Rome IV-diagnoskriterier för kroniskt illamående- och kräkningssyndrom (CNVS)

Klinisk bakgrund

Rome IV-diagnoskriterierna för kroniskt illamående- och kräkningssyndrom (CNVS) fyller en klassifikatorisk lucka för patienter med kroniskt illamående och kräkningar där ventrikeltömningen är normal och organisk orsak är utesluten. Innan Rome IV var denna patientgrupp svårplacerad: Pasricha m.fl. visade i en multicenterkohort om 425 patienter vid sex amerikanska centra att 106 patienter med kroniskt illamående och kräkningar med normal ventrikeltömning var kliniskt oskiljbara från dem med gastropares vad gällde symtomprofil, livskvalitet och sjukvårdskonsumtion [2]. Samtidigt uppfyllde endast 45 % av dessa patienter Rome III-kriterierna för kronisk idiopatisk illamående och 30 % för funktionell kräkning, medan över 80 % uppfyllde kriterierna för funktionell dyspepsi i stället. Rome III-kriterierna fångade alltså inte patientgruppen adekvat. Rome IV-kriterierna för CNVS samlar dessa patienter under en enhetlig diagnos som definierar frekvens, varaktighet och uteslutningsvillkor [1].

Instrumentet tjänar beslutet om en vuxen patient med kroniskt oförklarat illamående och/eller kräkning ska klassificeras som having en funktionell gastrointestinal diagnos. De viktigaste alternativen som ska skiljas ut är gastropares (kräver påvisat fördröjd ventrikeltömning), cykliskt kräkningssyndrom (episodiskt mönster med symtomfria intervaller), cannabinoidhyperemesisyndrom och organisk orsak. Kriterierna är inte avsedda som ett screeningsverktyg för allmänbefolkningen utan som ett diagnostiskt stöd i en utredd patient.

Beräkning av Rome IV-diagnoskriterier

Kriterierna utgörs av en checklista där samtliga villkor ska vara uppfyllda för att diagnosen ska ställas. Det finns inga poängsteg eller riskband; utfallet är binärt. Formellt kan kriterierna uttryckas som:

$$\text{CNVS} = (I \lor K) ;\land; S ;\land; E ;\land; R ;\land; P ;\land; D ;\land; U$$

där variablerna är:

• $I$ = besvärande illamående som förekommer minst 1 dag per vecka
• $K$ = minst 1 kräkningsepisod per vecka
• $S$ = ingen självframkallad kräkning
• $E$ = ingen ätstörning
• $R$ = inget ruminationssyndrom
• $P$ = ingen svårare psykiatrisk sjukdom enligt DSM-5 som förklarar symtomen
• $D$ = kriterier uppfyllda under de senaste 3 månaderna med symtomdebut minst 6 månader före diagnos
• $U$ = symtomen kan inte hänföras till annan sjukdom efter adekvat utredning

De två första variablerna ($I$, $K$) är kopplade med logiskt inklusivt eller: illamående eller kräkning, eller båda, krävs. Resten är uteslutningsvillkor. Cannabisbruksmönster utgör inte ett formellt kriterium utan en stödjande screeningfråga, eftersom cannabinoidhyperemesisyndrom är en efterliknande diagnos som ska uteslutas kliniskt men inte ingår i själva Rome IV-kriterierna för CNVS [1].

Kriterierna publicerades 2016 som en del av Rome IV-konsensus för gastroduodenala syndrom av Stanghellini m.fl. [1]. De är konsensusbaserade, inte härledda ur en prospektiv kohort med en definierad utfallsvariabel. Rome IV-klassifikationen delar in illamående- och kräkningssyndrom i tre subkategorier: CNVS (fortlöpande, icke-episodiskt), cykliskt kräkningssyndrom (episodiskt med symtomfria intervaller) och cannabinoidhyperemesisyndrom. CNVS avser patienter med kontinuerligt eller fortlöpande besvär, inte ett cykliskt mönster.

Tolkning i praktiken

Diagnosen ställs endast när samtliga kriterier är uppfyllda. Kalkylatorn markerar varje fält och visar om något kriterium saknas, i vilket fall diagnosen inte kan ställas med Rome IV.

Cannabisbruk ska alltid frågas efter, tillsammans med frågan om lindring vid varma duschar. Cannabinoidhyperemesisyndrom kan remittera vid cannabisabstinens och kräver inte en separat formell diagnostik enligt Rome IV, men är kliniskt viktig att identifiera eftersom handläggningen skiljer sig.

Validering och prestanda

Eftersom kriterierna är konsensusbaserade och inte härledda ur en prediktiv modell finns ingen c-statistik eller kalibreringsanalys i traditionell mening. Giltigheten har i stället prövats genom faktoranalys och epidemiologiska undersökningar av i vilken utsträckning kriterierna identifierar en distinkt klinisk entitet.

