna vara dokumenterade, kliniskt relevanta och funktionsnedsättande. Tonsillektomi kan övervägas efter minst 7 episoder under ett år, minst 5 episoder årligen under två år eller minst 3 episoder årligen under tre år. Under dessa nivåer rekommenderas vanligen exspektans, men PFAPA, multipel antibiotikaintolerans och mer än en peritonsillit kan stärka indikationen [1].

Hos barn med tonsillhypertrofi och polysomnografiskt verifierad obstruktiv sömnapné är adenotonsillkirurgi etablerad behandling. Polysomnografi är särskilt viktig när symtom och status inte överensstämmer, hos barn yngre än 2 år och vid obesitas, Downs syndrom, kraniofacial avvikelse, neuromuskulär sjukdom, sicklecellsjukdom eller mukopolysackaridos [1]. Tonsillotomi ger ofta snabbare återhämtning och lägre tidig morbiditet än tonsillektomi vid obstruktion, men långtidsdata om återväxt, recidiv och reoperation är osäkra.

Postoperativ blödning är den viktigaste potentiellt livshotande komplikationen. Varje färsk blödning efter tonsillkirurgi ska bedömas akut av ÖNH-läkare, även om den har upphört. Smärta, illamående, otillräckligt vätskeintag och dehydrering är vanligare. Basanalgesi bör bestå av regelbundet paracetamol och ibuprofen om kontraindikation saknas. En intravenös engångsdos dexametason ges intraoperativt. Opioider reserveras för räddningsbehandling med särskild försiktighet vid obstruktiv sömnapné. Antibiotika ska inte ges rutinmässigt.

Bakgrund och terminologi

De palatina tonsillerna ingår i Waldeyers svalgring och är mukosaassocierad lymfatisk vävnad. Tonsillernas immunologiska funktion är mest framträdande under barndomen, men tillgängliga data har inte visat någon kliniskt betydelsefull bestående immunbrist efter tonsillektomi [2].

Tonsillkirurgi är inte en enhetlig operation. Operationsomfattningen måste anges eftersom indikation, återhämtning, blödningsrisk och recidivrisk skiljer sig mellan metoderna.

Begreppet kronisk tonsillit är dåligt definierat och bör inte ensamt användas som operationsindikation. Vid infektiös indikation är recidiverande akut tonsillit en mer användbar diagnos, definierad som avgränsade episoder med symtomfria eller symtomfattiga intervall. I klinisk praxis går det inte alltid att säkert skilja tonsillit från faryngit. Indikationsbedömningen behöver därför väga samman frekvens, objektiva fynd, provresultat, behandling, funktionspåverkan och sjukdomsspecifik livskvalitet [2].

Kliniska indikationer

Recidiverande akut tonsillit

Operationsbeslutet bör baseras på prospektivt eller retrospektivt dokumenterade episoder. Varje episod bör så långt möjligt innehålla uppgifter om:

• halsont och sväljningssmärta
• feber
• tonsillexsudat eller uttalad tonsillrodnad
• ömmande cervikal lymfadenit
• snabbtest eller odling för grupp A-streptokocker när sådan diagnostik varit indicerad
• antibiotikabehandling och kliniskt svar
• frånvaro från förskola, skola eller arbete
• vårdkontakt, sjukhusvård eller komplikation
• antal dagar med nedsatt normal funktion

Centor-, McIsaac- eller FeverPAIN-poäng kan användas under akuta episoder för att uppskatta sannolikheten för streptokockinfektion, men inget av systemen bevisar att tonsillerna är orsaken till alla återkommande episoder [2].

De klassiska frekvenskriterierna är praktiska trösklar, inte automatiska operationsbeslut.

För barn bör en räknad episod helst ha dokumenterat halsont och minst ett av följande: temperatur över 38,3 °C, cervikal lymfadenopati, tonsillexsudat eller positivt test för grupp A-streptokocker [1]. Hos vuxna är funktionspåverkan och sjukdomsspecifik livskvalitet särskilt viktiga eftersom enbart episodantal kan underskatta sjukdomsbördan.

Äldre randomiserade studier på barn visade en liten genomsnittlig vinst under första året. I en Cochraneöversikt hade opererade barn 3,0 episoder med halsont jämfört med 3,6 efter konservativ behandling. En av episoderna i operationsgruppen motsvarade den förväntade postoperativa smärtperioden. Barn med mindre uttalad sjukdom hade liten eller ingen nettovinst, och många förbättrades spontant [3].

