Illamående och kräkningar hos vuxna: utredning och behandling

Sammanfattning

Illamående och kräkning är en gemensam slutväg för många olika processer: tarminflammation och obstruktion, läkemedel och metabola rubbningar, rubbningar i hjärnan och innerörat, graviditet och störd samverkan mellan tarm och hjärna. Det är orsaken, inte symtomet, som avgör både utredning och läkemedelsval. Tre frågor bär den första bedömningen: kom kräkningen före eller efter smärtan, finns det illamående alls, och finns det neurologiska tecken. Kräkning före smärtan talar för gastroenterit, kräkning efter smärtan för kirurgisk orsak, och kräkning utan föregående illamående ska föra tanken till förhöjt intrakraniellt tryck.

Vid akuta besvär kommer rehydrering, elektrolytkorrigering och en riktad antiemetikabehandling först. Kräkning kan ge hypokalemisk, hypokloremisk metabol alkalos, och tiamin bör ges före glukos till den som svultit eller kräkts länge [21,22]. Antiemetika verkar receptorspecifikt, och uteblivet svar beror oftast på att läkemedlet inte träffar den aktuella mekanismen, inte på för låg dos. Ondansetron är ett rimligt förstahandsval i de flesta akuta situationer utom vid vestibulär orsak och cannabinoid hyperemes. En systematisk översikt av randomiserade studier fann ingen ökad dödlighet och inga tecken på fler arytmier, men underlaget består mest av kortvarig användning hos kirurgiska patienter, och QT-tiden bör kontrolleras hos riskpatienter [19,20].

Vid återkommande eller långvariga besvär är läkemedel den vanligaste åtgärdbara orsaken, följd av gastropares (fördröjd ventrikeltömning utan mekaniskt hinder), som bekräftas med scintigrafisk ventrikeltömningsstudie efter att obstruktion uteslutits med endoskopi eller bilddiagnostik [4,5]. Hos patienter utan strukturell förklaring är de funktionella kräkningssjukdomarna vanliga: kroniskt illamående- och kräksyndrom, cyklisk kräksyndrom (CVS) och cannabinoid hyperemes (CHS), som alla ingår i Rome IV och i den nyaste klassifikationen, Rome V [1,2]. Cannabinoid hyperemes behandlas med utsättning av cannabis; dopaminantagonisten haloperidol har bättre stöd i akutskedet än ondansetron [13,14].

I primärvården gäller att sortera bort röda flaggor, kartlägga läkemedel och cannabisbruk, kontrollera elektrolyter och njurfunktion, testa graviditet hos fertila kvinnor och komma ihåg att inferior hjärtinfarkt och diabetesketoacidos kan debutera med enbart illamående och kräkning. Patienter med upprepade identiska kräkningsattacker bör få sin diagnos utredd en gång i stället för att behandlas för nytt "magsjuka" vid varje tillfälle.

Bakgrund och epidemiologi

Funktionella kräkningssjukdomar är vanligare än man tror. I en befolkningsundersökning från tre engelskspråkiga länder uppfyllde 2,2 procent av vuxna Rome IV-kriterierna för någon funktionell illamående- eller kräkningssjukdom. Kroniskt illamående- och kräksyndrom förekom hos 0,8 till 1,2 procent, och cyklisk kräksyndrom hos 0,7 till 2 procent beroende på land. Ett tvångsmässigt behov av varma bad för att lindra kräkningarna rapporterades av 44 procent vid cyklisk kräksyndrom, mot 19 procent vid kroniskt illamående- och kräksyndrom [3].

Gastropares är sällsyntare. I en amerikansk studie av försäkringsdata var prevalensen av definitiv gastropares (med dokumenterad fördröjd ventrikeltömning) 21,5 per 100 000 invånare, och sjukdomen är två till fyra gånger vanligare hos kvinnor än hos män [5]. Typ 2-diabetes stod för 51,7 procent av fallen, kirurgi för 15 procent, läkemedel för 11,8 procent, idiopatisk gastropares för 11,3 procent och typ 1-diabetes för 5,7 procent [5]. Prevalensen tycks öka, särskilt mätt som sjukhusinläggningar [6].

Cannabinoid hyperemes ökade kraftigt i amerikanska akutmottagningar under 2016 till 2022: från 4,4 per 100 000 besök till en topp på 33,1 under andra kvartalet 2020 och 22,3 år 2022. Risken var störst vid 18 till 25 års ålder [17]. Siffrorna avser Förenta staterna och går inte att direkt överföra, men mönstret förklarar varför diagnosen behöver finnas med i differentialdiagnoslistan även här.

