Illamående och kräkningar

Illamående och kräkning är en gemensam slutväg för fyra helt olika ingångar till kräkcentrum, och det är ingången — inte symtomet — som avgör både utredning och läkemedelsval. Två frågor bär den kliniska bedömningen: kom kräkningen före eller efter smärtan, och finns det illamående alls. Kräkning före smärtan talar för gastroenterit, kräkning efter smärtan för kirurgisk orsak, och kräkning helt utan föregående illamående ska föra tanken till förhöjt intrakraniellt tryck.

Röda flaggor

• Kräkning efter smärtdebut — talar för kirurgisk orsak, inte för gastroenterit
• Fekal eller gallfärgad kräkning med uppspänd buk och utebliven gas- och avföringsavgång — ileus
• Blodig kräkning eller kaffesumpsliknande innehåll
• Huvudvärk, nackstelhet, synpåverkan eller neurologiska bortfall
• Kräkning utan illamående, ofta på morgonen och kastvis — intrakraniell tryckstegring
• Dehydrering med hypotoni, oliguri eller medvetandepåverkan
• Diabetes med buksmärta och djup, snabb andning — ketoacidos
• Graviditet med kräkningsdebut efter graviditetsvecka 9, eller kräkning med buksmärta, feber eller huvudvärk
• Hypotoni med hyponatremi, hyperkalemi och hyperpigmentering — binjurebarkskris
• Nyinsatt läkemedel eller nyligen dosökning, särskilt opioid, digoxin eller cytostatika

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Differentialdiagnoser

Cannabinoid hyperemesis är underdiagnostiserat och känns igen på återkommande kräkningsattacker hos daglig cannabisanvändare där patienten själv upptäckt att långa heta duschar lindrar. Antiemetika har dålig effekt; behandlingen är utsättning av cannabis, och i akutskedet har lokal kapsaicinkräm på buken visst stöd.

Anamnes

• Tidsrelationen till smärtan. Kräkning före smärta talar för gastroenterit, kräkning efter smärta för kirurgisk orsak.
• Finns illamående? Kräkning utan illamående är ett neurologiskt varningstecken.
• Innehåll. Oförändrad föda flera timmar efter måltid vid ventrikelretention eller gastropares, gallfärgat vid obstruktion distalt om papillen, fekulent vid distal ileus, blod eller kaffesump vid övre blödning.
• Tidsmönster. Morgonkräkning hos gravid eller vid tryckstegring; kräkning omedelbart efter måltid vid psykogen orsak eller pylorushinder; timmar efter måltid vid gastropares.
• Avföring och gasavgång. Utebliven gasavgång med kräkning är ileus tills motsatsen bevisats.
• Läkemedel, med tidpunkt för insättning eller dosökning. Fråga särskilt om opioider, GLP-1-analoger, digoxin, cytostatika och antibiotika.
• Alkohol och cannabis, senaste menstruation, omgivningsfall och matanamnes, samt tidigare bukkirurgi.

Status

Vitalparametrar med ortostatiskt prov och bedömning av hydreringsgrad — slemhinnor, hudturgor, kapillär återfyllnad och diures. Väg patienten om det går; viktnedgång är det mest objektiva måttet på vätskeförlusten.

Buken auskulteras före palpation: metalliska, klingande tarmljud talar för obstruktion, tyst buk för paralys eller peritonit. Palpera resistenser och alla bråckportar. Per rectum vid ileusmisstanke.

Neurologiskt status hör till undersökningen och glöms ofta — medvetandegrad, nackstyvhet, pupiller, ögonrörelser, nystagmus och fokalneurologi. Spegla ögonbottnarna vid huvudvärk. Vid yrsel och kräkning skiljer HINTS-undersökningen perifer från central orsak.

Utredning

• Natrium, kalium, klorid, kreatinin, blodgas. Långvarig kräkning ger den karaktäristiska hypokalemiska, hypokloremiska metabola alkalosen med paradoxalt sur urin. Ett lågt klorid stödjer att kräkningen pågått länge.
• Blodstatus, CRP, glukos, kalcium, albumin, leverstatus, amylas eller lipas. Hyperkalcemi ger illamående, obstipation och konfusion samtidigt och missas lätt.
• hCG hos varje fertil kvinna, oavsett angiven preventivmetod.
• Ketoner i blod eller urin vid diabetes, svält eller alkoholöverkonsumtion.
• EKG vid buksmärta hos äldre, vid diafores och vid elektrolytrubbning.
• Läkemedelskoncentration vid digoxin- eller litiumbehandling — båda ger illamående som första toxicitetstecken.
• DT buk vid ileusmisstanke. Buköversikt kan visa vätskenivåer men utesluter inte obstruktion och har till stor del ersatts av DT.
• DT hjärna vid huvudvärk, neurologiska fynd eller kräkning utan illamående.
• Gastroskopi vid kvarstående kräkning utan förklaring, och ventrikeltömningsstudie vid gastroparesmisstanke.

flowchart TD
  A[Illamående och kräkning] --> B{Röda flaggor? Fekulent kräkning, neurologiska fynd eller påverkade vitalparametrar}
  B -- Ja --> C[Akut utredning riktad mot flaggan]
  C --> D[DT buk vid ileus, DT hjärna vid neurologi, blodgas och ketoner vid metabol bild]
  B -- Nej --> E{Buksmärta som föregick kräkningen}
  E -- Ja --> F[Handlägg som akut buksmärta, kirurgisk frågeställning]
  E -- Nej --> G{hCG positivt hos fertil kvinna}
  G -- Ja --> H[Graviditetsrelaterad orsak, bedöm dehydrering och ketoner]
  G -- Nej --> I{Nyinsatt eller doshöjt läkemedel}
  I -- Ja --> J[Sätt ut eller byt, kontrollera koncentration vid digoxin och litium]
  I -- Nej --> K[Rehydrera, välj antiemetikum efter mekanism, omvärdera efter fyra timmar]

Handläggning

Rehydrering är förstahandsåtgärden och ofta den enda som behövs. Peroral vätskeersättning i små täta portioner om patienten kan behålla vätska, annars Ringer-acetat intravenöst. Korrigera kalium och magnesium — hypokalemin är regel efter långvarig kräkning, och magnesiumbrist gör kaliumet omöjligt att korrigera. Vid uttalad alkalos korrigeras kloridbristen med natriumklorid.

