Pediatric Asthma Score (PAS)

Klinisk bakgrund

Bedömning av svårighetsgrad vid akut astmaexacerbation hos barn är svår att standardisera. Spirometri och peakexpiratoriskt flöde är ofta otillförlitliga eller omöjliga att genomföra hos yngre barn och hos barn med svår andnöd. Klinisk bedömning bygger då på en kombination av tecken som andningsfrekvens, syrgasmättnad, auskultationsfynd, indragningar och grad av dyspné, men ingen enskild parameter korrelerar tillräckligt bra med graden av luftvägsobstruktion. Ett strukturerat poängsystem vid sängen möjliggör upprepad, jämförbar bedömning över tid och mellan bedömare, och kan styra behandlingsintensitet och beslut om vårdnivå.

Beräkning av Pediatric Asthma Score

PAS består av fem variabler, var och en poängsatt 1 till 3:

$$\text{PAS} = \text{RR}_{\text{poäng}} + \text{SpO}_2\text{-poäng} + \text{auskultationspoäng} + \text{indragningspoäng} + \text{dyspnépoäng}$$

Totalpoängen spänner från 5 till 15. Variablerna är:

• Andningsfrekvens: poängsatt 1 till 3 utifrån åldersanpassade referensintervall.
• Syrgasmättnad på rumsluft: poängsatt 1 till 3 utifrån uppmätt SpO₂. Om patienten behöver för närvarande syrgastillförsel sätts syresättningspoängen automatiskt till 3, oavsett uppmätt värde.
• Auskultation: 1 vid normala andningsljud till enbart slutexspiratoriskt pip, 2 vid exspiratoriskt pip, 3 vid in- och exspiratoriskt pip eller nedsatta andningsljud.
• Indragningar: 1 vid inga eller enbart interkostala, 2 vid interkostala och substernala, 3 vid interkostala, substernala och supraklavikulära.
• Dyspné: 1 vid tal i hela meningar (eller joller/pladder), 2 vid tal i delar av meningar (eller kort skrik), 3 vid enstaka ord eller korta fraser (eller gruntande).

Härledningskohorten utgjordes av 149 barn inneliggande med status asthmaticus på Children's Hospital of The King's Daughter, Norfolk, USA, september till december 1997 [1]. Poängen integrerades i en klinisk vårdprocess (clinical pathway) för att styra behandlingsintensitet utifrån svårighetsgrad. I en matchad kontrollstudie minskade vårdtiden från 71 till 36 timmar och kostnaden från 2 829 till 1 685 USD när vårdprocessen inklusive poängsystemet användes [1].

Tolkning i praktiken

PAS delas in i tre band som översätts till behandlingshandling:

Poängen är designad för upprepad mätning. Trenden över tid är mer informativ än en enstaka mätning: en patient som går från 11 till 8 har konstaterad förbättring och kan trappas ner, medan en patient som ligger kvar på 10 trots behandling behöver intensifierad handläggning. Ett barn som redan vid ankomst får syrgastillförsel hamnar per automatik på 3 i syresättningspoäng, vilket höjer totalpoängen och markerar att syrgasbehov i sig är ett allvarlighetsmarkör.

Validering och prestanda

I en prospektiv valideringsstudie av Eggink m.fl. bedömdes fem etablerade dyspnépoäng hos 50 barn (0 till 8 år) med akut dyspné och pip vid en nederländsk akutmottagning [2]. Sammanlagt 1 120 observationer samlades in genom videoinspelade bedömningar av nio erfarna bedömare. Asthma Score (AS), som motsvarar PAS med poängintervall 5 till 15, visade god intrarater-reliabilitet (ICC 0,75) och måttlig interrater-reliabilitet (ICC 0,64) [2]. Konstruktvaliditeten var tillfredsställande: poängen särskiljde barn som behövde syrgastillförsel från dem som inte behövde det, och förändringen efter bronkdilatatorbehandling var större hos barn med klinisk förbättring [2]. Samtidig validitet mot objektiva mått var däremot otillräcklig: korrelationen med syrgasmättnad och andningsfrekvenspercentil översteg inte tröskelvärdet för någon av poängarna [2]. Detta är delvis förväntat eftersom SpO₂ och andningsfrekvens är ingående variabler i AS och därmed inte kan fungera som oberoende referensmått.

