Sammanfattning

Akut tonsillit, ofta benämnd faryngotonsillit, orsakas vanligen av virus. Grupp A-streptokocker, GAS, är den viktigaste behandlingsbara bakteriella orsaken och påvisas hos cirka 20 till 30 procent av barn och 5 till 15 procent av vuxna med halsont [1]. Kliniska fynd kan uppskatta sannolikheten för GAS men inte säkert skilja streptokockinfektion från virusinfektion. Centorkriterierna bör användas för strukturerad bedömning. Vid minst 3 kriterier rekommenderas i svensk praxis snabbtest för GAS, medan testning och antibiotika vanligen avstås vid lägre poäng. Positivt snabbtest hos en patient med förenlig klinik stödjer diagnosen. Ett negativt snabbtest behöver normalt inte verifieras hos vuxna, men odling eller molekylär analys kan övervägas hos barn, högriskpatienter och vid kvarstående stark misstanke.

Smärtlindring, vätska och information om förväntat förlopp är grundbehandling. Antibiotika ger en måttlig symtomvinst och minskar vissa komplikationer, men de flesta patienter är symtomfria inom en vecka även utan antibiotika [2]. Vid verifierad GAS-tonsillit är fenoximetylpenicillin förstahandsval. Svensk standarddos är vanligen 1 g tre gånger dagligen till vuxna och 12,5 mg/kg tre gånger dagligen till barn, högst 1 g per dos, i 10 dagar. Aktuella regionala rekommendationer och produktresumé ska kontrolleras eftersom kortare, mer högfrekventa penicillinregimer förekommer i svensk praxis. Bredspektrumantibiotika ska inte användas rutinmässigt.

Andningspåverkan, uttalad allmänpåverkan, oförmåga att svälja saliv, trismus, grötigt tal, ensidigt peritonsillärt status, nacksvullnad eller ett bifasiskt förlopp med ny feber kräver omedelbar bedömning för peritonsillit, peritonsillär abscess, djup halsinfektion eller Lemierres syndrom. Återkommande, funktionsnedsättande episoder ska dokumenteras systematiskt. ÖNH-remiss för ställningstagande till tonsillektomi är rimlig vid minst 7 episoder under ett år, minst 5 per år under två år eller minst 3 per år under tre år [3].

Bakgrund och epidemiologi

Tonsillit innebär inflammation i gomtonsillerna, medan faryngit avser inflammation i svalget. I kliniken överlappar tillstånden så mycket att beteckningen faryngotonsillit ofta är mest korrekt. Artikeln avgränsas till akut infektiös tonsillit hos barn och vuxna samt till praktiskt viktiga komplikationer och återkommande infektioner. Tonsillhypertrofi med sömnrelaterad andningsstörning behandlas inte här.

Halsont svarar för omkring 1 till 2 procent av öppenvårdsbesöken. Virus är vanligast i alla åldrar. GAS orsakar ungefär 20 till 30 procent av fallen hos barn och 5 till 15 procent hos vuxna. Den högsta incidensen ses hos skolbarn, särskilt mellan 5 och 15 års ålder [1,4]. GAS-tonsillit är ovanligare före 3 års ålder, men mikrobiologiskt positiva fynd förekommer. Hos små barn är kliniken ofta atypisk och bärarskap måste beaktas.

Vanliga virusorsaker är rinovirus, adenovirus, influensavirus, coronavirus inklusive SARS-CoV-2, parainfluensavirus, enterovirus och respiratoriskt syncytialvirus. Epstein-Barr-virus, EBV, är särskilt viktigt hos tonåringar och yngre vuxna. Herpes simplex-virus kan ge ulcerös faryngotonsillit. Adenovirus kan ge uttalad exsudativ tonsillit och därmed efterlikna GAS [4].

Andra bakteriella orsaker omfattar grupp C- och G-streptokocker, Fusobacterium necrophorum, Arcanobacterium haemolyticum, samt mer sällan Neisseria gonorrhoeae och toxigena Corynebacterium diphtheriae. Grupp C- och G-streptokocker kan orsaka kliniskt betydande utbrott men har inte samma etablerade koppling till akut reumatisk feber som GAS [4].

