Whipples sjukdom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Whipples sjukdom är en sällsynt, potentiellt dödlig systeminfektion orsakad av Tropheryma whipplei. Den klassiska formen ger ofta en flera år lång prodromalfas med intermittent seronegativ artrit eller artralgi, följd av viktnedgång, diarré, buksmärta och malabsorption. Lokaliserad infektion kan i stället manifestera sig som blododlingsnegativ endokardit, artrit, uveit eller isolerad neurologisk sjukdom utan gastrointestinala symtom. Diagnosen kräver att mikrobiologiska och histopatologiska fynd värderas tillsammans med den kliniska bilden. Positiv PCR i saliv eller feces är inte diagnostisk eftersom asymtomatiskt bärarskap förekommer. Vid misstänkt klassisk sjukdom ska gastroskopi med flera biopsier från distal duodenum utföras för PAS-färgning, immunhistokemi och specifik PCR. Vid lokaliserad sjukdom bör prov tas från det drabbade organet eller en steril kroppsvätska, exempelvis synovialvätska, cerebrospinalvätska, glaskropp eller hjärtklaff.

Två randomiserade behandlingsstrategier har stöd i prospektiva studier. Den etablerade sekventiella behandlingen är ceftriaxon 2 g intravenöst en gång dagligen i 14 dagar, följt av trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg peroralt två gånger dagligen i 12 månader. En studie från 2025 visade att helt peroral behandling med doxycyklin 100 mg två gånger dagligen plus hydroxiklorokin 200 mg två gånger dagligen i 12 månader inte var sämre än den sekventiella regimen hos selekterade patienter. Neurologisk sjukdom, endokardit, okulär infektion, recidiv och behandlingssvikt bör handläggas tillsammans med infektionsläkare och berörd organspecialist. Klinisk försämring efter behandlingsstart kan bero på kvarstående infektion, läkemedelskomplikation eller immunrekonstitutionssyndrom. Uppföljningen bör vara långvarig eftersom sena recidiv förekommer.

Bakgrund och epidemiologi

Tropheryma whipplei är en grampositiv aktinobakterie som kan förekomma i miljön och i människans gastrointestinala kanal. Infektionens spektrum omfattar asymtomatiskt bärarskap, akut självläkande infektion, klassisk systemisk Whipples sjukdom och lokaliserad kronisk infektion. Endast en liten andel av exponerade eller koloniserade personer utvecklar invasiv sjukdom, vilket talar för att värdfaktorer är avgörande [1].

Sjukdomen har traditionellt ansetts drabba ungefär 1 person per miljon. En amerikansk registerstudie av drygt 35 miljoner personer fann en registrerad prevalens på 9,8 per miljon och cirka 1,1 nya diagnoser per miljon under studiens sista år. Prevalensen var högre bland personer över 65 år och bland vita, men registerbaserad kodning utan individuell diagnostisk validering medför betydande risk för felklassificering [2].

Äldre fallserier domineras tydligt av medelålders och äldre män. Nyare populationsdata visar en mindre uttalad könsskillnad, vilket kan bero på historisk underdiagnostik hos kvinnor. Kön, etnicitet eller ålder får därför inte användas för att avfärda diagnosen.

Bärarskap av T. whipplei är betydligt vanligare än Whipples sjukdom. Bakterien kan påvisas i feces och saliv hos friska personer, och prevalensen varierar mellan populationer och exponeringar. Smitta antas framför allt ske fekalt-oralt eller oralt-oralt. Yrkesmässig kontakt med avloppsvatten har associerats med högre bärarskap. Det finns däremot inget stöd för rutinmässig testning eller behandling av symtomfria kontakter [1,3].

Kliniska sjukdomsformer

Patofysiologi

Den kliniskt relevanta skillnaden är inte främst mellan exponerade och oexponerade personer, utan mellan personer som kan eliminera bakterien och personer som utvecklar intracellulär persistens. Vid klassisk sjukdom ansamlas bakterieinnehållande, skummiga makrofager i tunntarmens lamina propria. Infiltrationen förvränger villusarkitekturen, blockerar lymfflödet och bidrar till malabsorption [3].

