Sammanfattning

Illamående och kräkningar vid cytostatikabehandling ska i första hand förebyggas. Profylaxen väljs före varje kur utifrån den mest emetogena komponenten i behandlingen, dos och administrationssätt, kurens längd, tidigare symtom samt individuella riskfaktorer. Intravenös behandling klassificeras som hög, måttlig, låg eller minimal emetogen risk. Perorala antitumorala läkemedel klassificeras i två bredare grupper, minimal till låg respektive måttlig till hög risk [1].

Vid högemetogen behandling rekommenderas i regel fyra läkemedel: en 5-HT3-receptorantagonist, en NK1-receptorantagonist, dexametason och olanzapin [2]. Antracyklin plus cyklofosfamid räknas som högemetogen behandling. Vid måttligt emetogen behandling används vanligen en 5-HT3-receptorantagonist och dexametason på dag 1. NK1-receptorantagonist ska läggas till vid karboplatin AUC minst 5 och bör övervägas vid andra betydande riskfaktorer, exempelvis hos kvinnor yngre än 50 år som får oxaliplatin [3]. Vid låg risk ges ett enda profylaktiskt läkemedel på dag 1. Vid minimal risk ges ingen rutinmässig profylax [4].

Genombrottssymtom ska behandlas snabbt med ett läkemedel från en annan farmakologisk grupp än den redan givna profylaxen. Olanzapin 5 till 10 mg peroralt dagligen i tre dagar är förstahandsalternativ om olanzapin inte redan ingår. Samtidigt måste annan orsak till symtomen uteslutas, särskilt ileus, förstoppning, infektion, intrakraniell sjukdom, hyperkalcemi, njursvikt och läkemedelsbiverkan. Profylaxen ska förstärkas inför nästa kur efter genombrottssymtom.

Bakgrund och klinisk betydelse

Cytostatikainducerat illamående och kräkningar, ofta förkortat CINV efter engelskans chemotherapy-induced nausea and vomiting, omfattar två delvis separata symtom. Kräkning är ett motoriskt svar som vanligen är lätt att registrera, medan illamående är en subjektiv upplevelse som kan vara långvarig trots fullständig kontroll av kräkningarna. Kliniska prövningar definierar ofta komplett respons som inga kräkningar och inget behov av akutmedicinering under en angiven period. Detta utfall fångar inte alltid kvarstående illamående.

Utan adekvat profylax drabbas en stor andel patienter som får måttligt eller högemetogen behandling. I en stor nätverksmetaanalys uppnådde ungefär 60 till 81 procent av patienter som fick modern kombinationsprofylax vid högemetogen behandling komplett kontroll av kräkningarna under dag 1 till 5. Vid måttligt emetogen behandling var motsvarande variation ungefär 43 till 72 procent, beroende på regim [5]. Nätverksjämförelserna kunde inte säkert identifiera en enskild NK1- och 5-HT3-kombination som överlägsen alla andra.

Otillräcklig kontroll kan leda till dehydrering, elektrolytrubbningar, malnutrition, aspirationsrisk, förlängd sjukhusvård och försämrad livskvalitet. Symtomen kan också orsaka dosreduktion, uppskjuten behandling eller behandlingsavbrott. Den starkaste prediktorn för symtom under en senare kur är otillräcklig kontroll under en tidigare kur. Profylax från den första behandlingscykeln har därför betydelse även för kommande cykler.

Artikeln avser vuxna som får systemisk cytostatikabehandling. Strålbehandlingsutlösta symtom, postoperativt illamående och pediatrisk antiemetisk behandling kräver delvis andra rekommendationer och behandlas inte här.

Patofysiologi och kliniska former

Cytostatika aktiverar flera perifera och centrala signalvägar. Skadade eller stimulerade enteroendokrina celler i tunntarmen frisätter serotonin. Serotonin aktiverar 5-HT3-receptorer på vagala afferenter och bidrar framför allt till den akuta fasen. Centralt har area postrema, nucleus tractus solitarius och andra strukturer i hjärnstammen en viktig funktion. Substans P och NK1-receptorn har särskild betydelse för den fördröjda fasen. Dopamin-, histamin-, muskarin- och flera serotoninreceptorer bidrar också, vilket förklarar nyttan av läkemedel med multipel receptorblockad, särskilt olanzapin [6].