Asymtomatiskt GAS-bärarskap förekommer hos omkring 10 procent av barn i höginkomstländer, i vissa material upp till 20 procent [5]. Ett positivt mikrobiologiskt test visar därför att bakterien finns i svalget, men bevisar inte ensamt att den orsakar den aktuella infektionen. Testresultatet måste tolkas tillsammans med symtom, status och epidemiologi.

GAS överförs huvudsakligen genom nära kontakt med luftvägssekret. Inkubationstiden är vanligen 2 till 5 dygn. Smittsamheten minskar snabbt efter insatt adekvat antibiotika, men den exakta tidpunkten varierar med kliniskt svar och bakteriebörda [6].

Klinisk bild

Typisk okomplicerad tonsillit

Akut tonsillit debuterar med halsont, sväljningssmärta och varierande grad av feber. Barn kan även ha buksmärta, illamående eller kräkningar. Vid undersökning kan tonsillerna vara rodnade, förstorade och belagda med exsudat. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna och främre delen av halsen är vanliga vid GAS.

Fynd som ökar sannolikheten för GAS är:

Feber över 38,5 °C
Tonsillbeläggningar eller uttalad tonsillsvullnad
Ömmande, förstorade lymfkörtlar i käkvinklarna
Frånvaro av hosta
Hastigt insjuknande
Scharlakansfeberliknande utslag
Känd exponering för GAS

Hosta, snuva, heshet, konjunktivit, diarré och blåsor eller sår i munhålan talar i stället för virusinfektion. Inget enskilt symtom eller statusfynd har dock tillräcklig diagnostisk precision för att bekräfta GAS [5].

Centorkriterier och McIsaac-modifikation

Centorkriterierna används för att välja vilka patienter som bör testas. De ska inte användas ensamma för att säkerställa GAS-etiologi.

Kriterium	Poäng
Feber över 38,5 °C	1
Ömmande, förstorade lymfkörtlar i käkvinklarna	1
Tonsillbeläggningar eller uttalad tonsillsvullnad	1
Frånvaro av hosta	1

McIsaac-modifikationen lägger till 1 poäng för ålder 3 till 14 år, 0 poäng för 15 till 44 år och drar av 1 poäng från 45 års ålder. Modifikationen tar hänsyn till att GAS är vanligare bland barn än bland äldre vuxna. Även vid högsta poäng är det positiva prediktiva värdet begränsat, omkring 55 procent i stora material [1,5].

Poäng	Ungefärlig sannolikhet för GAS	Praktisk tolkning
0	Under 10 procent	Avstå normalt från GAS-test
1	Omkring 10 till 15 procent	Avstå normalt från GAS-test
2	Omkring 20 procent	Testning endast efter individuell bedömning
3	Omkring 35 till 40 procent	GAS-snabbtest rekommenderas vanligen
4 eller 5	Omkring 50 till 55 procent	GAS-snabbtest, överväg komplikation eller högriskläge

Tecken på komplicerad infektion

Följande fynd är varningssignaler:

Stridor, dyspné eller annan andningspåverkan
Salivläckage eller oförmåga att svälja saliv
Uttalad dehydrering
Trismus
Grötigt eller dämpat tal
Ensidigt peritonsillärt ödem eller buktning
Uvuladeviation
Uttalad ensidig hals-, käk- eller öronsmärta
Nackstelhet, torticollis eller smärtsam inskränkning av nackrörelser
Hals- eller käkvinkelsvullnad
Sepsis, hypotension eller påverkat medvetande
Nytillkommen bröstsmärta, dyspné eller hemoptys efter faryngotonsillit
Försämring efter en initial förbättring

Peritonsillär abscess ger ofta uttalad ensidig smärta, feber, sväljningssvårigheter, trismus och grötigt tal. Uvulan kan vara förskjuten åt motsatt sida. Peritonsillär abscess är vanligast hos tonåringar och yngre vuxna. Infektionen är ofta polymikrobiell och innefattar både streptokocker och anaerober [7].

Lemierres syndrom ska misstänkas framför allt hos en tidigare frisk tonåring eller yngre vuxen som efter några dagars halsinfektion får frossa, sepsis, ensidig lateral halssmärta eller lungmanifestationer. Tillståndet orsakas vanligen av F. necrophorum och innefattar septisk tromboflebit i vena jugularis interna, ibland med septiska lungembolier [8].