Patienterna förefaller ha en selektiv störning i det cellulära immunsvaret mot T. whipplei, snarare än en generell immundefekt. Nedsatt baktericid aktivitet i makrofager, avvikande lokal T-cellsreglering och otillräckligt Th1-svar har beskrivits. Samma bakteriestammar kan förekomma vid bärarskap och invasiv sjukdom, vilket ytterligare stödjer värdfaktorernas betydelse [1,3].

Det nedsatta lokala immunsvaret har två praktiska konsekvenser. Den första är att bakteriebördan kan vara hög trots måttlig systemisk inflammation. Normalt CRP eller normal sänka utesluter därför inte sjukdomen. Den andra är att snabb återhämtning av immunsvaret efter antibiotikastart kan utlösa ett immunrekonstitutionssyndrom med ny eller återkommande inflammation trots minskad bakteriebörda.

Immunsuppressiv behandling, särskilt TNF-hämmare, glukokortikoider och andra antireumatiska läkemedel, kan maskera eller accelerera infektionen. Vid seronegativ artrit med atypiskt förlopp eller dåligt behandlingssvar bör infektionen därför omprövas innan immunsuppressionen intensifieras.

Klinisk bild

Klassisk sjukdom

Whipples sjukdom utvecklas ofta i två kliniska faser. Den prodromala fasen domineras av intermittent artralgi eller artrit, trötthet och ibland feber. Flera år senare tillkommer gastrointestinal och systemisk sjukdom. I en fransk serie med 52 patienter hade 67 procent artikulära debutsymtom, 85 procent utvecklade diarré, viktnedgång eller malabsorption och 83 procent hade artralgi eller artrit någon gång under förloppet [4].

Den klassiska symtomkombinationen är:

• ofrivillig viktnedgång
• kronisk diarré, ibland steatorré
• buksmärta
• artralgi eller artrit
• feber och uttalad trötthet
• malabsorption med järn-, folat-, vitamin D- eller andra näringsbrister
• anemi och hypoalbuminemi
• perifer eller mesenteriell lymfadenopati.

Gastrointestinala symtom kan saknas. I den franska serien förblev 15 procent utan gastrointestinala symtom under hela det dokumenterade förloppet [4]. Frånvaro av diarré eller viktnedgång utesluter således varken systemisk eller lokaliserad sjukdom.

Ledmanifestationer

Ledbesvär föregår ofta den gastrointestinala sjukdomen med i genomsnitt omkring sex år. Tidigt ses vanligen en migrerande eller intermittent oligoartrit i stora leder, särskilt knän, fotleder, handleder, höfter och skuldror. Senare kan artriten bli kronisk och polyartikulär. Reumatoid faktor och anti-CCP är vanligen negativa [5].

Whipples artrit kan imitera reumatoid artrit, spondylartrit, palindrom reumatism eller kristallartrit. Destruktiv och erosiv sjukdom förekommer, även om den är mindre typisk. I en serie med sju patienter som initialt klassificerats som seronegativ reumatoid artrit hade alla positiv PCR i synovialvätska och tre hade erosiv ledsjukdom. De gastrointestinala symtomen var frånvarande eller lindriga [6].

Följande fynd bör föranleda omprövning av en inflammatorisk reumatologisk diagnos:

• intermittent, migrerande artrit som senare blivit kronisk
• långvarig seronegativ artrit hos en medelålders eller äldre person
• dåligt eller paradoxalt svar på glukokortikoider, konventionella antireumatiska läkemedel eller biologiska läkemedel
• nytillkommen diarré, viktnedgång, feber, anemi eller neurologiska symtom
• försämring under TNF-hämmare
• låggradigt inflammatorisk synovialvätska utan växt i rutinkultur.