För vuxna ger NATTINA-studien starkare nutida stöd. Bland 453 vuxna med recidiverande akut tonsillit var den justerade incidenskvoten för dagar med halsont under två år 0,53 efter omedelbar tonsillektomi jämfört med konservativ behandling. Medianen var 23 respektive 30 dagar, men 39 procent av de opererade rapporterade minst en operationsrelaterad händelse och 19 procent rapporterade blödning av någon grad [4]. Resultaten gäller vuxna som redan uppfyllde brittiska specialistkriterier och ska inte extrapoleras till sporadiskt halsont.

Sjukdomsspecifika formulär, exempelvis Tonsillectomy Outcome Inventory-14, kan användas för att kvantifiera belastningen före och efter behandling [2].

Modifierande faktorer vid infektiös indikation

Kirurgi kan vara rimlig trots att frekvenskriterierna inte är helt uppfyllda när nyttan sannolikt är större än genomsnittligt. Exempel är:

• mer än en peritonsillit
• multipel antibiotikaallergi eller uttalad antibiotikaintolerans
• återkommande infektioner med sjukhusvård
• uttalad påverkan på nutrition eller tillväxt
• återkommande feberepisoder förenliga med PFAPA
• särskilt stor påverkan på utbildning, arbete eller familjefunktion

En enstaka okomplicerad peritonsillit är inte rutinmässig indikation för intervalltonsillektomi. Operation övervägs vid recidiv, samtidig dokumenterad recidiverande tonsillit, komplicerat förlopp eller otillräcklig kontroll med dränage och antibiotika [2].

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning hos barn

Obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning omfattar ett spektrum från vanemässig snarkning till obstruktiv sömnapné. Tonsill- och adenoidhypertrofi är vanliga anatomiska bidrag hos barn, men tonsillstorleken korrelerar endast måttligt med polysomnografisk svårighetsgrad.

Anamnesen bör omfatta:

• vanemässig snarkning
• observerade apnéer, kippljud eller ansträngd andning
• orolig sömn och ovanliga sovställningar
• munandning och nästäppa
• nattsvettning
• enures
• morgonhuvudvärk
• dagtrötthet eller hyperaktivitet
• koncentrationssvårigheter och skolproblem
• dysfagi eller långdragna måltider
• tillväxtavvikelse
• astma och obesitas

Adenotonsillektomi förbättrade symtom, beteende, livskvalitet och polysomnografiska mått i CHAT-studien på barn 5 till 9 år med obstruktiv sömnapné. Polysomnografi normaliserades hos 79 procent efter tidig operation och hos 46 procent med exspektans. Däremot sågs ingen statistiskt säkerställd skillnad i studiens primära neuropsykologiska mått på uppmärksamhet och exekutiv funktion [5].

Vid snarkning och mycket lindrig sömnrelaterad andningsstörning är behandlingsvinsten mindre självklar. I PATS-studien på barn med obstruktivt apné-hypopnéindex under 3 per timme förbättrade operation symtom, beteende och livskvalitet men inte de primära utfallen exekutiv funktion eller uppmärksamhet. Progress till apné-hypopnéindex över 3 per timme inträffade hos 1,3 procent efter kirurgi och hos 13,2 procent med exspektans [6]. Barn med lindrig sjukdom kan därför handläggas med antingen operation eller strukturerad exspektans beroende på symtombörda och samsjuklighet.

När polysomnografi bör utföras

Polysomnografi rekommenderas före operation hos barn med obstruktiva symtom och:

• ålder under 2 år
• obesitas
• Downs syndrom
• kraniofacial missbildning
• neuromuskulär sjukdom
• sicklecellsjukdom
• mukopolysackaridos
• osäker operationsindikation
• diskrepans mellan anamnes och tonsillstorlek
• misstanke om central andningsstörning eller hypoventilation
• tidigare kirurgi med kvarstående symtom

Polysomnografiskt verifierad obstruktiv sömnapné och adenotonsillär hypertrofi utgör en tydlig indikation för kirurgisk bedömning [1]. Operation är dock inte garanterat kurativ, särskilt inte vid obesitas, svår sömnapné, kraniofacial avvikelse eller neuromuskulär sjukdom.