Kräkcentrum och receptorer

Kräkreflexen samordnas i hjärnstammen och styrs av fyra ingångar. Den kemoreceptoriska triggerzonen (area postrema) ligger utanför blod-hjärnbarriären och känner av läkemedel, toxiner och metabola rubbningar. Vagala afferenter från tarmen förmedlar gastroenterit, distension och obstruktion. Vestibulariskärnorna förmedlar rörelsesjuka och labyrintsjukdom. Kortikala och limbiska ingångar förmedlar ångest, förväntan och förhöjt intrakraniellt tryck. Läkemedel som träffar fel ingång har liten effekt, vilket är grunden för valet av antiemetikum längre ned.

Röda flaggor

• Kräkning efter smärtdebut: talar för kirurgisk orsak, inte för gastroenterit
• Fekal eller gallfärgad kräkning med uppspänd buk och utebliven gas- och avföringsavgång: ileus
• Blodig kräkning eller kaffesumpsliknande innehåll
• Huvudvärk, nackstelhet, synpåverkan eller neurologiska bortfall
• Kräkning utan illamående, ofta på morgonen och kastvis: intrakraniell tryckstegring
• Yrsel med kräkning, gångsvårigheter eller central nystagmus: bakre cirkulationens stroke
• Dehydrering med hypotoni, oliguri eller medvetandepåverkan
• Diabetes med buksmärta och djup, snabb andning: ketoacidos
• Graviditet med kräkningsdebut sent i graviditeten, eller kräkning med buksmärta, feber eller huvudvärk
• Hypotoni med hyponatremi, hyperkalemi och hyperpigmentering: binjurebarkskris
• Nyinsatt läkemedel eller nyligen dosökning, särskilt opioid, digoxin, litium eller cytostatika

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Orsaker efter tidsförlopp

flowchart TD
A["Illamående och kräkning hos vuxen"] --> B["Hur ser tidsförloppet ut?"]
B --> C["Akut, timmar till dagar"]
B --> D["Återkommande attacker med besvärsfria intervall"]
B --> E["Kronisk, veckor till månader"]
C --> C1["Med buksmärta: kirurgisk orsak, pankreatit, gallvägar, ileus"]
C --> C2["Med huvudvärk eller neurologiska tecken: stroke, blödning, meningit, tryckstegring"]
C --> C3["Med diarré eller smittade i omgivningen: gastroenterit, födoämnesförgiftning"]
C --> C4["Utan dessa tecken: läkemedel, metabol orsak, graviditet, hjärtinfarkt"]
D --> D1["Stereotypa attacker: cyklisk kräksyndrom eller cannabinoid hyperemes"]
D --> D2["Attacker i relation till mat, smärta eller menstruation: överväg migrän, gallsten, porfyri"]
E --> E1["Läkemedel och substanser, inklusive cannabis och GLP-1-analoger"]
E --> E2["Gastropares: diabetes, kirurgi, idiopatisk"]
E --> E3["Kroniskt illamående- och kräksyndrom samt funktionell dyspepsi"]
E --> E4["Endokrin och metabol orsak, graviditet, ätstörning, rumination"]

Figur 2. Orsaksindelning av illamående och kräkning hos vuxna efter tidsförlopp, smärta och neurologiska tecken (schematisk).

Differentialdiagnoser

Anamnes

• Tidsrelationen till smärtan. Kräkning före smärta talar för gastroenterit, kräkning efter smärta för kirurgisk orsak.
• Finns illamående? Kräkning utan föregående illamående är ett neurologiskt varningstecken.
• Innehåll. Oförändrad föda flera timmar efter måltid vid gastropares eller pylorushinder, gallfärgat vid obstruktion distalt om papillen, fekulent vid distal ileus, blod eller kaffesump vid övre blödning.
• Tidsmönster. Morgonkräkning vid graviditet eller tryckstegring, kräkning timmar efter måltid vid gastropares, stereotypa attacker med symtomfria intervall vid cyklisk kräksyndrom och cannabinoid hyperemes. Kräkning strax efter måltid utan illamående, där maten kommer upp helt och ofta kan sväljas igen, är typiskt för rumination.
• Avföring och gasavgång. Utebliven gasavgång med kräkning är ileus tills motsatsen bevisats.
• Läkemedel, med tidpunkt för insättning eller dosökning (tabell nedan).
• Cannabis och alkohol. Fråga om mängd, frekvens och hur länge. Fråga uttryckligen om varma bad eller duschar lindrar, eftersom patienten sällan berättar det själv.
• Migrän hos patienten eller i släkten, som är starkt kopplad till cyklisk kräksyndrom [8,9].
• Senaste menstruation, omgivningsfall, matanamnes, viktnedgång, tidigare bukkirurgi och diabetes.

Läkemedel och substanser som orsak

Läkemedel är en av de vanligaste och mest åtgärdbara orsakerna, och en lång läkemedelslista hos en äldre patient gör sannolikheten hög. Läkemedelsgenomgång hör därför till första besöket, även när patienten själv tror att orsaken är en infektion.

Status

Vitalparametrar med ortostatiskt prov och bedömning av hydreringsgrad: slemhinnor, hudturgor, kapillär återfyllnad och diures. Väg patienten om det går; viktnedgång är det mest objektiva måttet på vätskeförlusten.

Buken auskulteras före palpation: metalliska, klingande tarmljud talar för obstruktion, tyst buk för paralys eller peritonit. Palpera resistenser och alla bråckportar, och gör rektalundersökning vid ileusmisstanke. Ett stänkljud (succussion) flera timmar efter måltid talar för ventrikelretention.

Neurologiskt status hör till undersökningen och glöms ofta: medvetandegrad, nackstyvhet, pupiller, ögonrörelser, nystagmus och fokalneurologi. Spegla ögonbottnarna vid huvudvärk. Vid yrsel och kräkning skiljer HINTS-undersökningen perifer från central orsak.

Utredning

• Natrium, kalium, klorid, kreatinin, blodgas. Långvarig kräkning ger hypokalemisk, hypokloremisk metabol alkalos med paradoxalt sur urin. Lågt klorid stödjer att kräkningen pågått länge.
• Blodstatus, CRP, glukos, kalcium, albumin, leverstatus, amylas eller lipas. Hyperkalcemi ger illamående, obstipation och konfusion samtidigt och missas lätt.
• hCG hos varje fertil kvinna, oavsett angiven preventivmetod.
• Ketoner i blod eller urin vid diabetes, svält eller alkoholöverkonsumtion.
• EKG vid buksmärta hos äldre, vid kallsvett och vid elektrolytrubbning. Kontrollera QT-tiden före behandling med QT-påverkande antiemetika.
• Läkemedelskoncentration vid digoxin- eller litiumbehandling.
• Urinprov för droger när misstanke om cannabisbruk finns och patienten inte själv berättar. Ett negativt prov utesluter inte tidigare användning.
• DT buk vid ileusmisstanke. DT hjärna vid huvudvärk, neurologiska fynd eller kräkning utan illamående.
• Övre endoskopi och bilddiagnostik av buken vid kvarstående kräkning utan förklaring. Det är minimiutredningen vid misstänkt cyklisk kräksyndrom [9], och ett förutsatt steg före diagnosen gastropares [4].

flowchart TD
A[Illamående och kräkning] --> B["Röda flaggor: fekulent kräkning, neurologiska fynd eller påverkade vitalparametrar"]
B -- Ja --> C[Akut utredning riktad mot flaggan]
C --> D[DT buk vid ileus, DT hjärna vid neurologi, blodgas och ketoner vid metabol bild]
B -- Nej --> E["Buksmärta som föregick kräkningen"]
E -- Ja --> F[Handlägg som akut buksmärta, kirurgisk frågeställning]
E -- Nej --> G["hCG positivt hos fertil kvinna"]
G -- Ja --> H[Graviditetsrelaterad orsak, bedöm dehydrering och elektrolyter]
G -- Nej --> I["Nyinsatt eller doshöjt läkemedel"]
I -- Ja --> J[Sätt ut eller byt, kontrollera koncentration vid digoxin och litium]
I -- Nej --> K[Rehydrera, välj antiemetikum efter mekanism, omvärdera efter fyra timmar]

Figur 3. Handläggning vid akut illamående och kräkning (schematisk).

Behandling vid akuta besvär

Rehydrering och elektrolyter

Rehydrering är förstahandsåtgärden och ofta den enda som behövs. Peroral vätskeersättning i små täta portioner räcker om patienten kan behålla vätska, annars ges Ringer-acetat eller natriumklorid intravenöst. Korrigera kalium och magnesium; hypokalemi är regel efter långvarig kräkning, och magnesiumbrist gör att kaliumet inte går att korrigera. Vid uttalad alkalos korrigeras kloridbristen med natriumklorid.

Ge tiamin före glukos till den som svultit, kräkts länge eller har alkoholberoende. Glukosinfusion till en tiaminbristande patient kan utlösa Wernickes encefalopati. EFNS rekommenderar parenteral tiamin till alla riskpatienter som tas emot på akuten, och vid misstänkt Wernickes encefalopati 200 mg tre gånger dagligen intravenöst före kolhydrat [22]. Se läkemedelsinformation om tiamin.

Val av antiemetikum

Antiemetika verkar receptorspecifikt. Uteblivet svar beror oftast på att läkemedlet inte träffar den aktuella mekanismen; byt preparatgrupp i stället för att öka dosen. I en genomgång av antiemetika på akutmottagning var ondansetron lika effektivt som prometazin utan sedering eller akatisi, och metoklopramid och proklorperazin kunde ge akatisi upp till 48 timmar efter given dos [19].