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Bedöm först luftväg, cirkulation, hydreringsgrad och allmäntillstånd. Vid misstänkt övre luftvägshinder ska svalget undersökas försiktigt och patienten handläggas tillsammans med anestesiolog och ÖNH-läkare. Provtagning får inte fördröja säkring av luftvägen.

Anamnesen bör omfatta:

Symtomduration och förlopp
Feber, hosta, snuva, heshet och konjunktivit
Sväljförmåga och vätskeintag
Ensidighet, trismus, nacksmärta eller andningssymtom
Tidigare tonsillitepisoder och antibiotika
Exponering för GAS eller scharlakansfeber
Immunosuppression och annan samsjuklighet
Läkemedelsallergi, inklusive reaktionstyp och tidsförlopp
Vaccinationsstatus, resor och difterieexponering
Sexuell anamnes när gonokockinfektion är möjlig
Kontakt med personer med mononukleos

Undersök munhåla, tonsiller, uvula, bakre svalgvägg, tandstatus och käkfunktion. Palpera regionala lymfkörtlar, käkvinklar och hals. Bedöm hepatosplenomegali när mononukleos misstänks. Hudkostymen ska granskas avseende scharlakansfeber, virusutslag, petekier och läkemedelsreaktion.

Mikrobiologisk diagnostik av GAS

GAS-snabbtest tas från båda tonsillerna och bakre svalgväggen utan kontakt med tunga eller munslemhinna. Provtagningskvaliteten påverkar känsligheten betydligt.

Moderna antigentester har i sammanställningar en sensitivitet på ungefär 83 till 95 procent och en specificitet på 85 till 99 procent, men resultaten varierar mellan produkter, provtagare och kliniska populationer [9]. Ett positivt resultat är därför vanligen tillräckligt för behandlingsbeslut när kliniken är förenlig med GAS.

Ett negativt snabbtest innebär:

Hos vuxna med okomplicerad sjukdom behövs normalt ingen odling.
Hos barn kan svalgodling eller molekylär analys övervägas vid stark klinisk misstanke, hög risk för följdsjukdom eller lokal rutin som kräver verifiering.
Vid försämring eller kvarstående uttalade symtom ska diagnosen omprövas, inte bara testet upprepas mekaniskt.

Svalgodling är referensmetod men svaret dröjer vanligen 1 till 2 dygn. Odling kan också ge information om andra betahemolytiska streptokocker och möjliggöra resistensbestämning. Molekylära snabbtest har ofta högre sensitivitet än antigentest och kan ge svar inom minuter, men även dessa påvisar bärarskap och kan därför inte ensamma skilja infektion från kolonisation [5,9].

Användning av snabbtest i primärvård minskar sannolikt antibiotikaförskrivningen. I en Cochraneöversikt minskade andelen patienter som fick antibiotikarecept med 25 procentenheter jämfört med handläggning enbart utifrån klinik [10].

Övriga laboratorieprov

CRP, leukocyter och prokalcitonin behövs inte vid okomplicerad tonsillit och kan inte tillförlitligt skilja GAS från virusinfektion. CRP-baserade snabbtester kan minska antibiotikaförskrivningen vid luftvägsinfektioner generellt, men har ingen etablerad central roll för etiologisk diagnostik av tonsillit [11].

Antistreptolysin O och andra streptokockantikroppar ska inte användas för akut diagnostik. Antikroppssvaret utvecklas först efter flera veckor och kan vara användbart vid misstänkta poststreptokockkomplikationer.

Utredning vid misstänkt mononukleos

Misstänk EBV-infektion vid uttalad trötthet, generell lymfkörtelförstoring, bakre cervikal adenopati, hepatosplenomegali, palatala petekier eller långdraget förlopp. Blodstatus kan visa lymfocytos och atypiska lymfocyter. Leverprover är ofta måttligt förhöjda.