Ge tiamin före glukos till den som svultit, kräkts länge eller har alkoholberoende. Glukosinfusion till en tiaminbristande patient kan utlösa Wernickes encefalopati.

Val av antiemetikum

Antiemetika verkar receptorspecifikt. Uteblivet svar beror oftast på att läkemedlet inte träffar den aktuella mekanismen, inte på för låg dos — byt preparatgrupp i stället för att öka dosen.

Metoklopramid har begränsad användning i Sverige. Behandlingstiden är högst 5 dygn, dosen 10 mg upp till tre gånger dagligen, och risken för akut dystoni är påtagligt högre hos barn och yngre vuxna. Undvik vid Parkinsons sjukdom. Vid akut dystoni ges antikolinergikum eller bensodiazepin, och reaktionen släpper då snabbt.

Vid ileus: fasta, nasogastrisk sond vid kräkning eller uttalad distension, vätska intravenöst, elektrolytkorrigering och kirurgkontakt. Sonden är avlastande, inte diagnostisk.

Vid cytostatikautlöst illamående kombineras 5-HT3-antagonist, kortikosteroid och NK1-antagonist enligt regimens emetogenicitet — kombinationen är regel, inte undantag, och profylax är effektivare än behandling i efterhand.

Särskilda grupper

Gravida. Graviditetsillamående debuterar typiskt i vecka 4–7, kulminerar omkring vecka 9 och avtar mot vecka 16–20. Debut efter vecka 9, eller kräkning tillsammans med buksmärta, feber eller huvudvärk, är inte graviditetsillamående och ska utredas. Hyperemesis gravidarum innebär viktnedgång över 5 procent, ketonuri och elektrolytrubbning och kräver ofta inläggning med intravenös vätska. Meklozin används i första hand i Sverige; metoklopramid och ondansetron är alternativ vid otillräcklig effekt, där ondansetron i tidig graviditet har diskuterats i förhållande till en liten absolut riskökning för läpp- och gomspalt. Ge alltid tiamin före glukosinfusion vid hyperemesis. Tänk på preeklampsi och HELLP vid kräkning med huvudvärk eller smärta i höger arcus efter vecka 20.

Barn. Dehydrering utvecklas snabbare och bedöms på vikt, kapillär återfyllnad, tårar och blöjmängd. Oral rehydreringslösning i små täta portioner är förstahandsbehandling och räcker i de flesta fall. Ondansetron i engångsdos minskar kräkningarna och behovet av intravenös vätska vid gastroenterit. Metoklopramid ska undvikas. Kräkning utan diarré hos ett barn ska väcka misstanke om annan orsak än gastroenterit — invagination, pylorusstenos hos spädbarn, urinvägsinfektion, ketoacidos eller intrakraniell orsak.

Äldre. Läkemedel är en vanligare orsak än hos yngre, och digoxin- eller litiumtoxicitet börjar typiskt med illamående. Dehydreringen ger njursvikt som i sin tur höjer koncentrationen ytterligare. Inferior hjärtinfarkt kan presentera sig enbart med illamående och diafores.

Palliativ vård. Orsaken är oftast sammansatt — opioider, obstipation, hyperkalcemi och malign obstruktion samtidigt. Haloperidol i låg dos är basbehandling; vid malign obstruktion används kortikosteroid och antisekretorisk behandling, och sond undviks om det går.

När patienten kan gå hem

Hemgång förutsätter att patienten behåller peroral vätska på mottagningen, har normala vitalparametrar utan ortostatism, inte har buksmärta som föregick kräkningen, har negativt hCG vid fertil ålder och har en rimlig förklaring till symtomen.

Ge skriftlig instruktion om att återkomma vid oförmåga att dricka, blodig eller fekulent kräkning, tilltagande buksmärta, utebliven gas- och avföringsavgång, huvudvärk eller sjunkande medvetande. Oförklarad kräkning som inte upphör efter ett dygn är en indikation för utredning, inte för ytterligare antiemetika.

Vanliga fallgropar

• Att tolka kräkning som föregås av buksmärta som gastroenterit. Ordningen är omvänd vid kirurgisk orsak.
• Att missa kräkning utan illamående. Den saknade illamåendekänslan är själva fyndet och pekar mot intrakraniell tryckstegring.
• Att ge ondansetron vid vestibulär yrsel. Receptorn finns inte i den banan; effekten uteblir.
• Att ge metoklopramid vid mekanisk obstruktion. Prokinetiken ökar smärta och perforationsrisk.
• Att korrigera kalium utan att kontrollera magnesium. Kaliumet stiger inte förrän magnesiumbristen är åtgärdad.
• Att ge glukos före tiamin till den som kräkts länge eller har alkoholberoende.
• Att glömma hCG, och att utan vidare kalla kräkning efter graviditetsvecka 9 för graviditetsillamående.
• Att sätta diagnosen gastroenterit utan diarré. Kräkning ensam har en betydligt bredare differentialdiagnos.
• Att inte fråga om cannabis hos den unga patient som kommer tillbaka gång på gång med identiska kräkningsattacker.