Dyspné

Dyspné är den subjektiva upplevelsen av otillräcklig andning, och den korrelerar dåligt med saturationen. En patient med metabol acidos kan vara djupt andningspåverkad med SpO₂ 99 %, medan en patient med kronisk hypoxi kan vara opåverkad vid 88 %. Två frågor styr handläggningen: hur snabbt kom det, och vilket av de fyra huvudspåren — kardiellt, pulmonellt, anemi eller metabolt-psykogent — förklarar bilden. Hos den multisjuke är svaret ofta mer än ett spår samtidigt, och den vanligaste handläggningsmissen är att stanna vid den första förklaring som passar.

Röda flaggor

• Andningsfrekvens över 25 eller under 8 per minut
• Saturation under 92 % på luft, eller sjunkande trots syrgas
• Oförmåga att tala hela meningar, paradoxal andning, användning av accessoriska muskler
• Stridor eller kvävningskänsla — hotad luftväg
• Hypotoni, medvetandepåverkan, cyanos
• Plötslig debut hos tidigare lungfrisk
• Ensidigt upphävda andningsljud
• Sjunkande andningsfrekvens hos en tidigare takypnoisk patient — sällan förbättring, oftast utmattning

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Akut eller kronisk

Tidsförloppet är den mest diskriminerande enskilda frågan.

Vid kronisk dyspné är den kliniskt viktiga frågan inte enbart vad orsaken är utan vad som ändrats just nu. En patient med KOL som söker akut har oftast en pålagring: infektion, lungemboli, pneumotorax, hjärtsvikt eller arytmi.

De fyra huvudspåren

flowchart TD
  A[Dyspné] --> B{Ortopné, nattlig dyspné, benödem, rassel, tredjeton}
  B -- Ja --> C[Kardiellt spår: svikt, klaffel, arytmi, tamponad]
  B -- Nej --> D{Ronki, förlängt exspirium, hosta, feber, sidoskillnad}
  D -- Ja --> E[Pulmonellt spår: obstruktivt, parenkym, pleura, vaskulärt]
  D -- Nej --> F{Blek, trött, takykard, lågt Hb}
  F -- Ja --> G[Anemispår: blödning, hemolys, brist, malignitet]
  F -- Nej --> H{Djup regelbunden andning, normal auskultation, normal lungröntgen}
  H -- Ja --> I[Metabolt eller psykogent spår: acidos, sepsis, ångest, obesitas, neuromuskulär sjukdom]
  H -- Nej --> J[Oklart — blodgas, NT-proBNP, DT thorax]
  C --> K[NT-proBNP och ekokardiografi]
  E --> L[Lungröntgen, blodgas, lungultraljud]
  G --> M[Blodstatus, järnstatus, hemolysprover, F-Hb]
  I --> N[Blodgas med laktat, glukos, elektrolyter]

Figur 1. De fyra huvudspåren och de statusfynd som skiljer dem åt. Schemat är en sorteringsordning, inte en uteslutningsregel: spåren utesluter inte varandra, och en anemisk patient med KOL och nydebuterat förmaksflimmer hör hemma i tre av dem samtidigt.

Differentialdiagnoser

Anamnes

Kartlägg tidsförlopp först, därefter ortopné och nattlig dyspné, bröstsmärta, feber, hosta och sputum, benödem, rökning och pack-years, yrkes- och miljöexponering, samt läkemedel med lungtoxisk eller bronkokonstriktiv potential — amiodaron, metotrexat, nitrofurantoin, betablockad vid astma och NSAID hos den acetylsalicylsyrakänslige. Fråga om resursnivå i vardagen: hur många trappsteg eller hur långt på plan mark, och hur det förhåller sig till för tre månader sedan.

Vid misstänkt funktionell dyspné är två frågor användbara: kommer andnöden i vila eller vid ansträngning, och väcker den patienten nattetid. Funktionell dyspné är typiskt värst i vila och väcker sällan ur sömn.