Heterofila antikroppar har specificitet över 95 procent men lägre sensitivitet, omkring 85 procent hos vuxna och klart lägre hos yngre barn. Ett negativt tidigt test utesluter därför inte mononukleos. EBV-specifik serologi bör användas vid kvarstående misstanke. Primärinfektion talas för av VCA-IgM med avsaknad av EBNA-1-IgG. EBNA-1-IgG uppträder vanligen först efter 2 till 3 månader [12].

Bilddiagnostik

Bilddiagnostik behövs inte vid okomplicerad tonsillit eller typisk, ytligt belägen peritonsillär abscess som kan bedömas och dräneras kliniskt.

Kontrastförstärkt datortomografi av halsen är förstahandsmetod vid misstänkt parafaryngeal eller retrofaryngeal infektion, atypiskt peritonsillärt status, nacksvullnad, torticollis, neurologiska symtom eller misstänkt spridning. Metoden har hög sensitivitet men begränsad specificitet för små abscesser [13]. Ultraljud, intraoralt eller transkutant, kan användas för att skilja peritonsillär cellulit från abscess och för att vägleda aspiration. Magnetkameraundersökning ger god mjukdelskarakteristik men är ofta mindre tillgänglig akut.

Vid misstänkt Lemierres syndrom tas blododlingar inklusive anaerob odling före antibiotika när detta kan göras utan behandlingsfördröjning. Kontrastförstärkt datortomografi av hals och thorax kartlägger jugularistrombos, djup infektion och septiska lungembolier [8].

flowchart TD
A["Akut halsont<br>och tonsillitmisstanke"] --> B["Bedöm luftväg,<br>allmäntillstånd och vätska"]
B -->|"Varningssignaler"| C["Akut ÖNH-bedömning<br>och riktad bilddiagnostik"]
B -->|"Stabil patient"| D["Bedöm virustecken<br>och Centorkriterier"]
D -->|"Tydliga virustecken<br>eller 0 till 2 kriterier"| E["Symtomatisk behandling<br>utan GAS-test"]
D -->|"Minst 3 kriterier"| F["GAS-snabbtest"]
F -->|"Positivt"| G["Fenoximetylpenicillin<br>om behandling är indicerad"]
F -->|"Negativt"| H["Symtomatisk behandling<br>och säkerhetsnät"]
H -->|"Barn, högrisk eller<br>kvarstående stark misstanke"| I["Överväg odling,<br>PCR eller ny bedömning"]

Differentialdiagnoser

Tillstånd	Kliniska ledtrådar	Diagnostik och åtgärd
Viral faryngotonsillit	Hosta, snuva, heshet, konjunktivit, orala vesikler	Vanligen klinisk diagnos, riktad virusanalys endast om resultatet påverkar handläggning
Infektiös mononukleos	Uttalad trötthet, generell eller bakre cervikal adenopati, hepatosplenomegali	Blodstatus, leverprover, heterofila antikroppar och vid behov EBV-serologi
Peritonsillit eller peritonsillär abscess	Ensidig smärta, trismus, grötigt tal, uvuladeviation	Akut ÖNH-bedömning, aspiration eller incision, bilddiagnostik vid atypisk bild
Retrofaryngeal eller parafaryngeal infektion	Nacksmärta, torticollis, svullnad, dysfagi, allmänpåverkan	Kontrastförstärkt datortomografi och intravenös antibiotika, ofta kirurgbedömning
Lemierres syndrom	Bifasiskt förlopp, frossa, sepsis, lateral halssmärta, lungfynd	Blododlingar, datortomografi hals och thorax, omedelbar intravenös antibiotika
Herpangina eller hand-, fot- och munsjuka	Vesikler och ulcerationer, ibland hand- och fotutslag	Klinisk diagnos
Primär HSV-infektion	Smärtsamma ulcerationer, gingivit, lymfadenopati	PCR från lesion vid diagnostisk osäkerhet eller svår sjukdom
Gonokockfaryngit	Orogenital exponering, ofta asymtomatisk, ibland exsudat	Nukleinsyraanalys från svalg, STI-provtagning från relevanta lokaler
Diphteri	Ovaccinerad patient, resa eller exponering, fastsittande gråvit pseudomembran	Omedelbar isolering och kontakt med infektionsläkare och smittskydd, odling och toxinanalys
Akut leukemi eller neutropeni	Feber, petekier, slemhinnesår, avvikande blodstatus	Blodstatus med differentialräkning, akut vidare utredning
Epiglottit	Svår halssmärta, salivläckage, dämpad röst, stridor, diskret svalgstatus	Luftväg prioriteras, akut anestesi- och ÖNH-handläggning
Malignitet	Ensidig kvarstående tonsillförstoring, ulceration, halsknöl, viktnedgång	ÖNH-remiss, endoskopi och vävnadsdiagnostik
PFAPA	Regelbundna feberepisoder, aftösa sår, faryngit och cervikal adenit hos barn	Klinisk diagnos efter att infektion och annan autoinflammation uteslutits