Kliniska former

Form	Definition och typiskt förlopp	Klinisk betydelse
Akut	Debut inom 24 timmar efter cytostatika, ofta mest uttalad efter 5 till 6 timmar	Påverkas särskilt av serotonin och förebyggs effektivt med 5-HT3-receptorantagonist
Fördröjd	Debut efter 24 timmar, vanligen mest uttalad efter 48 till 72 timmar, kan kvarstå till dag 5 eller längre	Vanligt efter cisplatin, karboplatin och vissa kombinationer. NK1-blockad, dexametason och olanzapin är viktiga
Genombrott	Illamående eller kräkning trots ordinerad profylax under aktuell kur	Kräver akutmedicinering med annan verkningsmekanism och reviderad profylax inför nästa kur
Refraktär	Återkommer under senare kurer trots adekvat profylax och akutmedicinering	Kräver förnyad diagnostisk bedömning och breddad profylax
Betingad eller anticipatorisk	Uppkommer före behandlingen efter tidigare negativa erfarenheter	En inlärd respons som behandlas med optimal symtomkontroll, beteendeterapi och ibland bensodiazepin

Riskbedömning före varje kur

Behandlingens emetogena risk

Riskklassificeringen beskriver sannolikheten för kräkning utan profylax. Klassificeringen avser främst den akuta fasen och kan underskatta illamående och sena symtom.

Riskklass för intravenös behandling	Risk för kräkning utan profylax	Exempel
Hög	Över 90 procent	Cisplatin, dakarbazin, karmustin, streptozocin, cyklofosfamid över 1 500 mg/m², antracyklin plus cyklofosfamid
Måttlig	30 till 90 procent	Karboplatin, oxaliplatin, irinotekan, cyklofosfamid högst 1 500 mg/m², doxorubicin som monoterapi
Låg	10 till 30 procent	Docetaxel, paklitaxel, etoposid, gemcitabin, pemetrexed, topotekan
Minimal	Under 10 procent	Bleomycin, vinkristin, vinblastin, fludarabin

För kombinationsbehandling styr den mest emetogena komponenten grundklassificeringen. Flera mindre emetogena komponenter kan dock tillsammans öka risken. Antracyklin plus cyklofosfamid är ett särskilt undantag och ska handläggas som högemetogen behandling, även om substanserna var för sig vanligen klassificeras som måttligt emetogena [1].

Karboplatin, trastuzumab-deruxtekan och sacituzumab-govitekan ligger högt inom den måttliga riskklassen. De två sistnämnda kan kliniskt ge ett symtommönster som närmar sig karboplatin. Klassificeringen måste dessutom anpassas när nya antitumorala läkemedel introduceras.

Individuella riskfaktorer

Följande ökar risken och bör dokumenteras före första kuren:

kvinnligt kön
yngre ålder, särskilt under 50 år
tidigare CINV
åksjuka eller hyperemesis gravidarum i anamnesen
låg eller ingen regelbunden alkoholkonsumtion
hög grad av oro eller förväntan på illamående
dåligt allmäntillstånd
dehydrering eller metabola rubbningar
pågående opioidbehandling
förstoppning, ascites eller nedsatt gastrointestinal motilitet.

Äldre patienter har i genomsnitt lägre risk för CINV men större risk för allvarliga konsekvenser av dehydrering och elektrolytrubbningar. Skörhet, kognitiv svikt, polyfarmaci, ortostatism, diabetes och nedsatt njur- eller leverfunktion ska vägas in vid val av läkemedel [7]. En åldersrelaterad lägre emetisk risk motiverar inte att profylaxen rutinmässigt reduceras under riktlinjenivå.

Praktisk bedömningsalgoritm

flowchart TD
A["Före varje kur:<br>fastställ regim och dos"] --> B["Klassificera emetogen risk<br>för hela regimen"]
B --> C["Bedöm tidigare CINV,<br>ålder, kön och samsjuklighet"]
C --> D["Välj profylax enligt<br>riskklass"]
D --> E["Ge profylax före<br>första cytostatikadosen"]
E --> F["Ordna akutmedicinering<br>och skriftligt schema"]
F --> G["Registrera illamående,<br>kräkningar och akutdoser"]
G --> H["Genombrottssymtom"]
H -->|"Ja"| I["Uteslut annan orsak<br>och ge annan läkemedelsklass"]
H -->|"Nej"| J["Fortsätt planerad<br>uppföljning"]
I --> K["Förstärk profylaxen<br>inför nästa kur"]

Profylax

Grundprinciper

Profylaxen ska:

ges före cytostatikan, inte först när symtom har uppkommit
täcka hela den förväntade riskperioden
utgå från hela behandlingsregimen och inte från en enskild substans isolerat
anpassas efter tidigare behandlingsutfall
kompletteras med tydliga ordinationer för genombrottssymtom.