I Rome IV Global Epidemiology-studien svarade 54 127 personer från 26 länder på den Rome IV-diagnostiska enkäten [3]. Bland dem som uppfyllde kriterierna för funktionell dyspepsi uppfyllde 7,0 % även CNVS-kriterierna, vilket tyder på att en minoritet av patienter med funktionella gastroduodenala besvär har ett symtommönster som täcks av CNVS. En faktoranalys på samma dataset, genomförd av Hreinsson m.fl., identifierade illamående/kräkning som en egen faktor, väl separerad från andra symtomkluster, med faktorladdningar minst 0,4 i konfirmatorisk analys över geografiska regioner, kön och åldersgrupper [4]. Detta stöder att CNVS utgör ett särskiljbart entitet och inte en ospecifik symtomsamling.

I en klinisk kohort om 129 patienter från Nya Zeeland, Australien och Kanada som rekryterades med Rome IV-kriterierna för CNVS eller funktionell dyspepsi, uppfyllde 70 % kriterierna för båda diagnoserna, 28 % enbart för funktionell dyspepsi och endast 2 % enbart för CNVS [5]. Detta illustrerar att överlappningen mellan CNVS och funktionell dyspepsi är mycket stor i kliniska patientmaterial, och att CNVS som isolerad diagnos är ovanlig. Studien bekräftar också att CNVS domineras av unga kvinnor, med en prevalens i befolkningsdata på 1,3 % bland kvinnor 18 till 39 år, sjunkande till 0,4 % bland personer 65 år och äldre [5].

Pasricha m.fl. fann vidare att symtomens svårighetsgrad, mätt med Gastroparesis Cardinal Symptom Index, inte korrelerade med graden av ventrikeltömning vare sig i gruppen med normal eller med fördröjd tömning (R = 0,03, P = 0,53 för hela kohorten) [2]. Detta understryker att CNVS och gastropares är kliniskt oskiljbara på symtomnivå och att ventrikeltömningsprov är nödvändigt för att skilja dem åt. Diagnosen var stabil: under 48 veckors uppföljning fick endast 2 av 66 patienter med normal ventrikeltömning en alternativ förklaring till sina symtom (Addisons sjukdom respektive pylorusulcus) [2].

Begränsningar

Rome IV-kriterierna för CNVS är utformade för vuxna. För barn gäller Rome IV-pediatrikversionen med andra kriterier.

Den största begränsningen är den höga graden av överlapp med funktionell dyspepsi. I kliniska patientmaterial uppfyller den stora majoriteten av patienter med CNVS också kriterierna för funktionell dyspepsi [5], och i befolkningsdata uppfylls CNVS-kriterierna hos 7 % av dem med funktionell dyspepsi [3]. CNVS leder därför sällan till en handläggningsstrategi som skiljer sig från den vid funktionell dyspepsi, och den ytterligare diagnostiska nyttan av att ställa båda diagnoserna kan ifrågasättas.

En annan begränsning är att kriterierna kräver att symtomen inte kan hänföras till annan sjukdom "efter adekvat utredning", utan att adekvat utredning definieras. Det ligger på den kliniska bedömarens ansvar att bestämma vilka undersökningar som krävs. Patienter med viktnedgång, blod i avföring eller andra varningssignalen bör genomgå motsvarande utredning oavsett om CNVS-kriterierna i övrigt uppfylls.

Cannabinoidhyperemesisyndrom kan vara svårt att skilja från CNVS, särskilt om patienten inte uppger regelbundet cannabisbruk. Eftersom cannabisbruk inte utgör ett formellt uteslutningskriterium i Rome IV-systematiken för CNVS, kan en patient med cannabinoidhyperemesisyndrom formellt uppfylla CNVS-kriterierna om cannabisbruket inte identifieras. Frågan om lindring vid varma duschar hjälper, men är varken sensitiv eller specifik.

Slutligen skiljer kriterierna inte mellan patienter med och utan störd ventrikeltömning. CNVS förutsätter normal ventrikeltömning i klinisk praxis, men inget formellt kriterium kräver att detta har mätts. En patient med gastropares kan därmed uppfylla CNVS-kriterierna om ventrikeltömning inte har undersökts, vilket kan leda till felaktig klassificering.

Källor

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, m.fl. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380-1392. PMID: 27147122
2. Pasricha PJ, Colvin R, Yates K, m.fl. Characteristics of patients with chronic unexplained nausea and vomiting and normal gastric emptying. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(7):567-576. PMID: 21397732
3. Tack J, Palsson OS, Bangdiwala SI, m.fl. Functional Dyspepsia and Its Subgroups: Prevalence and Impact in the Rome IV Global Epidemiology Study. Aliment Pharmacol Ther 2025;62(3):330-339. PMID: 40434285
4. Hreinsson JP, Törnblom H, Tack J, m.fl. Factor Analysis of the Rome IV Criteria for Major Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI) Globally and Across Geographical, Sex, and Age Groups. Gastroenterology 2023;164(7):1211-1222. PMID: 36889555
5. Lim AH, Varghese C, