Klinisk bakgrund

Illamående och kräkningar under graviditet (NVP) förekommer hos upp till 80 % av gravida kvinnor och varierar från lindrigt besvärande till invalidiserande hyperemesis gravidarum (HG) med viktnedgång, dehydrering och elektrolytrubbningar. Svårighetsgraden är svår att bedöma objektivt vid en vårdkontakt, och utan en strukturerad skattning blir graderingen beroende av patientens och klinikens egna uppfattning. PUQE-poängen fyller detta behov: att kvantifiera symtomens svårighetsgrad över ett tidsfönster på 24 timmar så att beslut om behandlingseskalering, uppföljning eller remittering till sjukhusvård kan fattas på ett likformigt underlag.

Instrumentet har också ett forskningsanknutet syfte. Eftersom kliniska prövningar av antiemetiska behandlingar vid NVP kräver ett standardiserat effektmått, utgör PUQE ett av de mest använda instrumenten för att mäta behandlingssvar över tid [1,5].

Beräkning av PUQE

PUQE är summan av tre självskattade delpoäng, var och en graderad 1 till 5:

$\text{PUQE} = S_{\text{illamående}} + S_{\text{kräkningar}} + S_{\text{torra kräkningar}}$

där $S_{\text{illamående}}$ anger antal timmar med illamående under senaste 24 timmarna (1 = inte alls, 2 = en timme eller mindre, 3 = två till tre timmar, 4 = fyra till sex timmar, 5 = mer än sex timmar), $S_{\text{kräkningar}}$ anger antal kräkningsepisoder (1 = inga, 2 = ett till två, 3 = tre till fyra, 4 = fem till sex, 5 = sju eller fler) och $S_{\text{torra kräkningar}}$ anger antal episoder med torra kräkningar (samma skala som för kräkningar). Totalpoängen sträcker sig därmed från 3 till 15.

Instrumentet härleddes av Koren och medarbetare vid Motherisk-programmet, Hospital for Sick Children i Toronto, och publicerades 2002 [1]. Syftet var att ersätta den tidigare guldstandarden Rhodes poäng, som omfattar åtta frågor och ansågs för klumpig för kliniskt bruk. Författarna valde ut tre frågor som tillsammans bäst avspeglade Rhodes totalpoäng: varaktighet av illamående, antal kräkningar och antal torra kräkningar. I härledningsstudien korrelerade PUQE med Rhodes poäng med $r = 0{,}904$ ( $p < 0{,}0001$ ), och fördelningen av patienter över svårighetsgraderna skilde sig inte mellan de två instrumenten. Vid en veckas uppföljning korrelerade förändringen i PUQE med förändringen i Rhodes med $r = 0{,}95$ ( $p < 0{,}0001$ ) [1].

Tolkning i praktiken

Totalpoängen delas in i tre band. Banden anger symtomens tyngd men fastställer inte automatiskt en behandlingsnivå; de måste tolkas tillsammans med kliniska tecken på dehydrering, viktnedgång, elektrolytstatus och förmåga att behålla peroralt intag.

Band	Poäng	Betydelse och handläggning
Lindrigt	$\leq 6$	Lätta besvär. Peroralt intag oftast tillräckligt. Livsstilsråd och eventuell farmakologisk behandling stegvis enligt riktlinjer (ingefära, antihistaminer) [5]. Kan följas upp på vårdcentral utan akut åtgärd.
Måttligt	7–12	Påtagliga besvär som påverkar livskvalitet och näringsintag. Farmakologisk behandling indicerad (antihistaminer, fenotiaziner, dopaminantagonister, 5-HT3-antagonister enligt lokal praxis) [5]. Bedöm viktnedgång och hydreringsstatus; överväg peroral rehydreringslösning.
Svårt	$\geq 13$	Uttalad symtombild som vid HG i kliniska kohorter [2,3]. Risken för otillräckligt näringsintag är hög: i en norsk kohort hade ingen av 23 kvinnor med PUQE $\geq 13$ ett tillräckligt näringsintag enligt rekommendationer [2]. Utvärdera indikation för intravenös rehydrering, antiemetisk behandling intravenöst och eventuellt parenteral nutrition.

En patient som förbättras under behandling bör visa en nedgång i PUQE-poäng. I den finska slutenvårdskohorten föll medelpoängen från högre till lägre nivåer mellan inläggning och utskrivning, och minskningen korrelerade med förbättrad fysisk livskvalitet [3]. I den norska valideringen föll medianpoängen från 13 till 6 vid utskrivning [2]. Det gör poängen användbar för att följa behandlingssvar objektivt, inte bara för en engångsbedömning.