Peroral och intravenös administrering ger jämförbar antiemetisk effekt när absorptionen är tillförlitlig. Intravenös behandling är lämplig vid pågående kräkningar, sväljningssvårigheter, ileusrisk eller osäker följsamhet.

En systematisk översikt av akut CINV visade att tillägg av NK1-receptorantagonist till kortikosteroid och 5-HT3-receptorantagonist förbättrade både kräkning och illamående vid högemetogen behandling. Tillägg av olanzapin gav ytterligare förbättring. Vid måttligt emetogen behandling förbättrade kombinationen dexametason och 5-HT3-receptorantagonist kontrollen jämfört med enbart 5-HT3-blockad [8].

Högemetogen behandling

Före cytostatika på dag 1 ges:

5-HT3-receptorantagonist
NK1-receptorantagonist
dexametason
olanzapin.

Olanzapin är numera en fast del av den rekommenderade fyrkombinationen vid både cisplatinbaserad högemetogen behandling och antracyklin plus cyklofosfamid [2]. En modern nätverksmetaanalys fann att fyrkombinationer med olanzapin hade högst sannolikhet att ge komplett respons vid högemetogen behandling [9].

I en randomiserad studie vid cisplatin eller doxorubicin plus cyklofosfamid ökade olanzapin 10 mg dagligen dag 1 till 4 andelen patienter utan illamående under hela femdygnsperioden från 22 till 37 procent. Komplett respons ökade från 41 till 64 procent. Svår sedering förekom hos 5 procent [10]. I J-FORCE-studien gav 5 mg olanzapin tillsammans med aprepitant, palonosetron och dexametason komplett respons i den fördröjda fasen hos 79 procent, jämfört med 66 procent med placebo [11].

En dos på 5 mg till natten är ofta rimlig hos äldre, sköra eller sederingskänsliga patienter. Metaanalys talar för att 5 mg kan bevara en stor del av effekten med mindre sedering än 10 mg, men direkta jämförelser och underlaget för vissa patientgrupper är begränsade [12].

Efter antracyklin plus cyklofosfamid behöver dexametason inte fortsätta efter dag 1 om en modern fyrkombination har givits. Efter annan högemetogen behandling, särskilt cisplatin, rekommenderas vanligen dexametason dag 2 till 4. Steroidreduktion efter cisplatin är mindre väl underbyggd än efter antracyklin plus cyklofosfamid [13].

Måttligt emetogen behandling

Standard på dag 1 är:

5-HT3-receptorantagonist
dexametason.

Vid karboplatin AUC minst 5 rekommenderas även NK1-receptorantagonist. Tillägget ger en kliniskt relevant förbättring. I en metaanalys av karboplatinbehandling ökade komplett respons under hela riskperioden från 60,4 till 75,3 procent när NK1-receptorantagonist lades till dexametason och 5-HT3-receptorantagonist [14].

NK1-receptorantagonist rekommenderas också till kvinnor yngre än 50 år som får oxaliplatinbaserad behandling [3]. Det kan övervägas vid:

tidigare CINV trots korrekt dubbelprofylax
flera individuella riskfaktorer
trastuzumab-deruxtekan eller sacituzumab-govitekan
annan behandling som kliniskt ligger högt i den måttliga riskgruppen.

För övrig måttligt emetogen behandling ges normalt inget rutinmässigt dexametason efter dag 1. Om patienten tidigare haft uttalade fördröjda symtom kan dexametason, olanzapin eller annan riktad profylax läggas till under efterföljande dagar.

Låg och minimal risk

Vid låg emetogen risk ges ett enda läkemedel före cytostatikan, exempelvis dexametason, en 5-HT3-receptorantagonist eller metoklopramid. Ingen rutinmässig profylax behövs under efterföljande dagar.