Neurologisk sjukdom

Neurologisk påverkan kan förekomma vid klassisk sjukdom eller som isolerad manifestation. Symtombilden är heterogen och omfattar:

• kognitiv svikt, apati, personlighetsförändring eller psykos
• supranukleär blickpares och andra ögonmotorikstörningar
• ataxi, dysartri och gångstörning
• myoklonus
• hypotalamisk dysfunktion, sömnstörning eller endokrin rubbning
• epileptiska anfall
• fokalneurologi och ischemisk stroke
• hydrocefalus
• perifer neuropati.

Okulomastikatorisk myorytmi och okulofacioskeletal myorytmi är ovanliga men starkt diagnostiskt vägledande. Frånvaro av dessa tecken utesluter inte neurologisk sjukdom.

I en modern serie med 36 patienter hade 64 procent neurologiska symtom. T. whipplei-DNA påvisades i cerebrospinalvätska hos 59 procent av dem med neurologiska symtom, men även hos 31 procent utan sådana symtom. Normal cerebrospinalvätska eller avsaknad av neurologiska symtom utesluter alltså inte mikrobiologiskt engagemang [7].

Endokardit

T. whipplei är en viktig orsak till blododlingsnegativ endokardit. Tillståndet skiljer sig ofta från typisk bakteriell endokardit genom avsaknad av hög feber och uttalad sepsis. Patienterna kan i stället söka för klaffinsufficiens, hjärtsvikt, stroke eller perifer embolisering.

I en serie med 28 patienter var samtliga män, medelåldern var 59 år, 75 procent hade artralgi, 71 procent hjärtsvikt och 29 procent ischemisk stroke. Endast 39 procent hade feber. Aortaklaffen var vanligast engagerad [8]. Gastrointestinal histologi kan vara helt normal.

Misstänk T. whipplei-endokardit vid subakut blododlingsnegativ endokardit, särskilt om patienten har långvarig artralgi, oförklarad klaffsjukdom, embolier eller låggradig inflammation. Standardiserade endokarditkriterier kan ha låg sensitivitet innan klaffvävnad blivit tillgänglig.

Okulär och övrig sjukdom

Okulär Whipples sjukdom kan ge kronisk uveit, vitrit, retinit, vaskulit, papillödem eller synnervspåverkan. Den kan vara isolerad eller associerad med neurologisk sjukdom. I en serie med elva patienter var kronisk uveit vanligast, och diagnosen ställdes genom cytologi och PCR i glaskropp, cerebrospinalvätska, duodenum eller lymfkörtel [9].

Andra rapporterade manifestationer är pleurit, interstitiell lungsjukdom, perikardit, myokardit, ascites, hepatosplenomegali, hyperpigmentering och subkutana noduli. Dessa fynd är ospecifika men kan stärka misstanken i rätt kliniskt sammanhang.

Utredning och diagnostik

När sjukdomen bör misstänkas

Utredning är motiverad vid någon av följande situationer:

1. Viktnedgång och kronisk diarré eller malabsorption tillsammans med artralgi, artrit, feber eller neurologiska symtom.
2. Långvarig intermittent eller behandlingsrefraktär seronegativ artrit, särskilt när systemiska symtom tillkommer.
3. Blododlingsnegativ endokardit, framför allt med artralgi, embolier eller låggradig feber.
4. Oförklarad progressiv neurologisk sjukdom med kognitiv påverkan, okulomotorikstörning, myoklonus eller hypotalamiska symtom.
5. Kronisk uveit eller vitrit som inte svarar som förväntat på glukokortikoider.
6. Klinisk försämring av misstänkt inflammatorisk sjukdom under immunsuppression.

Antibiotika minskar det diagnostiska utbytet. Prover bör därför om möjligt tas före behandling, utan att behandling av en allvarligt sjuk patient fördröjs.

Basal utredning

Basal provtagning bör omfatta blodstatus, CRP, sänka, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, albumin, ferritin och järnstatus. Vid gastrointestinal sjukdom bör även folat, vitamin B12, vitamin D, kalcium, magnesium och koagulationsstatus övervägas. HIV-test och utredning för andra immundefekter anpassas efter kliniken.