Metoklopramid har begränsad användning. Behandlingstiden är högst 5 dygn, och extrapyramidala biverkningar som akut dystoni är vanligast hos barn och ungdomar och vid höga doser. De kommer oftast tidigt i behandlingen och kan uppstå efter en enda dos; metoklopramid sätts då ut direkt [23]. En översikt från Uppsala uppskattade risken för tardiv dyskinesi vid metoklopramid som låg och betydligt lägre än de 1 till 10 procent som regulatoriska texter tidigare angett; äldre kvinnor, diabetiker, patienter med lever- eller njursvikt och patienter som samtidigt får antipsykotika löper störst risk [7]. Vid akut dystoni anger produktresumén antikolinergikum till vuxna och bensodiazepin till barn [23].

Ondansetron och QT-tiden. Läkemedlet är listat som QT-förlängande, vilket ofta ger larm i journalsystem. I en systematisk översikt av 170 randomiserade studier med drygt 23 000 vuxna (70 procent kirurgiska patienter, median uppföljning ett dygn) rapporterades bara sju allvarliga hjärthändelser, alla dödsfall, och ondansetron var inte förenat med ökad dödlighet (RR 1,03, 95 procent KI 0,76 till 1,39) eller fler arytmier [20]. Underlaget gäller kortvarig användning, inte upprepade doser hos multisjuka. Det är ändå rimligt att ta EKG hos patienter med känd QT-förlängning, hypokalemi eller hypomagnesemi, bradykardi, strukturell hjärtsjukdom eller samtidig QT-förlängande medicinering.

Vid ileus: fasta, nasogastrisk sond vid kräkning eller uttalad distension, vätska intravenöst, elektrolytkorrigering och kirurgkontakt. Sonden är avlastande, inte diagnostisk.

Vid cytostatikautlöst illamående kombineras 5-HT3-antagonist, kortikosteroid och NK1-antagonist enligt regimens emetogenicitet, och profylax är effektivare än behandling i efterhand. Se den särskilda artikeln om illamående vid cytostatikabehandling.

Gastropares

Gastropares innebär fördröjd ventrikeltömning av fast föda utan mekaniskt hinder, tillsammans med symtom som illamående, kräkning, tidig mättnad, uppsvälldhet och övre buksmärta [4,5]. Orsakerna är diabetes, kirurgi, läkemedel och i ungefär en tiondel till en tredjedel av fallen okänd (idiopatisk), beroende på material [5,6]. Virusinfektioner, Parkinsons sjukdom, hypotyreos, amyloidos och sklerodermi är andra riskfaktorer [5]. Patienter med diabetes har en särskild artikel: diabetesgastropares.

Diagnostik

Mekaniskt hinder utesluts först med övre endoskopi eller bilddiagnostik. Standardtestet är scintigrafisk ventrikeltömningsstudie med en fast måltid under minst tre timmar, helst fyra timmar; en retention över 10 procent efter fyra timmar är fördröjd tömning. Röntgenmarkörer rekommenderas inte, medan trådlös motilitetskapsel och 13C-spirulina-andningstest är alternativ [4]. Läkemedel som påverkar tömningen (opioider, cannabinoider, prokinetika, antiemetika, neuromodulatorer) bör sättas ut 48 timmar före testet [4]. Akut hyperglykemi fördröjer ventrikeltömningen, så blodsockret bör vara under kontroll när testet görs [4].

Figur 4. Gradering av gastropares efter retention av fast måltid vid scintigrafi efter 4 timmar. Gränserna är hämtade ur översikten [5], som återger AGA:s kliniska uppdatering från 2022.

Sambandet mellan tömningshastighet och symtom är svagt, och gastropares och funktionell dyspepsi ligger på ett spektrum. I en uppföljningsstudie klassificerades om 42 procent av patienterna med gastropares och 37 procent av patienterna med funktionell dyspepsi när testet upprepades, trots oförändrade symtom [4]. Skillnaden har betydelse eftersom funktionell dyspepsi har bättre prognos.