Vid minimal risk ges ingen rutinmässig profylax före eller efter behandlingen. Om symtom ändå uppkommer ska annan orsak bedömas och patienten kan få akutmedicinering. Vid följande kur används profylax motsvarande närmast högre risknivå [4].

Översikt efter emetogen risk

Cytostatikarisk	Profylax dag 1	Profylax efter dag 1
Hög, cisplatin och annan icke-AC	5-HT3-antagonist, NK1-antagonist, dexametason, olanzapin	Dexametason och olanzapin vanligen till dag 4
Hög, antracyklin plus cyklofosfamid	5-HT3-antagonist, NK1-antagonist, dexametason, olanzapin	Olanzapin till dag 4. Dexametason behövs normalt inte efter dag 1
Måttlig, karboplatin AUC minst 5	5-HT3-antagonist, NK1-antagonist, dexametason	Vanligen ingen rutinmässig behandling, beroende på vald NK1-antagonist och tidigare symtom
Måttlig, övrig	5-HT3-antagonist och dexametason	Vanligen ingen rutinmässig behandling
Låg	Ett läkemedel, exempelvis dexametason, 5-HT3-antagonist eller metoklopramid	Ingen rutinmässig profylax
Minimal	Ingen rutinmässig profylax	Ingen rutinmässig profylax

AC betyder antracyklin plus cyklofosfamid. Exakta regimer ska kontrolleras mot aktuellt lokalt cytostatika- och antiemetikaprotokoll.

Flerdagarsbehandling

Vid cytostatika flera dagar i följd överlappar akut och fördröjd risk. Profylax ska ges varje behandlingsdag och fortsätta efter den sista cytostatikadosen enligt regimens sena risk.

Vid cisplatin under flera dagar rekommenderas:

5-HT3-receptorantagonist varje cytostatikadag
dexametason dagligen från dag 1 till två dagar efter sista cisplatindosen
aprepitant 125 mg dag 1, därefter 80 mg dagligen till två dagar efter sista cisplatindosen
olanzapin 5 mg till natten från dag 1 till två dagar efter sista cisplatindosen.

Om palonosetron används under en femdagarskur kan det ges dag 1, 3 och 5. Rekommendationen bygger på uppdaterad MASCC/ESMO-vägledning, men evidensen för exakt behandlingstid är svagare än evidensen för själva fyrkombinationen [15].

Högdosbehandling och stamcellstransplantation

Inför högdosbehandling för hematopoetisk stamcellstransplantation rekommenderas en 5-HT3-receptorantagonist, dexametason och en NK1-receptorantagonist. Olanzapin kan läggas till och ges då lämpligen till natten under behandlingen och två till tre dagar efter avslutad cytostatika [15]. Kortikosteroidbehovet ska bedömas särskilt vid infektion, uttalad immunsuppression, diabetes eller andra transplantationsrelaterade risker.

Peroral antitumoral behandling

Perorala läkemedel ges ofta kontinuerligt eller under upprepade längre perioder. Indelningen i akut och fördröjd fas blir därför mindre användbar. Emetogeniteten klassificeras i stället som minimal till låg eller måttlig till hög, bedömd över hela behandlingsperioden [1].

Vid måttlig till hög risk kan en peroral 5-HT3-receptorantagonist ges före första dosen och därefter enligt ett fast eller vid behovsbaserat schema, beroende på behandlingsmönster och patientens tidigare symtom. För kontinuerlig behandling bör man undvika långvarig rutinmässig dexametasonbehandling. Olanzapin kan vara ett alternativ vid kvarstående illamående men kräver uppföljning av sedering, aptit, vikt och metabol påverkan.

Vid minimal till låg risk ordineras vanligen akutmedicinering som patienten kan ta vid symtom. Schemat ska omvärderas tidigt eftersom kroniskt låggradigt illamående ofta underskattas.

Läkemedel och doser

Doserna nedan avser vanliga vuxendoser vid CINV. Lokala vårdprogram, produktresumé, interaktioner och organfunktion ska alltid kontrolleras.