PFAPA

PFAPA kännetecknas av periodisk feber, aftös stomatit, faryngit och cervikal adenit. Diagnosen förutsätter typiska återkommande attacker och att infektion, cyklisk neutropeni, monogen autoinflammatorisk sjukdom och annan differentialdiagnos har övervägts.

Tonsillektomi kan minska attackfrekvens och attacklängd. En Cochraneöversikt av två små randomiserade studier med sammanlagt 67 barn beräknade number needed to treat till cirka 2 för varaktig symtomfrihet, men konfidensintervallet var brett och studierna var för små för att värdera blödningsrisken [7]. Eftersom PFAPA ofta klingar av spontant och attacker kan behandlas medicinskt ska beslutet fattas tillsammans med barnläkare med erfarenhet av tillståndet.

Misstänkt malignitet och annan fokal tonsillsjukdom

Ensidig tonsillförstoring utan andra alarmsymtom är ofta benign asymmetri. Misstanken ökar vid:

• progressiv ensidig förstoring
• sårbildning, induration eller lättblödande yta
• nytillkommen ensidig otalgi eller sväljningssmärta
• halsresistens
• viktnedgång eller allmänsymtom
• tidigare huvud- och halscancer
• tobaks- eller betydande alkoholexponering
• immunosuppression
• misstanke om lymfom

Vid malignitetsmisstanke ska handläggningen följa ett huvud- och halscancerflöde. Bilddiagnostik, finnålsprov från halslymfkörtel och riktad tonsillektomi eller biopsi väljs efter klinisk situation. Tonsillektomi kan även behövas för diagnostik vid okänd primärtumör med metastas i cervikal lymfkörtel.

Andra sällsynta indikationer är svår tonsillrelaterad halitos med tonsilloliter efter misslyckad konservativ behandling, återkommande tonsillblödning och mekanisk dysfagi på grund av uttalad hypertrofi. Evidensen är betydligt svagare än för recidiverande tonsillit och obstruktion. Tonsillektomi är inte etablerad behandling för isolerad otitis media med effusion, psoriasis eller IgA-nefropati [8].

Preoperativ bedömning

Anamnes och status

Preoperativ bedömning ska klarlägga både operationsnytta och komplikationsrisk:

• indikation och dokumenterad sjukdomsbörda
• tidigare peritonsillit
• snarkning, apnéer och sömnrelaterad hypoxi
• tidigare anestesiproblem
• spontana näsblödningar, rikliga menstruationer eller långdragen blödning efter ingrepp
• familjeanamnes på blödningssjukdom
• antikoagulantia, trombocythämmare, NSAID och naturläkemedel
• samsjuklighet, särskilt hjärt- och lungsjukdom, obesitas och neuromuskulär sjukdom
• aktuell infektion
• nutrition och möjlighet till postoperativ omvårdnad
• avstånd till akutsjukhus och tillgång till transport

Status omfattar munhåla, gombågar, tonsillstorlek och symmetri, gomfunktion, dentition, halslymfkörtlar, näsandning och tecken på kraniofacial avvikelse. Brodsky-gradering kan beskriva tonsillstorleken men ska inte ensam avgöra operationsindikationen.

Rutinmässig koagulationsscreening hos patienter utan blödningsanamnes har låg prediktiv förmåga. Riktade prover tas vid positiv blödningsanamnes, leversjukdom, antikoagulantiabehandling eller annan klinisk misstanke. Vid misstänkt von Willebrands sjukdom räcker normalt protrombinkomplex och APTT inte för att utesluta diagnosen.

Riskinformation och delat beslutsfattande

Patienten eller vårdnadshavaren ska före operation få realistisk information om:

• förväntad nytta och möjlig spontan förbättring
• att halsont av annan orsak kan kvarstå efter tonsillektomi
• smärta och behov av regelbunden analgesi
• illamående, kräkning och nutritionssvårigheter
• primär och sekundär blödning
• återbesök och eventuell reoperation
• andningskomplikationer vid sömnapné
• möjlig tonsillåterväxt efter tonsillotomi
• att obstruktiva symtom kan kvarstå eller återkomma
• sjukskrivning, skolfrånvaro och aktivitetsrestriktioner

Val av ingrepp

Infektiös indikation

Vid recidiverande akut tonsillit är bilateral tonsillektomi referensmetod. Kvarvarande tonsillvävnad efter tonsillotomi kan fortsatt infekteras, och evidensen för likvärdig infektionskontroll är otillräcklig [2].