F. necrophorum påvisas oftare hos tonåringar och yngre vuxna med halsont än hos friska kontroller, men även asymtomatiskt bärarskap förekommer. Det saknas belägg för att rutinmässig provtagning eller antibiotikabehandling vid GAS-negativ, okomplicerad tonsillit förebygger Lemierres syndrom [14].

Behandling

Symtomatisk behandling

Patienten bör uppmuntras att dricka efter förmåga. Kalla drycker och mjuk föda tolereras ofta bäst. Rutinmässig behandling med lokalanestetiska sugtabletter, antiseptiska munprodukter eller naturpreparat har osäker klinisk betydelse.

Paracetamol är förstahandsval när NSAID är kontraindicerat. Ibuprofen kan ge god smärtlindring och kan kombineras med paracetamol vid uttalade besvär, förutsatt att kontraindikationer saknas. Doseringen ska anpassas till ålder, vikt, njurfunktion, graviditet och annan medicinering.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Paracetamol, vuxna	500 till 1 000 mg upp till fyra gånger dagligen, högst 4 g per dygn	Lägre maximal dygnsdos vid låg kroppsvikt, leversjukdom, hög alkoholkonsumtion eller skörhet
Paracetamol, barn	15 mg/kg per dos, högst fyra doser per dygn	Följ viktbaserad produktresumé och maximal dygnsdos
Ibuprofen, vuxna	200 till 400 mg tre gånger dagligen, högst 1 200 mg per dygn vid egenvård	Undvik vid aktivt ulkus, betydande njursvikt, dehydrering och sent i graviditeten
Ibuprofen, barn över 6 månader	5 till 10 mg/kg per dos tre gånger dagligen	Undvik vid dehydrering, njursjukdom och NSAID-överkänslighet

Kortikosteroider

En engångsdos dexametason kan förkorta tiden till smärtlindring och öka sannolikheten för smärtfrihet efter 24 till 48 timmar. I en metaanalys började smärtlindringen i genomsnitt omkring 5 timmar tidigare och fullständig smärtfrihet uppnåddes omkring 11 timmar tidigare [15]. En senare Cochraneöversikt fann motsvarande måttlig effekt men framhöll begränsad säkerhetsrapportering och svagare underlag för barn [16].

Kortikosteroider ska inte användas rutinmässigt vid lindrig eller måttlig tonsillit. En engångsdos kan övervägas vid mycket svår sväljningssmärta efter att abscess, epiglottit och annan allvarlig infektion bedömts. Upprepade steroidkurer vid återkommande halsont bör undvikas.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Dexametason, vuxna	10 mg peroralt som engångsdos	Kan övervägas vid mycket svår smärta, inte rutinbehandling
Dexametason, barn från 5 år	0,6 mg/kg peroralt som engångsdos, högst 10 mg	Underlaget för barn är mer begränsat

När antibiotika är indicerat

Antibiotika bör i normalfallet begränsas till patienter med förenlig klinisk bild och positivt GAS-test. Klinisk behandling utan mikrobiologisk verifiering kan övervägas i särskilda högrisklägen, exempelvis vid tidigare reumatisk feber, hög lokal förekomst av reumatisk feber, omfattande verifierat utbrott eller när provtagning och uppföljning inte är möjliga.