I en systematisk översikt av 36 pediatriska dyspnépoäng fann Bekhof m.fl. att inget poängsystem var tillräckligt validerat för kliniskt meningsfull användning, särskilt avseende reliabilitet och responsivitet [3]. Asthma Score och PRAM bedömdes ändå som de mest validerade poängsystemen [2, 3].

En systematisk översikt av Chacko m.fl. identifierade 17 olika astmasvårighetspoäng i litteraturen [4]. De vanligaste ingående variablerna var exspiratoriskt pip (15 av 17), inspiratoriskt pip (13 av 17), andningsfrekvens (10 av 17) och allmän bedömning av accessorisk muskelansträngning (9 av 17) [4]. En enkät bland 59 barnakutmottagningar i Storbritannien och Irland visade att endast 34 procent använde något strukturerat poängsystem, och att få av dessa baserades på publicerade och validerade poäng [4].

I en global genomgång av 158 kliniska riktlinjer för akut pediatrisk astma rekommenderade 53 procent ett bedside-poängsystem [5]. PRAM och Pulmonary Score var de vanligast rekommenderade, medan PAS i dess femvariabelform sällan explicit nämndes i riktlinjerna [5]. PRAM har genomgått mest omfattande validering, men geografisk spridning varierar kraftigt: Kanada och Spanien använder överwhelmingt ett enda landsspecifikt poäng, medan USA rekommenderar en stor spridning av olika poäng [5].

Begränsningar

PAS är validerat för barn från 2 års ålder. Valideringsstudien av Eggink m.fl. inkluderade barn 0 till 8 år, det vill säga en yngre och smalare population än kalkylatorns angivna intervall 2 till 18 år [2]. Prestandan hos äldre barn och ungdomar har inte specifikt studerats för detta poängsystem.

Alla fem ingående variabler är subjektiva i varierande grad. Auskultation och bedömning av indragningar kräver klinisk erfarenhet, och interrater-reliabiliteten var endast måttlig (ICC 0,64) [2]. Detta innebär att två bedömare kan komma till olika poäng för samma patient, särskilt vid gränsvärden mellan banden.

Poängen saknar hjärtfrekvens, som är en viktig vitalparameter vid svår astma. Ett barn med hög PAS men normal hjärtfrekvens kan ha en annan prognos än ett barn med samma poäng och takykardi. PAS bör därför inte användas som enda underlag för beslut om intensivvård; vitalparametrar i sin helhet, gaskanalys och klinisk helhetsbedömning måste vägas in.

Poängen är inte designad för att förutsäga behov av inläggning eller utskrivning. I valideringsstudien kunde ingen av poängarna tillförlitligt särskilja barn som lades in från dem som skrevs ut [2]. PAS bör användas för att följa behandlingssvar och styra intensitet, inte som ett ensamt triageverktyg.

Källor

1. Kelly CS m.fl. Improved outcomes for hospitalized asthmatic children using a clinical pathway. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000. PMID: 10831004
2. Eggink H m.fl. Clinical Scores for Dyspnoea Severity in Children: A Prospective Validation Study. PLoS One. 2016. PMID: 27382963
3. Bekhof J m.fl. Systematic review: insufficient validation of clinical scores for the assessment of acute dyspnoea in wheezing children. Paediatr Respir Rev. 2014. PMID: 24120749
4. Chacko J m.fl. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020. PMID: 33145551
5. Gray C m.fl. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child. 2025. PMID: 40155002