Obstruktiv indikation hos barn

Tonsillotomi eller intrakapsulär tonsillektomi är rimliga alternativ till tonsillektomi vid ren hypertrofi och obstruktion. En Cochraneöversikt av 22 studier fann att barn efter tonsillotomi återgick till normal aktivitet nästan fyra dagar tidigare och mer sällan behövde medicinsk intervention under första veckan, 2,6 jämfört med 4,9 procent. Evidensen om långsiktiga skillnader i obstruktiva symtom, livskvalitet, återväxt och reoperation var däremot mycket osäker [9].

Subjektiv förbättring mätt med OSA-18 har varit jämförbar efter tonsillotomi och tonsillektomi [10]. Intrakapsulär coblation tycks ge mindre sen postoperativ smärta än extracapsulär coblation, men underlaget består av små studier [11]. Valet ska därför väga lägre tidig morbiditet mot risken för kvarvarande eller återväxande vävnad.

Kirurgisk teknik

Tonsiller kan avlägsnas med kall dissektion, diatermi, coblation, ultraljudsinstrument eller andra energibaserade tekniker. Randomiserade studier har inte visat någon entydigt överlägsen extracapsulär teknik. Coblation kan ge något mindre smärta första dagen, men skillnaden har osäker klinisk betydelse. En liten ökning av sekundärblödning kan inte uteslutas [12].

Nordiska registerdata talar för att kall dissektion kombinerad med kall hemostas ger lägst blödningsrisk. I ett svensk-norskt material med 28 254 tonsillektomier rapporterades blödning av 7,2 procent. Kombinationen varm dissektion och varm hemostas var associerad med högre risk än helt kall teknik, oddskvot 3,64 [13]. Registerdata kan påverkas av selektion och lokala rutiner men är viktiga eftersom randomiserade studier sällan är tillräckligt stora för att mäta allvarlig blödning.

Perioperativ och postoperativ behandling

Smärtbehandling

Tonsillektomi ger ofta måttlig till svår smärta under 7 till 14 dagar, ibland längre hos vuxna. Smärtan kan tillfälligt förvärras när sårbeläggningen börjar lossna. Refererad öronsmärta är vanlig och behöver inte betyda otit.

Basbehandlingen är multimodal:

1. paracetamol ges regelbundet
2. ibuprofen ges regelbundet om kontraindikation saknas
3. en intravenös dos dexametason ges intraoperativt
4. opioid används endast som räddningsbehandling
5. vätskeintag och födointag uppmuntras tidigt

PROSPECT rekommenderar paracetamol, NSAID och intravenöst dexametason som bas, med opioid endast som tillägg vid otillräcklig effekt [14]. Dosering behöver anpassas till ålder, vikt, lever- och njurfunktion samt lokalt anestesiologiskt protokoll.

Metaanalys av 36 randomiserade studier visade ingen statistiskt säkerställd ökning av postoperativ blödning med NSAID [15]. En senare metaanalys fann inte heller någon signifikant ökad blödningsrisk med ibuprofen i doserna 5 eller 10 mg/kg [16]. Ibuprofen bör ändå pausas vid pågående blödning eller betydande dehydrering.

Ketorolak bör användas restriktivt till vuxna efter tonsillektomi. En metaanalys fann en tydligt ökad blödningsrisk hos vuxna, relativ risk 5,64, men ingen statistiskt säkerställd riskökning hos barn [17].

Dexametason minskar smärta, illamående och kräkning. En metaanalys fann ingen statistiskt säkerställd ökning av postoperativ blödning, men många ingående studier var inte primärt dimensionerade för blödning [18]. Dexametason och serotoninantagonister som ondansetron är effektiva för att förebygga postoperativ kräkning hos barn [19].

Codein ska inte användas till barn efter tonsill- eller adenoidkirurgi. I svensk och europeisk praxis gäller detta även ungdomar under 18 år vid dessa ingrepp på grund av risken för oförutsägbar morfinbildning och fatal andningsdepression. Tramadol och andra opioider kräver också stor försiktighet, särskilt vid obstruktiv sömnapné.