Antibiotika minskar sannolikheten för kvarstående halsont dag 3. I Cochraneöversikten var 82 procent av obehandlade deltagare ändå symtomfria efter en vecka. Number needed to treat för att en ytterligare patient skulle vara fri från halsont var under 6 dag 3 och 18 efter en vecka [2]. Antibiotika minskade också peritonsillär abscess och akut reumatisk feber, men huvuddelen av underlaget kommer från äldre studier då komplikationerna var vanligare.

Antibiotikaval

Fenoximetylpenicillin är förstahandsval eftersom GAS fortfarande är känsligt för penicillin och behandlingens ekologiska påverkan är mindre än för bredspektrumpreparat. Jämförande studier visar ingen kliniskt relevant överlägsenhet för cefalosporiner eller makrolider [17].

Nedanstående doser återger vanlig svensk klinisk praxis. Nationella och regionala rekommendationer kan uppdateras oberoende av den internationella litteraturen och ska därför kontrolleras lokalt.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Fenoximetylpenicillin, vuxna	1 g peroralt tre gånger dagligen i 10 dagar	Förstahandsval vid verifierad GAS-tonsillit
Fenoximetylpenicillin, barn	12,5 mg/kg peroralt tre gånger dagligen i 10 dagar, högst 1 g per dos	Viktbaserad dos, följ lokal svensk rekommendation
Amoxicillin, barn	25 mg/kg peroralt två gånger dagligen i 10 dagar, högst 500 mg per dos	Internationellt alternativ när fenoximetylpenicillin inte kan användas, inte rutinmässigt förstahandsval i Sverige
Cefadroxil, vuxna	500 mg peroralt två gånger dagligen i 10 dagar	Kan övervägas vid icke omedelbar penicillinreaktion eller recidiv, följ lokal rekommendation
Cefadroxil, barn	15 mg/kg peroralt två gånger dagligen i 10 dagar, högst 500 mg per dos	Undvik vid omedelbar eller allvarlig beta-laktamreaktion
Klindamycin, vuxna	300 mg peroralt tre gånger dagligen i 10 dagar	Reservalternativ vid omedelbar penicillinallergi, beakta diarré och risk för Clostridioides difficile
Klindamycin, barn	5 mg/kg peroralt tre gånger dagligen i 10 dagar, högst 300 mg per dos	Resistens förekommer, odling bör övervägas vid behandlingssvikt

Amoxicillin-klavulansyra, fluorokinoloner och tredje generationens cefalosporiner ska inte användas vid okomplicerad GAS-tonsillit. Makrolider bör reserveras för situationer där beta-laktamer och klindamycin inte kan användas, eftersom makrolidresistens varierar geografiskt. Amoxicillin ska undvikas när infektiös mononukleos är en rimlig differentialdiagnos, eftersom ett utbrett makulopapulöst utslag då är vanligt och inte nödvändigtvis betyder bestående penicillinallergi.

Vid uppgiven penicillinallergi bör den ursprungliga reaktionen klarläggas. Gastrointestinala besvär eller ett sent, okomplicerat utslag är inte liktydigt med IgE-medierad allergi. Patienter med misstänkt omedelbar reaktion, anafylaxi, svår kutan reaktion eller organpåverkan ska inte exponeras för penicillin utan allergologisk bedömning.

Fördröjd förskrivning

Vid osäker indikation kan ett fördröjt recept vara ett alternativ, med instruktion att påbörja behandlingen endast vid försämring eller utebliven förbättring efter 3 till 5 dagar. Fördröjd förskrivning minskar antibiotikaanvändningen jämfört med omedelbart recept, utan säkerställd ökning av komplikationer. I en Cochraneöversikt använde cirka 30 procent antibiotika efter fördröjt recept, jämfört med 93 procent efter omedelbart recept och 13 procent när inget recept gavs [18]. När det är medicinskt säkert ger dock inget recept, kombinerat med tydliga återkomstinstruktioner, lägst antibiotikaanvändning.

Infektiös mononukleos

Behandlingen är symtomatisk. Antiviral behandling med aciklovir eller valaciklovir rekommenderas inte rutinmässigt eftersom den kliniska nyttan är osäker trots tillfälligt minskad virusutsöndring [19]. Kortikosteroider är inte rutinbehandling men kan bli aktuella på sjukhus vid hotande luftvägsobstruktion eller svåra hematologiska komplikationer.