Behandling

1. Åtgärda utlösande faktorer. Sätt ut eller minska opioider, cannabis, antikolinerga läkemedel och GLP-1-analoger när det är möjligt [5]. Optimera blodsockerkontrollen vid diabetes [4].
2. Kost. Småpartikeldiet (finfördelad eller mosad föda) med lågt fett- och fiberinnehåll, ofta i små, täta måltider. Vid svår sjukdom flytande kost eller jejunal sondnäring om den perorala nutritionen inte räcker [4,5].
3. Antiemetika förbättrar symtomen men inte tömningen [4].
4. Prokinetika. ACG föreslår metoklopramid för refraktära symtom och domperidon där det är godkänt [4]. Domperidon är godkänt i Sverige för symtomlindring vid illamående och kräkning, så användning vid gastropares är utanför indikation. Dosen är 10 mg upp till tre gånger dagligen, högst 30 mg per dygn, i lägsta effektiva dos och vanligtvis högst en vecka. Läkemedlet kan förlänga QT-tiden, och risken för allvarliga ventrikelarytmier är högre över 60 års ålder och vid dygnsdoser över 30 mg. Det är kontraindicerat vid tidigare QT-förlängning, uttalade elektrolytrubbningar, hjärtsvikt, måttlig eller svår leverinsufficiens, prolaktinom och blödning eller mekanisk obstruktion i mag-tarmkanalen, samt vid samtidig behandling med QT-förlängande läkemedel (apomorfin undantaget) eller potenta CYP3A4-hämmare. Ondansetron och haloperidol är också QT-förlängande och bör därför inte kombineras med domperidon [28]. Metoklopramid är begränsad till 5 dygn (se ovan) [23].
5. Det som inte rekommenderas. ACG avråder med stark rekommendation från centralt verkande neuromodulatorer, ghrelinagonister och botulinuminjektion i pylorus, och med villkorlig rekommendation från haloperidol och växtbaserade preparat som Iberogast eller rikkunshito [4].
6. Refraktär sjukdom. Gastrisk elektrisk stimulering kan övervägas (villkorlig rekommendation, i USA som humanitärt användningsområde), och pyloromyotomi (G-POEM) föreslås vid symtom som inte svarar på medicinsk behandling [4,5]. Det är specialistsjukvård.

Opioider ska inte användas mot smärta vid gastropares, och det gäller även tramadol [4].

Funktionella illamående- och kräkningssjukdomar

Rome IV delar de funktionella kräkningssjukdomarna i kroniskt illamående- och kräksyndrom (CNVS), cyklisk kräksyndrom (CVS) och cannabinoid hyperemes (CHS) [2]. Rome V, som publicerades 2026, behåller samma tre grupper under rubriken illamående- och kräkningssjukdomar [1]. Kriterierna i tabellen nedan är Rome IV-kriterierna [2].

Kriterierna är återgivna ur Rome IV [2] med stöd av översikterna [3,11].

Cyklisk kräksyndrom

Cyklisk kräksyndrom förekommer hos både barn och vuxna och är starkt kopplat till migrän. Attacken har typiskt fyra faser: en prodrom med intensivt illamående, ofta med kallsvett, diarré eller panikkänsla; en kräkfas med kräkningar och kväljningar upp till flera gånger i timmen, ofta med buksmärta, ljus- och ljudkänslighet och påtaglig törst; en återhämtningsfas och ett besvärsfritt intervall [8]. Minimiutredning är övre endoskopi och bilddiagnostik av buken [9]. Riktlinjen delar in svårighetsgraden i lindrig, måttlig och svår; måttlig till svår sjukdom definieras av minst en av följande: minst fyra attacker per år, attacker längre än två dygn, akutbesök eller inläggning, eller påtaglig påverkan på dagliga aktiviteter [8].

Samsjuklighet är vanlig och ska behandlas: ångest och depression (cirka 40 procent i en översikt), migrän (13 till 70 procent), autonom dysfunktion och sömnstörning [8]. I en internetundersökning av 514 patienter med cyklisk kräksyndrom hade 81 procent använt cannabis för att lindra symtomen [11]. Det betyder att cannabis i sig inte skiljer cyklisk kräksyndrom från cannabinoid hyperemes; skillnaden är att kräkningarna vid hyperemes upphör vid varaktig utsättning [11].

Vid måttlig till svår sjukdom rekommenderas profylax. Behandlingen vid pågående attack är att avbryta tidigt och sedan rehydrera och sedera. Tabellen sammanfattar rekommendationerna i den amerikanska riktlinjen för vuxna från 2019 (GRADE, i de flesta fall mycket låg evidens) [8]. Läkemedelsgodkännande för dessa indikationer saknas i de flesta fall, och användningen är utanför indikation.

Akutmottagningar bör ha en individuell skriftlig behandlingsplan för patienter med känd cyklisk kräksyndrom [8]. AGA:s kliniska uppdatering från 2024 betonar ett biopsykosocialt arbetssätt med profylaktisk behandling och neuromodulatorer [10].