Varken blodstatus eller inflammationsmarkörer har tillräcklig sensitivitet för att utesluta sjukdomen. Blododlingar ska alltid tas vid feber eller misstänkt endokardit, även om T. whipplei inte växer i rutinmässiga blododlingssystem.

Gastroskopi och histopatologi

Vid misstänkt klassisk sjukdom ska gastroskopi utföras även om slemhinnan ser normal ut. Endoskopiskt kan man se blekgul, ödematös slemhinna, förstorade villi, lymfangiektasier och punktformiga eller ringformiga vitgula förändringar. Makroskopiskt normal duodenum utesluter inte sjukdom.

Ta flera biopsier, vanligen minst fyra till sex, från olika delar av distal duodenum. Vid stark kvarstående misstanke och negativa duodenalbiopsier kan upprepad provtagning eller enteroskopi med jejunalbiopsier behövas. Fördela prov så att både formalinfixerad vävnad för histologi och ofixerad vävnad för PCR finns tillgänglig.

Karakteristisk histologi är breddökade, klubbformade villi med lamina propria fylld av skummiga makrofager. Makrofagerna innehåller grovt granulärt, diastasresistent PAS-positivt material. Lymfangiektasi och fettvakuoler kan förekomma [10].

PAS-färgning är varken fullständigt sensitiv eller specifik. Differentialdiagnostiskt kan makrofagansamling med intracellulärt material ses vid bland annat mykobakterieinfektion och histoplasmos. Ziehl-Neelsen-färgning, svampfärgning och riktad mikrobiologisk diagnostik ska användas när morfologin eller epidemiologin motiverar detta. Specifik immunhistokemi mot T. whipplei ökar specificiteten och kan vara positiv även när PAS-färgningen är svårtolkad [1,10].

PCR

Specifik PCR kan utföras på duodenal vävnad, synovialvätska, cerebrospinalvätska, glaskropp, lymfkörtel, blod, hjärtklaff och andra berörda vävnader. Ett positivt resultat från ett normalt sterilt provmaterial har högre diagnostiskt värde än ett positivt resultat från saliv eller feces.

I en studie av 233 PCR-positiva personer var endast 36 bedömda som sjuka och 197 som bärare. Duodenal PCR var positiv hos 91 procent av patienterna men även hos 38 procent av bärarna. Ett lågt Ct-värde, under 30 med den aktuella analysmetoden, hade en specificitet över 99,9 procent men en sensitivitet på endast 52 procent för sjukdom [11]. Ct-gränser är metodberoende och får inte överföras okritiskt mellan laboratorier.

Positiv PCR i saliv och feces bör betraktas som screeningfynd. I samma studie var både saliv och feces positiva hos 76 procent av patienterna men också hos 35 procent av bärarna [11]. Diagnosen får därför inte ställas enbart på dessa prov.

Ett robust diagnostiskt underlag utgörs av något av följande:

• typisk duodenal histologi med specifik immunhistokemisk bekräftelse
• förenlig klinisk bild tillsammans med positiv specifik PCR i duodenal vävnad och stödjande histologi
• förenlig lokaliserad sjukdom tillsammans med reproducerbart positiv specifik PCR i vävnad eller steril kroppsvätska från det sjuka organet
• positiv PCR och specifik histologi eller immunhistokemi i exciderad hjärtklaff.

Vid oväntat isolerad PCR-positivitet bör resultatet verifieras med en andra genetisk målsekvens, nytt prov eller kompletterande histologi.

Organriktad utredning

Lumbalpunktion bör utföras vid alla neurologiska eller psykiatriska symtom. Vid säkerställd klassisk sjukdom kan även provtagning utan neurologiska symtom övervägas, eftersom asymtomatisk PCR-positivitet förekommer och kan påverka behandlingsvalet [7,12]. Nyttan av generell lumbalpunktion hos alla är dock inte fastställd.