Läkemedel	Dos	Kommentar
Palonosetron	0,25 mg intravenöst som engångsdos före cytostatika	Lång halveringstid. Vid flerdagars cisplatin kan dos ges dag 1, 3 och 5
Ondansetron	8 mg peroralt två gånger dagligen eller 8 mg intravenöst före cytostatika	Intravenös dos kan upprepas enligt lokalt protokoll. Beakta QT-tid och förstoppning
Granisetron	1 mg intravenöst eller 2 mg peroralt som engångsdos före cytostatika	Alternativ till ondansetron och palonosetron
Aprepitant	125 mg peroralt dag 1, därefter 80 mg en gång dagligen dag 2 och 3	Vid flerdagars cisplatin fortsätts 80 mg dagligen till två dagar efter sista cytostatikadosen
Fosaprepitant	150 mg intravenöst som engångsdos dag 1	Ersätter tredagars aprepitant. Beakta infusionsreaktioner
Netupitant plus palonosetron, NEPA	Netupitant 300 mg plus palonosetron 0,5 mg peroralt som engångsdos dag 1	Fast kombination. Dexametasondosen ska anpassas
Dexametason med aprepitant, fosaprepitant eller netupitant	12 mg peroralt eller intravenöst dag 1, därefter vanligen 8 mg en gång dagligen dag 2 till 4 när fortsatt steroid behövs	NK1-antagonisterna ökar dexametasonexponeringen. Dag 2 till 4 behövs främst vid icke-AC högemetogen behandling
Dexametason utan NK1-antagonist	8 till 12 mg peroralt eller intravenöst dag 1 vid måttlig risk	Vid vissa äldre regimer används högre dos. Följ lokalt protokoll
Olanzapin, profylax	5 till 10 mg peroralt till natten dag 1 till 4	5 mg föredras ofta vid hög ålder, skörhet eller sederingsrisk
Olanzapin, genombrott	5 till 10 mg peroralt en gång dagligen i 3 dagar	Använd om olanzapin inte redan ingår. Bedöm sedering och fallrisk
Metoklopramid, akutmedicinering	10 mg peroralt eller intravenöst upp till tre gånger dagligen	Kortvarig användning. Undvik vid mekaniskt hinder, Parkinsons sjukdom och betydande extrapyramidal risk
Lorazepam, anticipatoriska symtom	0,5 till 2 mg peroralt kvällen före och 1 till 2 timmar före cytostatika	Tillägg, inte ersättning för antiemetisk profylax. Beakta sedering, fallrisk och beroenderisk

En svensk klinik kan ha andra förstahandspreparat eller doseringsmallar beroende på upphandling och godkända beredningar. Sådana lokala begränsningar kan avvika från internationella riktlinjer.

Viktiga biverkningar och interaktioner

5-HT3-receptorantagonister

Vanliga biverkningar är förstoppning och huvudvärk. Klassen kan förlänga QT-tiden, särskilt vid intravenös ondansetron, hög dos, hypokalemi, hypomagnesemi, bradykardi, hjärtsjukdom eller samtidig behandling med andra QT-förlängande läkemedel. En systematisk genomgång fann att rapporterade arytmier huvudsakligen förekom efter intravenös behandling och hos patienter med hjärtsjukdom eller andra QT-förlängande läkemedel. Rutinmässigt EKG behövs inte inför en enstaka peroral dos hos en patient utan riskfaktorer, men riktad kontroll är motiverad vid förhöjd risk [16].

NK1-receptorantagonister

Aprepitant, fosaprepitant och netupitant påverkar CYP3A4. Dexametasondosen reduceras därför vanligen med omkring 50 procent jämfört med dosen utan dessa läkemedel. Kontrollera särskilt samtidig behandling med läkemedel med smalt terapeutiskt intervall och CYP3A4-beroende metabolism. NK1-receptorantagonister är i övrigt vanligen väl tolererade. Huvudvärk, hicka och förstoppning förekommer. Fosaprepitant kan orsaka infusions- och överkänslighetsreaktioner [17].

Dexametason

Kortvariga biverkningar omfattar sömnlöshet, oro, dyspepsi, hyperglykemi, ökad aptit och hicka. Upprepade flerdagarskurer ökar den kumulativa exponeringen. En metaanalys fann jämförbar övergripande antiemetisk effekt av endags- och flerdagarsbehandling i flera måttligt och högemetogena regimer, medan flerdagarsbehandling gav mer hicka [13]. Steroidsparande ska framför allt användas där det är dokumenterat, särskilt efter antracyklin plus cyklofosfamid och många måttligt emetogena regimer. Vid cisplatin rekommenderas fortsatt dexametason vanligen till dag 4.