Cannabinoid hyperemes

Cannabinoid hyperemes är återkommande, stereotypa kräkningsattacker hos en person som använt cannabis länge och ofta dagligen. Patienten har oftast upptäckt att långa varma duschar eller bad lindrar, och gör det tvångsmässigt; beteendet är inte specifikt, men starkt stödjande [3,11]. En systematisk översikt av publicerade fall beskriver samma kliniska bild [18]. Det är kontroversiellt hur diagnosen ska definieras och om cannabis är orsak eller utlöser sjukdomen hos personer som redan har en benägenhet för cyklisk kräksyndrom [11]. Den kliniska hållpunkten är att kräkningarna upphör vid varaktig utsättning av cannabis [2]. Rome IV anger inte hur lång utsättningen ska vara. Författarna till översikten [11] använde minst fyra veckor och menar att uppföljning i 6 till 12 månader behövs för att styrka varaktig symtomfrihet, vilket är skälet till att diagnosen i praktiken ställs i efterhand.

Akut behandling. Ondansetron ger ofta otillräcklig lindring vid cannabinoid hyperemes. I en randomiserad, trippelblind studie av 30 patienter var intravenöst haloperidol (0,05 eller 0,1 mg/kg) bättre än ondansetron 8 mg på smärta och illamående efter två timmar (skillnad 2,3 cm på en visuell analog skala, 95 procent KI 0,6 till 4,0). Behovet av räddningsantiemetika var lägre (31 mot 59 procent, men konfidensintervallet var brett) och tiden till hemgång kortare, men två patienter i den högre doseringsgruppen återkom med akut dystoni [13]. Akutmedicinens riktlinje GRACE-4 (SAEM) föreslår haloperidol eller droperidol och topikal kapsaicinkräm som tillägg till vanlig behandling med serotoninantagonist, med mycket låg evidensgrad [14]. Den underliggande översikten fann blandade resultat för kapsaicin och en möjlig nytta av dopaminantagonister [15,16]. Kapsaicinkräm appliceras på buken. Haloperidolinjektion är i Sverige godkänd för postoperativt illamående, så användning vid cannabinoid hyperemes är utanför indikation [25].

Bestående åtgärd. Det som bryter sjukdomsförloppet är utsättning av cannabis. Erbjud stöd för att sluta, erbjud uppföljning, och förklara att antiemetika och sjukhusbesök inte botar tillståndet. AGA har publicerat en klinisk uppdatering om diagnostik och behandling av cannabinoid hyperemes [12]. Se cannabis, intoxikation och substansbruk för stöd till avvänjning och för cannabisabstinens, som kan förväxlas med hyperemes.

flowchart TD
A["Återkommande kräkningsattacker, normal grundutredning"] --> B["Övre endoskopi och bilddiagnostik av buken utan förklaring"]
B --> C["Fråga om cannabis, varma bad, migrän, graviditet och läkemedel"]
C --> D["Dagligt eller långvarigt cannabisbruk och lindring av varma bad"]
C --> E["Inget cannabisbruk, stereotypa attacker"]
C --> F["Kräkning timmar efter måltid, tidig mättnad"]
D --> G["Misstänkt cannabinoid hyperemes: utsättning av cannabis, haloperidol i akutskedet"]
E --> H["Cyklisk kräksyndrom: profylax vid måttlig till svår sjukdom, plan för akutbesök"]
F --> I["Ventrikeltömningsstudie vid mekaniskt hinder uteslutet: gastropares eller funktionell dyspepsi"]

Figur 5. Utredning av återkommande kräkningsattacker utan uppenbar orsak (schematisk).

Särskilda grupper

Gravida. Graviditetsillamående är mycket vanligt och oftast självbegränsande. Allvarlig form, hyperemesis gravidarum, kräver bedömning av dehydrering och elektrolyter. Riktlinjen från brittiska RCOG anger att svårighetsgrad kan skattas med PUQE eller HELP och att ketonuri inte ska användas som mått på uttorkning. Förstahandsbehandling är H1-antihistaminer, fentiaziner och doxylamin kombinerat med pyridoxin; ondansetron och metoklopramid är andrahandsalternativ, där ondansetron kan ge en mycket liten ökning av absolut risk för läpp- och gomspalt vid användning under första trimestern som ska vägas mot risken med obehandlad hyperemes. Metoklopramid ges som långsam intravenös bolus. Fysiologisk koksaltlösning med kalium är rekommenderad intravenös vätska, och tiamin ges till alla som läggs in med kräkningar, före dextros [21]. Tänk på preeklampsi och HELLP vid kräkning med huvudvärk eller smärta i övre buken senare under graviditeten.

Äldre. Läkemedel är en vanligare orsak än hos yngre, och digoxin- och litiumtoxicitet börjar typiskt med illamående. Dehydreringen ger njursvikt som höjer koncentrationen ytterligare. Inferior hjärtinfarkt kan presentera sig enbart med illamående och kallsvett. Äldre löper också högre risk för biverkningar av prometazin, metoklopramid och haloperidol.