Diagnostiskt flödesschema

flowchart TD
A["Klinisk misstanke om<br>Whipples sjukdom"] --> B["Gastrointestinala eller<br>systemiska symtom"]
A --> C["Dominerande lokaliserad<br>organmanifestation"]
B --> D["Gastroskopi med flera<br>duodenalbiopsier"]
D --> E["PAS, immunhistokemi<br>och specifik PCR"]
E -->|"Samstämmiga fynd"| F["Klassisk Whipples sjukdom"]
E -->|"Negativa eller motstridiga fynd"| G["Ompröva differentialdiagnoser<br>och provta annat engagerat organ"]
C --> H["Prov från drabbat organ<br>eller steril kroppsvätska"]
H --> I["Specifik PCR plus histologi<br>eller kompletterande mikrobiologi"]
I -->|"Förenlig klinik och verifierat fynd"| J["Lokaliserad infektion"]
I -->|"Endast saliv eller feces positivt"| K["Bärarskap möjligt<br>inte diagnostiskt"]
F --> L["Kartlägg neurologiskt, okulärt<br>och kardiellt engagemang"]
J --> L
L --> M["Starta organspecifik<br>antibiotikabehandling"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken styrs av den dominerande manifestationen. En positiv PCR i saliv eller feces får inte leda till att en bättre förklaring till symtomen förbises.

Behandling

Principer

Obehandlad Whipples sjukdom är progressiv och kan vara dödlig, särskilt vid neurologisk eller kardiell sjukdom. Behandlingen ska:

1. ge snabb kontroll av systemisk infektion
2. nå centrala nervsystemet
3. eliminera intracellulära bakterier
4. vara tillräckligt lång för att minska recidivrisken
5. anpassas efter organengagemang, tolerabilitet och tidigare antibiotikaexponering.

Immunsuppressiva läkemedel bör om möjligt sättas ut när diagnosen ställs. Abrupt utsättning av långvarig glukokortikoidbehandling ska undvikas på grund av risk för binjurebarkssvikt. Behandlingen bör planeras tillsammans med infektionsläkare, särskilt vid lokaliserad sjukdom, graviditet, svår njurfunktionsnedsättning, läkemedelsallergi eller recidiv.

Sekventiell intravenös och peroral behandling

En randomiserad studie med 40 tidigare obehandlade patienter jämförde ceftriaxon 2 g en gång dagligen med meropenem 1 g tre gånger dagligen, båda intravenöst i 14 dagar, följt av trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg två gånger dagligen i 12 månader. Samtliga uppnådde klinisk och laboratoriemässig remission, med lång uppföljning [13].

En efterföljande prospektiv studie använde ceftriaxon 2 g dagligen i 14 dagar följt av trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg två gånger dagligen i tre månader. Tre månaders uppföljande behandling var inte sämre än tolv månader i den aktuella kohorten, men ett sent artritrecidiv inträffade 63 månader efter behandlingen [14]. Med tanke på sjukdomens sällsynthet, varierande fenotyper och förekomst av sena recidiv används fortfarande ofta tolv månaders peroral behandling, särskilt vid komplicerad sjukdom.

Helt peroral behandling

I en öppen randomiserad studie från 2025 jämfördes doxycyklin 100 mg två gånger dagligen plus hydroxiklorokin 200 mg två gånger dagligen i 12 månader med ceftriaxon följt av trimetoprim-sulfametoxazol. Fullständig klinisk remission utan recidiv under 24 månader uppnåddes hos 97 procent i den perorala gruppen och 81 procent i den sekventiella gruppen. Skillnaden uppfyllde den fördefinierade gränsen för att visa att peroral behandling inte var sämre. Inga mikrobiologiska recidiv rapporterades [15].