Validering och prestanda

Efter härledningen i den kanadensiska kohorten [1] har PUQE validerats i flera oberoende populationer.

Den norska prospektiva kohortstudien (Birkeland m.fl., 2015) omfattade 38 kvinnor inlagda för HG och 31 friska gravida kontroller [2]. Medianvärdet för PUQE var 13 (95 % KI 11–14) i HG-gruppen mot 7 (95 % KI 5–8) i kontrollgruppen ( $p < 0{,}001$ ). PUQE var omvänt korrelerat med totalt energiintag ( $r = -0{,}5$ , $p < 0{,}001$ ) och med livskvalitet ( $r = -0{,}681$ , $p < 0{,}001$ ). Inre konsistens var god med Cronbachs alfa 0,846 [2].

En finsk prospektiv kohortstudie (Laitinen m.fl., 2022) omfattade 95 kvinnor inlagda vid HG på Turku universitetssjukhus [3]. Kvinnor med sämre fysisk livskvalitet hamnade i högre PUQE-kategori vid inläggning (första inläggningen justerad OR 1,09; 95 % KI 1,03–1,16), och vid utskrivning förbättrade poängen signifikant. Svår ketonuri (+++ mot inga ketoner) var associerat med högre PUQE-kategori vid första inläggningen (justerad OR 16,0; 95 % KI 1,44–177,82), vilket stödjer poängens samband med objektiva mått på svårighetsgrad [3].

En turkisk validitetsstudie (Yilmaz m.fl., 2022) fann en enfaktorstruktur som förklarade 66 % av variansen, med Cronbachs alfa 0,75 och objekt-totalkorrelationer mellan 0,75 och 0,85 [4]. Inga tak- eller golveffekter noterades i den norska kohorten beträffande högsta poäng; en viss golveffekt sågs dock hos 19 % av kontrollerna med lägsta poäng [2].

PUQE-24, som täcker senaste 24 timmarna, är den vanligaste tillämpningen, men instrumentet har också validerats för ett 12-timmarsfönster och för hela första trimestern [3]. Kalkylatorn använder 24-timmarsversionen.

Begränsningar

PUQE är ett självskattningsinstrument och fänger endast symtom under ett 24-timmarsfönster. Det mäter inte dehydrering, viktnedgång, elektrolytrubbningar eller ketonuri direkt, och kan därför inte ersätta klinisk bedömning av HG. En kvinna med måttlig PUQE-poäng men påtaglig viktnedgång och oförmåga att behålla peroralt intag kan behöva sjukhusvård trots att poängen inte hamnar i högsta bandet.

Poängen mäter inte heller andra viktiga dimensioner av NVP som påverkan på livskvalitet och psykosocial funktion; det finns separata instrument för detta. Vid behandlingsuppföljning bör poängen relateras till patientens egen upplevelse av förbättring, särskilt vid mätning efter inläggning där fysisk och mental livskvalitet inte alltid samvarierar fullständigt [3].

Minnesbias är en potentiell felkälla: en studie har visat att kvinnor som skattar PUQE retrospektivt för första trimestern tenderar att överskatta sin symtombelastning jämfört med det som dagboksinstrument visade [jfr Laitinen m.fl., 2023, PMID 36495300]. För kliniskt bruk minskas detta problem av att kalkylatorn avser de senaste 24 timmarna, men det kvarstår att tolka poängen med försiktighet om patienten är mycket utmattad.

Källor

Koren G m.fl. Motherisk-PUQE (pregnancy-unique quantification of emesis and nausea) scoring system for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl):S228–31. PMID: 12011891
Birkeland E m.fl. Norwegian PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and nausea) identifies patients with hyperemesis gravidarum and poor nutritional intake: a prospective cohort validation study. PLoS One. 2015;10(4):e0119962. PMID: 25830549
Laitinen L m.fl. Usability of Pregnancy-Unique Quantification of Emesis questionnaire in women hospitalised for hyperemesis gravidarum: a prospective cohort study. BMJ Open. 2022;12(5):e058364. PMID: 35589345
Yilmaz T m.fl. Psychometric properties of the Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE-24) Scale. J Obstet Gynaecol. 2022;42(6):1739–1745. PMID: 35253594
Tsakiridis I m.fl. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy: Synthesis of National Guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2019;74(3):161–169. PMID: 31634919

PUQE-poäng för illamående och kräkningar vid graviditet

När den används

Formel

Fallgropar och tips

Referenser