Barn. Dehydrering utvecklas snabbare och bedöms på vikt, kapillär återfyllnad, tårar och blöjmängd. Oral rehydreringslösning i små täta portioner är förstahandsbehandling. Kräkning utan diarré hos ett barn ska väcka misstanke om annan orsak än gastroenterit: invagination, pylorusstenos hos spädbarn, urinvägsinfektion, ketoacidos eller intrakraniell orsak. Metoklopramid ska undvikas.

Palliativ vård. Orsaken är oftast sammansatt: opioider, förstoppning, hyperkalcemi och malign obstruktion samtidigt. Behandlingen riktas mot den dominerande mekanismen.

Efter GLP-1-behandling eller kirurgi. Illamående och kräkning vid insättning av GLP-1-analog är vanligt och dosberoende. Se mag-tarmbiverkningar för förebyggande åtgärder. Kvarstående kräkning efter bariatrisk kirurgi bör utredas för anastomosstriktur, intern herniering och tiaminbrist.

När patienten kan gå hem

Hemgång förutsätter att patienten behåller peroral vätska på mottagningen, har normala vitalparametrar utan ortostatism, inte har buksmärta som föregick kräkningen, har negativt hCG vid fertil ålder och har en rimlig förklaring till symtomen.

Ge skriftlig instruktion om att återkomma vid oförmåga att dricka, blodig eller fekulent kräkning, tilltagande buksmärta, utebliven gas- och avföringsavgång, huvudvärk eller sjunkande medvetande. Oförklarad kräkning som inte upphör efter ett dygn är en indikation för utredning, inte för ytterligare antiemetika.

När remittera

• Misstänkt gastropares efter normal endoskopi, för ventrikeltömningsstudie och behandlingsråd.
• Misstänkt cyklisk kräksyndrom med frekventa akutbesök, för stöd i profylaxval.
• Cannabinoid hyperemes som inte förbättras efter utsättning, eller där patienten behöver beroendevård.
• Oförklarad viktnedgång, dysfagi, anemi eller blödning, för endoskopi.
• Allvarlig hyperemesis gravidarum som inte svarar på peroral behandling, för inläggning.
• Misstänkt ätstörning eller rumination, för specialistbedömning.

Vanliga fallgropar

• Att tolka kräkning som föregås av buksmärta som gastroenterit. Ordningen är omvänd vid kirurgisk orsak.
• Att missa kräkning utan illamående. Den saknade illamåendekänslan är själva fyndet och pekar mot intrakraniell tryckstegring.
• Att ge ondansetron vid vestibulär yrsel. Receptorn finns inte i den banan, och effekten uteblir.
• Att ge metoklopramid vid mekanisk obstruktion. Prokinetiken ökar smärta och perforationsrisk.
• Att korrigera kalium utan att kontrollera magnesium. Kaliumet stiger inte förrän magnesiumbristen är åtgärdad.
• Att ge glukos före tiamin till den som kräkts länge eller har alkoholberoende.
• Att glömma hCG, och att utan vidare kalla sen graviditetskräkning för graviditetsillamående.
• Att sätta diagnosen gastroenterit utan diarré. Kräkning ensam har en betydligt bredare differentialdiagnos.
• Att inte fråga om cannabis hos den unga patient som kommer tillbaka gång på gång med identiska kräkningsattacker.
• Att behandla upprepade attacker med nya antiemetika utan diagnos.

Vanliga frågor

Hur skiljer jag cyklisk kräksyndrom från cannabinoid hyperemes?

Båda ger stereotypa kräkningsattacker med besvärsfria intervall. Vid cannabinoid hyperemes finns långvarigt cannabisbruk och kräkningarna upphör efter varaktig utsättning. Cannabisbruk är dock vanligt vid cyklisk kräksyndrom också, och varma bad lindrar vid båda, så diagnosen ställs retrospektivt när patienten slutat [2,3,11].

Varför hjälper inte ondansetron?

Det finns tre vanliga förklaringar: mekanismen är inte serotoninberoende (vestibulär orsak, cannabinoid hyperemes), patienten kräks och tar inte upp peroral dos, eller orsaken är läkemedel som behöver sättas ut. Byt grupp i stället för att höja dosen [13,19].

Hur länge får jag ge metoklopramid?

Högst 5 dygn, och högst 30 mg per dygn enligt svensk produktresumé. Vid gastropares har ACG föreslagit metoklopramid för refraktära symtom, men den svenska begränsningen gäller [4,23].

Hur bekräftar jag gastropares?

Efter att mekaniskt hinder uteslutits krävs en ventrikeltömningsstudie med fast måltid och mätning i fyra timmar, där retention över 10 procent är fördröjd. Studien ska göras utan opioider, cannabis och prokinetika de senaste 48 timmarna [4,5].

När ska jag ge tiamin?

Före glukos till den som svultit, kräkts länge, har alkoholberoende eller läggs in med hyperemesis. Vid misstänkt Wernickes encefalopati rekommenderas 200 mg tre gånger dagligen intravenöst [21,22].