Studien var liten, öppen och genomförd vid ett tyskt expertcentrum. Resultaten stödjer helt peroral behandling hos stabila patienter när följsamhet, interaktioner och toxicitet kan övervakas. Evidensen är mindre säker vid allvarlig neurologisk sjukdom, endokardit, uttalad malabsorption, okulär infektion och recidiv. Hydroxiklorokinbehandling för Whipples sjukdom är inte en etablerad godkänd indikation i Sverige och bör ordineras med sedvanlig kontroll av kontraindikationer, interaktioner och retinal toxicitet.

Läkemedelsdoser

Trimetoprim-sulfametoxazol har god klinisk dokumentation men är omdiskuterat eftersom T. whipplei saknar trimetoprims målstruktur och resistensmutationer mot sulfametoxazol har påvisats. En fransk remitterad kohort rapporterade behandlingssvikt eller recidiv hos flera patienter efter trimetoprim-sulfametoxazol, i kontrast till de gynnsamma resultaten från de tyska prospektiva studierna [16]. Skillnader i patienturval, diagnostiska kriterier, bakteriestammar och uppföljning kan förklara en del av diskrepansen. Klinisk eller mikrobiologisk svikt ska därför leda till förnyad diagnostik och byte av regim i samråd med expertcentrum, inte enbart förlängning av oförändrad behandling.

Neurologisk sjukdom

Vid neurologiska symtom krävs MR hjärna, lumbalpunktion och infektionsspecialistbedömning. Ceftriaxon eller meropenem är väl dokumenterade som initial behandling eftersom de når centrala nervsystemet. Efterföljande regim bör väljas utifrån klinisk svårighetsgrad, PCR-resultat, tolerabilitet och tillgänglig expertis.

Neurologiska symtom kan förbättras långsamt och restsymtom är vanliga om strukturell skada redan uppstått. Ny eller tilltagande neurologi under behandling ska föranleda akut omvärdering med MR och cerebrospinalvätskeanalys. Differentialdiagnoserna inkluderar behandlingssvikt, recidiv, immunrekonstitutionssyndrom, embolisk stroke vid endokardit och läkemedelstoxicitet.

Endokardit

Behandlingen ska följa samma multidisciplinära principer som annan infektiös endokardit, inklusive bedömning av klaffkirurgi vid hjärtsvikt, okontrollerad infektion eller embolirisk. Klaffkirurgi ska inte utföras enbart för mikrobiologisk diagnostik om etablerade kirurgiska indikationer saknas.

Det finns ingen randomiserad studie specifikt för T. whipplei-endokardit. Fallserier har rapporterat framgång med doxycyklin och hydroxiklorokin i minst 12 månader [8]. Andra serier har använt två veckors intravenös behandling följd av trimetoprim-sulfametoxazol i minst ett år [17]. På grund av osäker evidens, hög komplikationsrisk och möjlig resistens bör regimen individualiseras tillsammans med endokarditteam och infektionsläkare.

Okulär sjukdom

Okulär infektion bör handläggas gemensamt av infektionsläkare och ögonläkare. Systemisk antibiotikabehandling krävs även vid till synes isolerad okulär sjukdom. Lokal glukokortikoidbehandling kan vara nödvändig för att begränsa inflammatorisk skada men får inte ges som enda behandling. I äldre serier har neurologiska recidiv förekommit efter avslutad antibiotikabehandling, vilket motiverar lång uppföljning [9].

Immunrekonstitutionssyndrom

Immunrekonstitutionssyndrom kan uppträda efter ett initialt gott svar på antibiotika. Det har särskilt beskrivits hos patienter som tidigare fått immunsuppressiv behandling. Manifestationerna omfattar återkommande feber och artrit, inflammatoriska lymfkörtlar, erytematösa noduli, orbitainflammation, pleurit, neurologisk försämring och i sällsynta fall tarmperforation.

Föreslagna diagnostiska kriterier är:

1. tydlig initial klinisk förbättring inom tre veckor efter antibiotikastart
2. därefter ny eller återkommande lokal eller systemisk inflammation som varar mer än en vecka
3. ingen bättre alternativ förklaring och inget övertygande stöd för aktiv infektion eller recidiv [18].