Patienter med klinisk splenomegali eller säkerställd mononukleos bör avstå från kontaktsport och aktiviteter med risk för buktrauma under den akuta fasen. Återgång ska individualiseras utifrån symtom, tid från insjuknande och idrottens riskprofil.

Peritonsillär abscess

Handläggningen består av:

Bedömning och vid behov säkring av luftväg.
Vätska och effektiv smärtlindring.
Dränage genom nålaspiration eller incision.
Antibiotika med aktivitet mot streptokocker och orala anaerober.
Odling av aspirerat pus vid komplicerat förlopp, tidigare antibiotika, immunosuppression eller behandlingssvikt.

Incision kan ge färre återfall än nålaspiration, men evidensen är av mycket låg kvalitet. Nålaspiration förefaller vara mindre smärtsam [20]. Akut tonsillektomi används selektivt, exempelvis vid misslyckat dränage, betydande luftvägsproblem eller samtidig stark indikation för tonsillektomi.

Peritonsillär abscess kan i sällsynta fall spridas till djupa halsutrymmen, mediastinum eller blodbanan. Beskrivna komplikationer har hög mortalitet och kan uppträda trots initial antibiotika och dränage [21]. Patienten ska därför få tydliga instruktioner att återkomma vid ny feber, ökande smärta, nacksvullnad, andningssymtom eller försämrat allmäntillstånd.

Uppföljning och prognos

Okomplicerat förlopp

De flesta virusorsakade och streptokockorsakade tonsilliter förbättras tydligt inom 3 till 5 dagar och är utläkta inom ungefär en vecka. Uppföljande GAS-test rekommenderas inte efter normalt kliniskt svar. Kvarstående positivt test kan representera bärarskap och ska inte automatiskt leda till ny antibiotikakur.

Ny bedömning bör ske vid:

Försämring efter 2 till 3 dagar
Ingen tydlig förbättring inom en vecka
Nytillkommen ensidighet, trismus eller grötigt tal
Svårighet att dricka eller minskad urinproduktion
Nacksvullnad eller nackstelhet
Återkommande feber efter initial förbättring
Bröstsmärta, dyspné eller hosta med blod
Utslag, ledsvullnad, hematuri eller ödem

Akut poststreptokockglomerulonefrit kan uppträda med hematuri, ödem och hypertoni. Antibiotika har inte visats säkert förebygga denna komplikation [2]. Akut reumatisk feber är mycket ovanlig i Sverige men ska övervägas vid migrerande artrit, kardit, korea eller typiska hudmanifestationer efter streptokockinfektion.

Smitta och återgång till arbete eller skola

Patienten bör stanna hemma så länge feber och tydlig allmänpåverkan kvarstår. Vid GAS-tonsillit minskar smittsamheten betydligt efter påbörjad effektiv antibiotika. Återgång till skola eller arbete är vanligen rimlig när patienten är feberfri, orkar delta i normala aktiviteter och har fått antibiotika i minst ett dygn om antibiotika ordinerats. Lokala smittskyddsrekommendationer ska följas vid utbrott.

Provtagning eller antibiotikabehandling av asymtomatiska hushållskontakter rekommenderas inte rutinmässigt. Undantag kan bli aktuella vid utbrott av invasiv GAS-infektion, reumatisk feber eller poststreptokockglomerulonefrit samt hos särskilda högriskkontakter.

Recidiv och bärarskap

Tidigt recidiv kan bero på bristande följsamhet, ny smitta, felaktig initial etiologisk bedömning eller GAS-bärarskap med samtidig virusinfektion. Bedöm på nytt med Centorkriterier och mikrobiologisk diagnostik. Upprepade antibiotikakurer enbart på grund av positiva snabbtest bör undvikas.

Asymtomatiska GAS-bärare har låg risk för suppurativa och immunologiska komplikationer och behöver normalt inte behandlas. Eradikering kan övervägas i särskilda situationer, exempelvis vid omfattande familjeutbrott, tidigare reumatisk feber eller inför tonsillektomi när bärarskap försvårar bedömningen. Evidensen för olika eradikeringsregimer är begränsad [22].