Antibiotika

Perioperativ eller postoperativ antibiotika ska inte ges rutinmässigt. Randomiserade studier har inte visat någon kliniskt relevant minskning av smärta, analgetikabehov eller sekundärblödning [20]. Vit eller gulgrå sårbeläggning i tonsillogerna är normal fibrinbeläggning och ska inte i sig tolkas som bakteriell infektion.

Vätska, kost och aktivitet

Patienten bör börja dricka så snart det är anestesiologiskt säkert. Det finns inte stöd för att en strikt flytande eller kall diet minskar smärta eller blödning. Normal mjuk kost kan introduceras efter tolerans. Viktigare än kostens konsistens är tillräckligt vätske- och energiintag.

Fysisk ansträngning och situationer där akut vård är svåråtkomlig bör undvikas under den period då sekundärblödning kan uppträda, vanligen omkring två veckor. Patienten ska följa lokala utskrivningsråd om skolgång, arbete, resor och träning.

Postoperativ övervakning

Barn ska läggas in för nattlig övervakning efter tonsillkirurgi om de är yngre än 3 år eller har svår obstruktiv sömnapné, definierad som obstruktivt apné-hypopnéindex minst 10 per timme, lägsta syremättnad under 80 procent eller båda [1].

Lägre tröskel för inneliggande vård gäller även vid:

• kraniofacial missbildning
• neuromuskulär sjukdom
• Downs syndrom
• obesitas med sömnapné
• pulmonell hypertension
• betydande hjärt- eller lungsjukdom
• blödningssjukdom
• otillräckligt vätskeintag
• lång resväg eller bristande möjlighet till observation i hemmet

I en systematisk översikt av högriskmaterial var frekvensen större respiratoriska komplikationer 5,8 procent. Av de patienter som drabbades hade 91 procent en kliniskt identifierbar riskfaktor [21]. Dagkirurgi är säker för noggrant selekterade barn, men studiernas utskrivningskriterier varierar och evidenskvaliteten är låg till måttlig [22].

flowchart TD
A["Tonsillkirurgi planeras"] --> B["Bedöm indikation,<br>blödningsrisk och OSA"]
B --> C["Högriskbarn eller<br>svår OSA"]
C -->|"Ja"| D["Planera inneliggande<br>nattlig övervakning"]
C -->|"Nej"| E["Dagkirurgi kan<br>övervägas"]
D --> F["Regelbunden analgesi,<br>vätska och andningskontroll"]
E --> F
F --> G["Färsk blödning,<br>andningsproblem eller dehydrering"]
G -->|"Ja"| H["Akut sjukhusbedömning"]
G -->|"Nej"| I["Fortsatt hemvård<br>med tydliga återråd"]

Komplikationer

Postoperativ blödning

Blödning är den viktigaste allvarliga komplikationen. Definitionerna bör standardiseras:

• primärblödning inträffar inom 24 timmar
• sekundärblödning inträffar senare än 24 timmar, vanligen när fibrinbeläggningen börjar lossna
• reoperationskrävande blödning är ett separat allvarlighetsmått
• all rapporterad blodtillblandning är inte likvärdig med sjukhuskrävande blödning

I ett danskt registermaterial med 177 211 tonsillektomier registrerades postoperativ blödning hos 5,2 procent. Tolv procent av blödningarna inträffade inom första dygnet och den högsta dygnsincidensen sågs dag 6. Risken var högst bland män i åldern 20 till 40 år [23]. I internationella material varierar återinläggning för blödning omkring 2 till 7 procent och reoperation för hemostas omkring 1 till 2 procent [2].

Riskfaktorer omfattar:

• vuxen ålder, särskilt yngre vuxna
• manligt kön
• tonsillektomi jämfört med tonsillotomi
• varm dissektion och varm hemostas
• infektiös indikation i vissa material
• tidigare postoperativ tonsillblödning
• koagulationsrubbning eller antitrombotisk behandling
• otillräcklig erfarenhet eller lokal variation i teknik

Akut handläggning

Varje färsk postoperativ blödning, blodkoagel i tonsillogen, blodkräkning eller upprepad sväljning hos ett barn ska betraktas som potentiellt allvarlig. En mindre blödning som upphört kan föregå en större blödning.