PCR kan förbli positiv genom kvarvarande DNA från döda bakterier och är därför inte ensamt tillräcklig för att skilja aktiv infektion från immunrekonstitutionssyndrom. Bedömningen bör inkludera ny provtagning, bilddiagnostik och vid behov biopsi.

Milda reaktioner kan observeras under fortsatt antibiotikabehandling. Vid svår organhotande inflammation används ofta systemiska glukokortikoider, men optimal dos och behandlingstid är inte fastställda. Talidomid har rapporterats vara effektivt i små fallserier, men behandlingen är teratogen, neurotoxisk och trombogen och ska endast övervägas vid expertcentrum [18]. TNF-hämmare bör inte rutinmässigt användas eftersom de kan förvärra eller maskera infektionen.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Symtom och inflammationsmarkörer förbättras ofta inom dagar till veckor. Diarré och feber brukar svara snabbare än viktnedgång, neurologiska funktionsbortfall och långvarig artrit.

Under den första behandlingsmånaden bör följande bedömas:

• feber, vikt, avföringsfrekvens och buksmärta
• ledstatus och neurologiskt status
• hjärtstatus vid klaffsjukdom
• blodstatus, CRP, kreatinin, leverstatus och elektrolyter
• läkemedelsbiverkningar och följsamhet
• tecken på immunrekonstitutionssyndrom.

Vid trimetoprim-sulfametoxazol ska särskild uppmärksamhet riktas mot cytopeni, kreatininstegring, hyperkalemi, leverpåverkan och hudreaktioner. Doxycyklin kan ge esofagit och fotosensitivitet. Hydroxiklorokin kräver bedömning av retinal risk, QT-förlängning, hjärtsjukdom, njurfunktion och interagerande läkemedel. Oftalmologisk baslinjeundersökning bör planeras enligt gällande rutiner för hydroxiklorokin.

Bedömning av behandlingssvar

Klinisk förbättring är det viktigaste effektmåttet. Histologin normaliseras långsamt och PAS-positiva makrofager kan kvarstå efter att livskraftiga bakterier eliminerats. På motsvarande sätt kan PCR detektera kvarvarande bakteriellt DNA. Enstaka positiva kontrollprov utan kliniska tecken på sjukdom ska därför inte automatiskt utlösa ny antibiotikabehandling.

Rutinmässig upprepad gastroskopi är inte nödvändig hos alla patienter som blivit helt symtomfria. Den bör övervägas vid:

• uteblivet eller otillräckligt kliniskt svar
• kvarstående malabsorption eller viktnedgång
• nytillkommen gastrointestinal försämring
• misstänkt recidiv
• initialt osäker diagnos.

Kontroll av tidigare positiv PCR i en steril lokal, exempelvis cerebrospinalvätska eller synovialvätska, kan vara relevant när resultatet påverkar behandlingstiden. Provtagningen ska då värderas tillsammans med symtom, laboratoriefynd och bilddiagnostik.

Långtidsuppföljning

Sena recidiv har rapporterats flera år efter avslutad behandling. Klinisk uppföljning bör därför fortsätta minst årligen under lång tid, och många expertgrupper rekommenderar livslång vaksamhet [1,10,19].

Vid varje långtidsbesök bör patienten tillfrågas om:

• ny viktnedgång, diarré eller buksmärta
• återkommande artralgi eller artrit
• kognitiv förändring, gångstörning, diplopi eller myoklonus
• synnedsättning eller ögonsmärta
• dyspné, perifera ödem eller emboliska symtom
• ny immunsuppressiv behandling.

Efter endokardit bör ekokardiografisk uppföljning följa sedvanlig praxis för klaffsjukdom och kompletteras vid klinisk misstanke om recidiv. Positiv saliv- eller feces-PCR under uppföljning kan representera återkolonisation snarare än recidiv och ska inte behandlas isolerat.

Prognos

Prognosen är god när diagnosen ställs före irreversibel organpåverkan och adekvat antibiotikabehandling kan genomföras. I den historiska serien med 52 patienter hade 90 procent ett gynnsamt behandlingsförlopp, medan dödsfall och bestående funktionsnedsättning främst var kopplade till neurologisk sjukdom [4].