Kan ondansetron ges till gravida?

Ja som andrahandsval när H1-antihistaminer och doxylamin med pyridoxin inte räcker. Den absoluta risken för läpp- och gomspalt är mycket liten och vägs mot risken med obehandlad hyperemes [21].

Källor

1. Törnblom H m.fl. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2026. PMID: 41713705
2. Stanghellini V m.fl. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27147122
3. Aziz I m.fl. Epidemiology, clinical characteristics, and associations for Rome IV functional nausea and vomiting disorders in adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2019. PMID: 29857155
4. Camilleri M m.fl. ACG Clinical Guideline: Gastroparesis. Am J Gastroenterol 2022. PMID: 35926490
5. Camilleri M. Gastroparesis: a review. JAMA 2026. PMID: 42485161
6. Moshiree B m.fl. Epidemiology and pathophysiology of gastroparesis. Gastrointest Endosc Clin N Am 2019. PMID: 30396519
7. Al-Saffar A m.fl. Gastroparesis, metoclopramide, and tardive dyskinesia: risk revisited. Neurogastroenterol Motil 2019. PMID: 31050085
8. Venkatesan T m.fl. Guidelines on management of cyclic vomiting syndrome in adults by the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association. Neurogastroenterol Motil 2019. PMID: 31241819
9. Frazier R m.fl. Diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol 2023. PMID: 36791365
10. Levinthal DJ m.fl. AGA Clinical Practice Update on diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome: commentary. Gastroenterology 2024. PMID: 39023502
11. Venkatesan T m.fl. Role of chronic cannabis use: cyclic vomiting syndrome vs cannabinoid hyperemesis syndrome. Neurogastroenterol Motil 2019. PMID: 31241817
12. Rubio-Tapia A m.fl. AGA Clinical Practice Update on diagnosis and management of cannabinoid hyperemesis syndrome: commentary. Gastroenterology 2024. PMID: 38456869
13. Ruberto AJ m.fl. Intravenous haloperidol versus ondansetron for cannabis hyperemesis syndrome (HaVOC): a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2021. PMID: 33160719
14. Borgundvaag B m.fl. Guidelines for Reasonable and Appropriate Care in the Emergency Department (GRACE-4): alcohol use disorder and cannabinoid hyperemesis syndrome management in the emergency department. Acad Emerg Med 2024. PMID: 38747203
15. Sabbineni M m.fl. SAEM GRACE: dopamine antagonists and topical capsaicin for cannabis hyperemesis syndrome in the emergency department: a systematic review of direct evidence. Acad Emerg Med 2024. PMID: 37391387
16. Pourmand A m.fl. Topical capsaicin for the treatment of cannabinoid hyperemesis syndrome, a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2021. PMID: 33493995
17. Swartz JA, Franceschini D. Cannabinoid hyperemesis syndrome, 2016 to 2022. JAMA Netw Open 2025. PMID: 41284293
18. Sorensen CJ m.fl. Cannabinoid hyperemesis syndrome: diagnosis, pathophysiology, and treatment, a systematic review. J Med Toxicol 2017. PMID: 28000146
19. Patanwala AE m.fl. Antiemetic therapy for nausea and vomiting in the emergency department. J Emerg Med 2010. PMID: 20022195
20. Garcia MC m.fl. Major adverse cardiac events with ondansetron: a systematic review. Clin Pharmacol Ther 2026. PMID: 41472511
21. Nelson-Piercy C m.fl. The management of nausea and vomiting in pregnancy and hyperemesis gravidarum (Green-top Guideline No. 69). BJOG 2024. PMID: 38311315
22. Galvin R m.fl. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol 2010. PMID: 20642790
23. Läkemedelsverket, FASS. Metoclopramide Orion 10 mg filmdragerade tabletter, produktresumé. 2026. fass.se, produktnummer 20140807000026
24. Läkemedelsverket, FASS. Ondansetron Aurobindo 4 mg filmdragerade tabletter, produktresumé. 2026. fass.se, produktnummer 20120424000050
25. Läkemedelsverket. Haldol injektionsvätska, lösning, produktresumé. 2026. docetp.mpa.se, Haldol solution for injection SmPC
26. Läkemedelsverket. Postafen tabletter, produktresumé. 2026. docetp.mpa.se, Postafen tablet SmPC
27. Läkemedelsverket. Lergigan och Lergigan mite filmdragerade tabletter, produktresumé. 2026. docetp.mpa.se, Lergigan film-coated tablet SmPC
28. Läkemedelsverket. Domperidon Ebb 10 mg munsönderfallande tabletter, produktresumé. 2024. docetp.mpa.se, Domperidon Ebb orosdispersible tablet SmPC