1. Larma ÖNH-läkare och anestesiolog tidigt.
2. Placera patienten sittande eller framåtlutad om cirkulationen tillåter.
3. Sug rent munhålan utan att utlösa onödig manipulation.
4. Säkra grova intravenösa infarter.
5. Ta blodstatus, blodgruppering, förenlighetsprov och riktad koagulationsutredning.
6. Ge balanserad kristalloid vid hypovolemi och blodprodukter efter kliniskt behov.
7. Håll patienten fastande.
8. Förbered akut revision i narkos vid pågående blödning, koagel med misstänkt aktiv blödningskälla, hemodynamisk påverkan eller recidivblödning.

Barn kan ha svalt en betydande blodvolym utan synlig extern blödning. Takykardi, blekhet, oro, upprepade sväljningar och blodkräkning kan vara tidiga tecken. Luftvägshanteringen är högrisk eftersom patienten kan vara hypovolem, ha blod i svalget och betraktas som icke fastande.

Smärta, illamående och dehydrering

Otillräcklig smärtbehandling leder till minskat vätskeintag, dehydrering och återinläggning. Smärtan ska följas med åldersanpassad skala. Familjen bör få ett skriftligt doseringsschema och information om att läkemedlen behöver ges regelbundet, inte först när smärtan blivit svår.

Tecken som motiverar ny bedömning är:

• oförmåga att svälja vätska
• sparsam urin eller ingen urin under 8 till 12 timmar
• uttalad slöhet
• ihållande kräkning
• smärta som inte kontrolleras med ordinerad behandling
• nytillkommen hög feber med allmänpåverkan
• andningssvårigheter

Dålig andedräkt, fibrinbeläggning, refererad öronsmärta och lätt subfebrilitet kan förekomma under normal läkning.

Respiratoriska komplikationer

Laryngospasm, bronkospasm, hypoxemi, apné, lungödem efter avlastning av kronisk obstruktion och behov av CPAP eller intubation är ovanliga men viktiga komplikationer. Risken är förhöjd vid svår obstruktiv sömnapné, obesitas, låg ålder, kraniofacial avvikelse, neuromuskulär sjukdom och opioidexponering [21].

Postoperativ syrgas kan korrigera hypoxemi men maskera hypoventilation. Högriskpatienter bör därför övervakas med pulsoximetri och vid behov koldioxidmonitorering.

Velofaryngeal insufficiens och nasofaryngeal stenos

Övergående hypernasalitet kan uppstå efter adenoidektomi när en tidigare obstruktion avlägsnas. Bestående velofaryngeal insufficiens är sällsynt men risken ökar vid submukös gomspalt, kort gom och neuromuskulär dysfunktion. Gommen ska bedömas före samtidig adenoidektomi.

Nasofaryngeal stenos är mycket sällsynt och framför allt associerad med omfattande slemhinneskada och ärrbildning efter kombinerad kirurgi.

Skador på tänder och mjukvävnad

Munspärr och instrument kan orsaka läpp-, tung-, slemhinne- eller tandskada. Käkledssmärta och övergående tungsvullnad förekommer. Extrem huvudpositionering kan mycket sällsynt bidra till atlantoaxial subluxation hos predisponerade barn.

Smakförändring och nervskada

Övergående smakförändring kan orsakas av tungkompression, lokal inflammation eller påverkan på glossopharyngeusgrenar. Bestående smakstörning är mycket ovanlig. En äldre översikt identifierade endast ett fåtal rapporterade fall, men tillståndet kan vara underrapporterat [24].

Tonsillåterväxt och kvarstående obstruktion

Efter tonsillotomi kan kvarvarande vävnad hypertrofiera och ge förnyad snarkning eller infektion. Risken förefaller låg men är svår att kvantifiera eftersom långtidsuppföljningen i jämförande studier är begränsad [9].

Kvarstående obstruktiv sömnapné efter adenotonsillkirurgi är vanligare vid:

• obesitas
• högre preoperativt apné-hypopnéindex
• Downs syndrom
• kraniofacial avvikelse
• neuromuskulär sjukdom
• tungbastonsillhypertrofi
• näsobstruktion
• multilevelobstruktion

Uppföljning och prognos

Efter kirurgi för recidiverande tonsillit bör uppföljningen värdera antal dagar med halsont, antibiotikaanvändning, frånvaro och sjukdomsspecifik livskvalitet. Patienten ska informeras om att tonsillektomi förhindrar tonsillit i avlägsnad vävnad men inte all framtida faryngit eller halsont.