Negativa prognostiska faktorer är fördröjd diagnos, uttalad neurologisk påverkan, endokardit med hjärtsvikt eller embolier, svår malnutrition, tidigare omfattande immunsuppression och otillräcklig följsamhet. Patienter med många års prodromal artrit kan däremot återhämta sig väl när rätt behandling sätts in. Att känna igen sjukdomen före utveckling av centralnervös eller kardiell komplikation är därför den viktigaste prognostiska åtgärden [20].

Källor

1. Dolmans RAV m.fl. Clinical Manifestations, Treatment, and Diagnosis of Tropheryma whipplei Infections. Clinical Microbiology Reviews 2017. PMID: 28298472
2. Elchert JA m.fl. Epidemiology of Whipple's Disease in the USA Between 2012 and 2017: A Population-Based National Study. Digestive Diseases and Sciences 2019. PMID: 30488239
3. Boumaza A m.fl. Whipple's disease and Tropheryma whipplei infections: from bench to bedside. Lancet Infectious Diseases 2022. PMID: 35427488
4. Durand DV m.fl. Whipple disease. Clinical review of 52 cases. Medicine 1997. PMID: 9193452
5. Puéchal X. Whipple's arthritis. Joint Bone Spine 2016. PMID: 27502365
6. Glaser C m.fl. Whipple's disease mimicking rheumatoid arthritis can cause misdiagnosis and treatment failure. Orphanet Journal of Rare Diseases 2017. PMID: 28545554
7. Mecklenburg J m.fl. The spectrum of central nervous system involvement in Whipple's disease. European Journal of Neurology 2023. PMID: 35852414
8. Fenollar F m.fl. Tropheryma whipplei endocarditis. Emerging Infectious Diseases 2013. PMID: 24207100
9. Touitou V m.fl. Ocular Whipple's disease: therapeutic strategy and long-term follow-up. Ophthalmology 2012. PMID: 22420960
10. Obst W m.fl. Whipple's Disease. Viszeralmedizin 2014. PMID: 26288590
11. Meyer S m.fl. Contribution of PCR to Differential Diagnosis between Patients with Whipple Disease and Tropheryma whipplei Carriers. Journal of Clinical Microbiology 2023. PMID: 36656022
12. El-Abassi R m.fl. Whipple's disease. Journal of the Neurological Sciences 2017. PMID: 28477696
13. Feurle GE m.fl. Efficacy of ceftriaxone or meropenem as initial therapies in Whipple's disease. Gastroenterology 2010. PMID: 19879276
14. Feurle GE m.fl. Intravenous ceftriaxone, followed by 12 or three months of oral treatment with trimethoprim-sulfamethoxazole in Whipple's disease. Journal of Infection 2013. PMID: 23291038
15. Moos V m.fl. Oral treatment of Whipple's disease with doxycycline and hydroxychloroquine versus intravenous therapy with ceftriaxone followed by oral trimethoprim-sulfamethoxazole in Germany: a phase 2/3, prospective, open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Infectious Diseases 2025. PMID: 39978372
16. Lagier JC m.fl. Failure and relapse after treatment with trimethoprim/sulfamethoxazole in classic Whipple's disease. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010. PMID: 20639526
17. Escher R m.fl. Endocarditis due to Tropheryma whipplei: rapid detection, limited genetic diversity, and long-term clinical outcome in a local experience. Clinical Microbiology and Infection 2010. PMID: 19732090
18. Song X m.fl. Current knowledge of the immune reconstitution inflammatory syndrome in Whipple disease: a review. Frontiers in Immunology 2023. PMID: 37901208
19. Marth T m.fl. Tropheryma whipplei infection and Whipple's disease. Lancet Infectious Diseases 2016. PMID: 26856775
20. Puéchal X. Whipple's disease. Joint Bone Spine 2002. PMID: 12027303