Status

Andningsfrekvens räknad under en hel minut är den enskilt mest underskattade vitalparametern och den som tidigast avviker. Därtill saturation med och utan syrgas, blodtryck, puls och temperatur, halsvenstas, hjärt- och lungauskultation med sidojämförelse, perkussion, benödem, vadomfång och hudfärg. Titta på hur patienten sitter: framåtlutad med stödda armar, oförmögen att ligga plant, eller talande i hela meningar.

Saturationens fallgropar

Utöver detta: pulsoximetri överskattar den arteriella saturationen hos personer med mörkare hudpigmentering, vilket kan dölja hypoxemi. Nagellack, rörelseartefakt och kraftigt ödem stör signalen. Och framför allt — saturationen säger ingenting om ventilationen. En patient med syrgas kan ha normal saturation och samtidigt stigande pCO₂ på väg mot koldioxidnarkos.

Utredning

Blodgas

Arteriell blodgas vid misstänkt hyperkapni, påverkat medvetande, chock eller oklar syra-basbild. Den skiljer typ 1 från typ 2 respiratorisk svikt, avslöjar metabol acidos och ger laktat, karboxyhemoglobin och methemoglobin.

Misstänk hyperkapni vid: KOL, obesitas med hypoventilation, neuromuskulär sjukdom, thoraxdeformitet, opioid- eller bensodiazepinpåverkan, samt vid huvudvärk, dagtrötthet, flapping tremor, konfusion eller sjunkande medvetande hos en dyspnoisk patient. En venös blodgas duger som screening: normalt venöst pCO₂ utesluter i praktiken hyperkapni, medan förhöjt värde bör bekräftas arteriellt.

NT-proBNP

NT-proBNP är den mest användbara enskilda analysen för att avgöra om dyspnén är kardiell. Styrkan ligger i det höga negativa prediktiva värdet: ett bra uteslutningsprov och ett medelmåttigt bekräftelseprov.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {"values": [
    {"g": "Under 50 år", "v": 450, "t": "Talar för akut hjärtsvikt"},
    {"g": "50–75 år", "v": 900, "t": "Talar för akut hjärtsvikt"},
    {"g": "Över 75 år", "v": 1800, "t": "Talar för akut hjärtsvikt"},
    {"g": "Alla åldrar", "v": 300, "t": "Utesluter akut hjärtsvikt"},
    {"g": "Alla åldrar, icke-akut", "v": 125, "t": "Utesluter kronisk hjärtsvikt"}
  ]},
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "y": {"field": "g", "type": "nominal", "title": null, "sort": null},
    "x": {"field": "v", "type": "quantitative", "title": "NT-proBNP (ng/L)"},
    "color": {"field": "t", "type": "nominal", "title": "Beslutsgräns"}
  }
}

Figur 3. Beslutsgränser för NT-proBNP. Vid akut dyspné utesluter ett värde under 300 ng/L i praktiken hjärtsvikt som förklaring. För att tala för akut hjärtsvikt krävs åldersstratifierade gränser: över 450 ng/L under 50 år, över 900 ng/L vid 50–75 år och över 1800 ng/L över 75 år. I icke-akut utredning i primärvården är uteslutningsgränsen betydligt lägre, under 125 ng/L.

Fallgropar i tolkningen: värdet stiger av ålder, njursvikt, förmaksflimmer, lungemboli och sepsis, och sjunker vid obesitas — hos den kraftigt obese kan ett värde i gråzonen ändå betyda svikt. Pågående sviktbehandling sänker också nivån, vilket gör uteslutningsgränsen mindre pålitlig hos den redan behandlade. Behandling med sakubitril–valsartan höjer BNP men påverkar inte NT-proBNP.

Övrig utredning

• EKG hos alla med akut dyspné — arytmi, ischemi, högerkammarbelastning.
• Blodstatus (anemi förklarar oftare dyspné än man tror), CRP, elektrolyter, kreatinin, glukos, TSH och troponin vid indikation.
• D-dimer endast efter strukturerad sannolikhetsbedömning för lungemboli.
• Lungröntgen som förstahandsbild; normal bild utesluter varken lungemboli eller tidig interstitiell sjukdom.
• Lungultraljud vid sängen: bilaterala B-linjer talar för lungödem, avsaknad av lungglidning för pneumotorax, och pleuravätska ses direkt.
• Ekokardiografi vid misstänkt kardiell orsak, blåsljud eller förhöjt NT-proBNP.
• Spirometri med reversibilitetstest i lugnt skede — inte under pågående exacerbation. Diffusionskapacitet (DLCO) vid misstänkt interstitiell sjukdom eller emfysem, och sittande–liggande vitalkapacitet vid misstänkt diafragmapares eller neuromuskulär sjukdom.
• DT thorax vid misstänkt lungemboli, malignitet eller interstitiell sjukdom.