Olanzapin

Olanzapin kan ge somnolens, ortostatism, muntorrhet, förstoppning och ökad aptit. Vid kortvarig antiemetisk användning är metabol påverkan vanligen mindre betydelsefull än vid långvarig psykiatrisk behandling, men försiktighet krävs vid diabetes. Samtidig behandling med opioider, bensodiazepiner eller andra sederande läkemedel ökar fall- och konfusionrisken.

Genombrottssymtom och refraktär CINV

Omedelbar handläggning

Vid genombrottssymtom ska följande bedömas:

Vad har patienten fått som profylax, och har alla doser tagits?
När började illamåendet eller kräkningarna i förhållande till cytostatikan?
Kan patienten behålla vätska och perorala läkemedel?
Finns dehydrering, ortostatism, oliguri, elektrolytrubbning eller njurpåverkan?
Finns tecken på ileus, infektion, intrakraniell sjukdom eller annan akut komplikation?

Ge ett läkemedel med annan verkningsmekanism än den ordinarie profylaxen. Om olanzapin inte redan ingår rekommenderas 5 till 10 mg peroralt en gång dagligen i tre dagar. Vid pågående kräkning kan intravenös behandling behövas tills peroral absorption är tillförlitlig.

I en randomiserad studie av patienter med genombrottssymtom efter högemetogen behandling gav olanzapin 10 mg dagligen inga kräkningar hos 70 procent under följande 72 timmar, jämfört med 31 procent med metoklopramid 10 mg tre gånger dagligen. Frånvaro av illamående uppnåddes hos 68 respektive 23 procent [18]. Resultatet stöder olanzapin som förstahandsalternativ, men 5 mg kan väljas vid hög sederingsrisk.

Om olanzapin redan ingår kan metoklopramid, haloperidol eller annat dopaminblockerande läkemedel användas efter individuell bedömning. Att enbart upprepa samma 5-HT3-receptorantagonist är sällan tillräckligt. Vätskebehandling samt korrigering av kalium, magnesium och andra rubbningar ges vid behov.

Akut sjukhusbedömning behövs vid:

oförmåga att behålla vätska eller läkemedel
uttalad dehydrering eller oliguri
blodiga eller fekaloida kräkningar
svår buksmärta, uppspänd buk eller utebliven gas- och fecesavgång
nytillkommen svår huvudvärk, fokalneurologi eller medvetandepåverkan
feber eller misstänkt neutropen sepsis
betydande elektrolytrubbning eller njurfunktionsförsämring.

Inför nästa kur

Efter genombrott eller refraktära symtom ska nästa profylax förstärkas. Möjliga åtgärder är:

lägg till olanzapin om det saknades
lägg till NK1-receptorantagonist
byt till palonosetron eller en fast kombination med lång verkningstid
förläng skyddet mot fördröjda symtom
säkerställ att dexametason ges på rätt dagar
byt till intravenös administrering om peroral absorption eller följsamhet varit osäker
optimera förstoppningsbehandling, analgetika och metabol kontroll.

Cochraneanalys av olanzapin visade att tillägg till standardbehandling ungefär fördubblade sannolikheten för att helt slippa illamående eller kräkning, från cirka 25 till 50 procent, men ökade somnolens och trötthet [19].

Differentialdiagnoser

Illamående hos en patient som nyligen fått cytostatika är inte automatiskt CINV. Tidpunkt, symtommönster och status ska styra utredningen.