Efter operation för obstruktiv sömnrelaterad andningsstörning bör snarkning, apnéer, sömnkvalitet, dagfunktion, enures, tillväxt och blodtryck följas. Ny polysomnografi bör övervägas vid kvarstående symtom eller hög risk för residualsjukdom. Obesitas behöver behandlas parallellt och ska inte betraktas som ett skäl att avstå från kirurgi när tonsillhypertrofi är en betydande komponent.

Blödning inom och efter första dygnet bör registreras separat, liksom återinläggning och reoperation. Enheter som utför tonsillkirurgi bör följa sina blödningsresultat efter indikation, operationsomfattning, dissektionsteknik och hemostasmetod. Svenska tonsillregistret ger särskilt goda möjligheter till sådan kvalitetsuppföljning.

Källor

1. Mitchell RB m.fl. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology Head and Neck Surgery 2019. PMID: 30798778
2. Guntinas-Lichius O m.fl. Treatment of recurrent acute tonsillitis, a systematic review and clinical practice recommendations. Frontiers in Surgery 2023. PMID: 37881239
3. Burton MJ m.fl. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25407135
4. Wilson JA m.fl. Conservative management versus tonsillectomy in adults with recurrent acute tonsillitis in the UK (NATTINA): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2023. PMID: 37209706
5. Marcus CL m.fl. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23692173
6. Redline S m.fl. Adenotonsillectomy for Snoring and Mild Sleep Apnea in Children: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2023. PMID: 38051326
7. Burton MJ m.fl. Tonsillectomy for periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome (PFAPA). Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31886897
8. Windfuhr JP. Indications for tonsillectomy stratified by the level of evidence. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery 2016. PMID: 28025609
9. Blackshaw H m.fl. Tonsillectomy versus tonsillotomy for obstructive sleep-disordered breathing in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32347984
10. Gorman D m.fl. Improvement in symptoms of obstructive sleep apnoea in children following tonsillectomy versus tonsillotomy: a systematic review and meta-analysis. Clinical Otolaryngology 2017. PMID: 27506317
11. Daskalakis D m.fl. Intracapsular coblation tonsillectomy versus extracapsular coblation tonsillectomy: a systematic review and a meta-analysis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2021. PMID: 32623507
12. Pynnonen M m.fl. Coblation versus other surgical techniques for tonsillectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28828761
13. Engesæter I m.fl. Postoperative bleeding after tonsillectomy, a risk factor study on 28,254 patients. Acta Oto-Laryngologica 2025. PMID: 40996221
14. Aldamluji N m.fl. PROSPECT guideline for tonsillectomy: systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia 2021. PMID: 33201518
15. Riggin L m.fl. A 2013 updated systematic review and meta-analysis of 36 randomized controlled trials, no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clinical Otolaryngology 2013. PMID: 23448586
16. Losorelli SD m.fl. Post-Tonsillectomy Ibuprofen: Is There a Dose-Dependent Bleeding Risk? Laryngoscope 2022. PMID: 34559405
17. Chan DK, Parikh SR. Perioperative ketorolac increases post-tonsillectomy hemorrhage in adults but not children. Laryngoscope 2014. PMID: 24338331
18. Bellis JR m.fl. Dexamethasone and haemorrhage risk in paediatric tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 2014. PMID: 24942713
19. Bolton CM m.fl. Prophylaxis of postoperative vomiting in children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 2006. PMID: 17005507
20. Dhiwakar M m.fl. Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20614441
21. Saur JS, Brietzke SE. Polysomnography results versus clinical factors to predict post-operative respiratory complications following pediatric adenotonsillectomy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2017. PMID: 28583490
22. Gowda S m.fl. Day-case discharge criteria and safety of children undergoing adenoidectomy and tonsillectomy for obstructive symptoms, a systematic review. Clinical Otolaryngology 2022. PMID: 35603525
23. Juul MLB m.fl. Incidence of post-tonsillectomy haemorrhaging in Denmark. Danish Medical Journal 2020. PMID: 32741442
24. Randall DA. Taste impairment following tonsillectomy and adenoidectomy: an unusual complication. Ear, Nose and Throat Journal 2010. PMID: 20859855