Handläggning

Syrgas titreras till saturation 92–96 %, eller 88–92 % vid känd eller misstänkt koldioxidretention. Rutinmässig syrgas till den normoxiske patienten gör ingen nytta och kan skada.

Behandla parallellt när bilden är oklar — vid samtidig misstanke om svikt och infektion är det ofta rätt att inleda mot båda och sedan smalna av när svaren kommer. Överväg respiratoriskt stöd tidigt i stället för att invänta försämring: CPAP vid kardiellt lungödem, NIV vid hyperkapnisk KOL-exacerbation med respiratorisk acidos.

Orsaksriktat i akutskedet: salbutamol och ipratropium vid obstruktivitet, prednisolon vid astma- och KOL-exacerbation, furosemid och nitroglycerin vid lungödem, adrenalin intramuskulärt vid anafylaxi, dalteparin vid bekräftad eller starkt misstänkt lungemboli, samt pleuratappning vid symtomgivande pleuravätska eller pneumotorax.

Ta tidigt ställning till vårdnivå och till eventuella behandlingsbegränsningar hos den svårt sjuke — det beslutet är svårare att fatta först när patienten utmattats.

Särskilda grupper

• Gravida: fysiologisk dyspné är vanlig från andra trimestern, men lungemboli är en ledande direkt orsak till mödradödlighet. Låg tröskel för bilddiagnostik; D-dimer kan inte tolkas mot vanliga gränser.
• Äldre: presenterar oftare med konfusion eller funktionsnedsättning än med uttalad andnöd, och har oftare flera samtidiga orsaker.
• Barn: näsvingespel, indragningar och grunting är tidiga tecken. Främmande kropp och bronkiolit dominerar hos de minsta; plötslig debut hos ett tidigare friskt barn betraktas tills vidare som luftvägsobstruktion.
• Immunsupprimerade: subakut dyspné med torrhosta och normal lungröntgen kan vara pneumocystispneumoni — normal auskultation utesluter ingenting.
• Palliativ dyspné: opioid i låg dos är evidensbaserad symtomlindring, syrgas endast vid hypoxemi, och fläkt mot ansiktet har god effekt.

När patienten kan gå hem

Saturationen ska vara stabil på luft eller på patientens vanliga syrgasnivå, andningsfrekvensen normaliserad, en förklaring identifierad och behandlingen påbörjad med planerad uppföljning. Gångtest med saturationsmätning före hemgång fångar den som är opåverkad i sängen men desaturerar vid minsta ansträngning. Dokumentera vilken syrgasmålnivå som gäller för patienter med koldioxidretention.

Vanliga fallgropar

• Att lita på saturationen. Den är normal vid anemi, kolmonoxidförgiftning, tidig lungemboli och metabol acidos.
• Att inte räkna andningsfrekvensen. Den avvikelse som kommer först är också den som oftast inte dokumenteras.
• Att ge fri syrgas till KOL-patienten utan målnivå och utan blodgaskontroll.
• Att stanna vid den första förklaringen. Pneumoni och lungemboli utesluter inte varandra, och sviktpatienten kan ha båda.
• Att kalla dyspnén ångestbetingad innan blodgas, EKG, Hb och lungröntgen är tagna.
• Att göra spirometri under pågående exacerbation — resultatet blir missvisande och undersökningen får göras om.
• Att tolka NT-proBNP utan hänsyn till ålder, njurfunktion och kroppsvikt.
• Att missa neuromuskulär orsak: sjunkande vitalkapacitet i liggande och svag hoststöt kommer före hypoxemin.