Möjlig orsak	Ledtrådar	Utredning eller åtgärd
Förstoppning eller fekalom	Opioider, 5-HT3-antagonist, utebliven avföring, bukobehag	Bukstatus, rektalundersökning vid behov, laxantiabehandling
Mekaniskt hinder eller ileus	Koliksmärta, uppspänd buk, fekaloida kräkningar, utebliven gasavgång	Akut bilddiagnostik och kirurgisk bedömning
Gastrointestinal mukosit eller infektion	Smärta, diarré, feber, neutropeni	Blodstatus, odlingar och riktad diagnostik
Hyperkalcemi	Törst, polyuri, förstoppning, konfusion	Joniserat eller albuminkorrigerat kalcium
Hyponatremi, uremi eller annan metabol störning	Konfusion, svaghet, njurpåverkan	Elektrolyter, kreatinin, glukos och leverprover
Intrakraniell metastas eller förhöjt intrakraniellt tryck	Morgonkräkning, huvudvärk, neurologiska bortfall	Neurologstatus och akut hjärnavbildning
Opioider, antibiotika eller andra läkemedel	Tidsmässigt samband med nyinsättning eller dosökning	Läkemedelsgenomgång och dosanpassning
Vestibulär sjukdom	Rotatorisk yrsel, lägesberoende symtom	Neurologisk och otologisk bedömning
Sepsis	Feber eller hypotermi, takykardi, påverkat allmäntillstånd	Akut sepsisbedömning, särskilt vid neutropeni
Cancerrelaterad gastropares, ascites eller leverförstoring	Tidig mättnad, buksvullnad, progressiv sjukdom	Klinisk och radiologisk bedömning
Anticipatoriskt illamående	Debut före cytostatika, utlöses av miljö, lukt eller synintryck	Riktad anamnes, psykologisk intervention

Anticipatoriskt illamående

Anticipatoriska symtom är en betingad respons som ofta utvecklas efter dåligt kontrollerade tidigare kurer. Den viktigaste förebyggande åtgärden är fullgod kontroll från första kuren.

Behandlingen kan omfatta:

systematisk desensibilisering
avslappning, guidad föreställning eller progressiv muskelavslappning
kognitiv beteendeterapi
minskning av miljömässiga utlösare
lorazepam 0,5 till 2 mg kvällen före samt 1 till 2 timmar före behandlingen.

Lorazepam ska ses som tillägg för ångest och betingade symtom, inte som ersättning för riskanpassad antiemetisk profylax. Hos äldre och sköra patienter kan lägre dos eller helt annan strategi krävas på grund av sedering, fallrisk och konfusion.

Icke-farmakologiska åtgärder

Patienten bör få praktiska råd om att äta små och täta måltider, välja mat med svag lukt, dricka små mängder ofta och undvika sådant som tydligt utlöser symtom. Regelbunden munvård, behandling av förstoppning och tillgång till sval eller individuellt tolererad mat kan underlätta. Fasta är inte en behandling och kan förvärra nutritionsproblem.

Akupressur och akupunktur kan erbjudas som komplement om patienten önskar och behandlingen kan ges säkert. Avslappning och andra beteendeinriktade metoder är särskilt relevanta vid oro och anticipatoriska symtom. Underlaget för ingefära, aromaterapi och flera andra komplementära metoder är heterogent och tillåter inte att de ersätter farmakologisk profylax [20].

Cannabinoider bör inte användas rutinmässigt. Äldre studier jämförde huvudsakligen med antiemetika som inte längre är standard och visade betydande risk för yrsel, dysfori, eufori och sedering. De kan endast övervägas i särskilt selekterade refraktära fall efter värdering av psykiska, kognitiva och kardiovaskulära risker.

Uppföljning

Registrering

Patienten bör registrera följande under minst dag 1 till 5 efter varje intermittent cytostatikakur:

illamåendets intensitet, exempelvis 0 till 10
antal kräkningsepisoder
tidpunkt för symtomdebut
vilka akutläkemedel som tagits
förmåga att äta och dricka
eventuella biverkningar av antiemetika.

Aktiv uppföljning är viktig eftersom fördröjda symtom uppkommer efter att patienten lämnat behandlingsenheten. Telefonkontakt eller digital symtomrapportering kan användas hos patienter med hög risk eller tidigare genombrottssymtom.

Bedömning före nästa cykel

Inför varje ny kur ska behandlande team fråga separat om illamående och kräkningar under både akut och fördröjd fas. Fråga inte enbart om patienten har kräkts. Dokumentera även akutmedicinering, sedering, förstoppning, sömnsvårigheter och glukospåverkan.

Komplett respons under en kur garanterar inte full kontroll av illamående. Vid kvarstående illamående utan kräkning är olanzapin, optimering av sena profylaxdagar samt åtgärd av förstoppning eller annan bidragande orsak ofta mer relevant än att enbart öka 5-HT3-blockaden.