Återkommande tonsillit och tonsillektomi

Varje episod bör dokumenteras med:

Datum och symtomduration
Feber och Centorpoäng
GAS-test eller odlingsresultat
Antibiotikabehandling
Frånvaro från skola eller arbete
Påverkan på sömn, födointag och daglig funktion
Eventuell komplikation

ÖNH-remiss för ställningstagande till tonsillektomi är rimlig om episoderna är väl dokumenterade, funktionsnedsättande och uppfyller minst ett av följande kriterier:

Minst 7 episoder under det senaste året
Minst 5 episoder per år under de senaste två åren
Minst 3 episoder per år under de senaste tre åren

Tonsillektomi har störst nytta vid svår återkommande tonsillit. Hos barn minskar operationen antalet halsinfektioner främst under det första året, medan många barn förbättras spontant även utan kirurgi [23,24]. Nyttan måste vägas mot postoperativ smärta och blödningsrisk. I internationella material återinläggs ungefär 2 till 7 procent på grund av postoperativ blödning och 1 till 2 procent behöver kirurgisk hemostas [3].

PFAPA ska övervägas hos barn med regelbundna feberepisoder, aftösa sår, cervikal adenit och faryngit med välbefinnande mellan episoderna. Tonsillektomi kan minska episodfrekvensen, men underlaget bygger på två små randomiserade studier och diagnosen bör säkerställas före operation [25].

Källor

Caldwell JM m.fl. Review: Known, Emerging, and Remerging Pharyngitis Pathogens. Journal of Infectious Diseases 2024. PMID: 39441194
Spinks A m.fl. Antibiotics for treatment of sore throat in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34881426
Guntinas-Lichius O m.fl. Treatment of recurrent acute tonsillitis, a systematic review and clinical practice recommendations. Frontiers in Surgery 2023. PMID: 37881239
Mustafa Z m.fl. Diagnostic Methods, Clinical Guidelines, and Antibiotic Treatment for Group A Streptococcal Pharyngitis: A Narrative Review. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020. PMID: 33178623
Pellegrino R m.fl. Acute pharyngitis in children and adults: descriptive comparison of current recommendations from national and international guidelines and future perspectives. European Journal of Pediatrics 2023. PMID: 37819417
Chiappini E m.fl. Treatment of acute pharyngitis in children: an Italian intersociety consensus. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 39501298
Galioto NJ. Peritonsillar abscess. American Family Physician 2008. PMID: 18246890
Eilbert W m.fl. Lemierre's syndrome. International Journal of Emergency Medicine 2013. PMID: 24152679
Fraser H m.fl. Rapid antigen detection and molecular tests for group A streptococcal infections for acute sore throat: systematic reviews and economic evaluation. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32605705
Cohen JF m.fl. Efficacy and safety of rapid tests to guide antibiotic prescriptions for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32497279
Smedemark SA m.fl. Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in people with acute respiratory infections in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36250577
Lupo J m.fl. Virological Markers in Epstein-Barr Virus-Associated Diseases. Viruses 2023. PMID: 36992365
Esposito S m.fl. Retropharyngeal, Parapharyngeal and Peritonsillar Abscesses. Children 2022. PMID: 35626793
Malmberg S m.fl. Acute sore throat and Fusobacterium necrophorum in primary healthcare: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021. PMID: 34088705
Sadeghirad B m.fl. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2017. PMID: 28931508
de Cassan S m.fl. Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32356360
Hedin K m.fl. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37965935
Spurling GK m.fl. Immediate versus delayed versus no antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37791590
De Paor M m.fl. Antiviral agents for infectious mononucleosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27933614
Chang BA m.fl. Needle aspiration versus incision and drainage for the treatment of peritonsillar abscess. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 28009937
Klug TE m.fl. Complications of peritonsillar abscess. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2020. PMID: 32731900
Windfuhr JP. Indications for tonsillectomy stratified by the level of evidence. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery 2016. PMID: 28025609
Morad A m.fl. Tonsillectomy Versus Watchful Waiting for Recurrent Throat Infection: A Systematic Review. Pediatrics 2017. PMID: 28096515
Burton MJ m.fl. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic or recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25407135
Burton MJ m.fl. Tonsillectomy for periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31886897