Riktlinjeföljsam profylax är kopplad till bättre symtomkontroll [21]. Standardiserade ordinationsmallar, farmaceutisk kontroll och återkommande utbildning av personal minskar risken för att NK1-antagonist, dexametason eller sena doser oavsiktligt utelämnas.

Prognos

Med modern riskanpassad kombinationsprofylax kan kräkningar förebyggas hos flertalet patienter, även vid högemetogen behandling. Illamående, särskilt i den fördröjda fasen, är fortfarande svårare att kontrollera. God kontroll under första cykeln minskar risken för senare CINV och anticipatoriska symtom.

Prognosen försämras när genombrottssymtom inte leder till förändrad profylax. Upprepade episoder kan skapa betingade reaktioner och leda till sämre nutritionsstatus, rädsla för behandling och minskad följsamhet. Målet ska därför vara inga kräkningar, inget kliniskt betydande illamående, inget behov av akutmedicinering och inga antiemetikarelaterade biverkningar som i sig försämrar patientens funktion.

Källor

Jordan K m.fl. Emetic risk classification and evaluation of the emetogenicity of antineoplastic agents: updated MASCC/ESMO consensus recommendation. Support Care Cancer 2023. PMID: 38129530
Herrstedt J m.fl. 2023 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of nausea and vomiting following high-emetic-risk antineoplastic agents. Support Care Cancer 2023. PMID: 38127246
Scotté F m.fl. 2023 updated MASCC/ESMO Consensus recommendations: Prevention of nausea and vomiting following moderately emetic risk antineoplastic agents. Support Care Cancer 2023. PMID: 38114821
Olver I m.fl. 2023 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: controlling nausea and vomiting with chemotherapy of low or minimal emetic potential. Support Care Cancer 2023. PMID: 38110581
Piechotta V m.fl. Antiemetics for adults for prevention of nausea and vomiting caused by moderately or highly emetogenic chemotherapy: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34784425
Majem M m.fl. SEOM clinical guideline emesis 2021. Clin Transl Oncol 2022. PMID: 35347571
Herrstedt J m.fl. Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in the Older Patient: Optimizing Outcomes. Drugs Aging 2022. PMID: 34882284
Patel P m.fl. Interventions for the prevention of acute phase chemotherapy-induced nausea and vomiting in adult and pediatric patients: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer 2022. PMID: 35953731
Filetti M m.fl. Efficacy and safety of antiemetic regimens for highly emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting: A systematic review and network meta-analysis. Cancer Treat Rev 2023. PMID: 36774658
Navari RM m.fl. Olanzapine for the Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2016. PMID: 27410922
Hashimoto H m.fl. Olanzapine 5 mg plus standard antiemetic therapy for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: the J-FORCE trial. Lancet Oncol 2020. PMID: 31838011
Wang DY m.fl. The Balance Between the Effectiveness and Safety for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting of Different Doses of Olanzapine, 10 mg Versus 5 mg: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol 2021. PMID: 34660273
Gu YL m.fl. Dexamethasone-sparing regimen is an effective and safe alternative in overall antiemetic protection: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2019. PMID: 31574883
Di Maio M m.fl. Efficacy of neurokinin-1 receptor antagonists in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving carboplatin-based chemotherapy: A systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol 2018. PMID: 29548482
Rapoport BL m.fl. 2023 updated MASCC/ESMO consensus recommendations: prevention of nausea and vomiting following multiple-day chemotherapy, high-dose chemotherapy, and breakthrough nausea and vomiting. Support Care Cancer 2023. PMID: 38105286
Freedman SB m.fl. Ondansetron and the risk of cardiac arrhythmias: a systematic review and postmarketing analysis. Ann Emerg Med 2014. PMID: 24314899
Aapro M m.fl. Aprepitant and Fosaprepitant: A 10-Year Review of Efficacy and Safety. Oncologist 2015. PMID: 25795636
Navari RM m.fl. The use of olanzapine versus metoclopramide for the treatment of breakthrough chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving highly emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer 2013. PMID: 23314603
Sutherland A m.fl. Olanzapine for the prevention and treatment of cancer-related nausea and vomiting in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30246876
Li K m.fl. Evidence Summary for Nonpharmacological Management of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. Biomed Res Int 2022. PMID: 36467880
Jordan K m.fl. Recent developments in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a comprehensive review. Ann Oncol 2015. PMID: 25755107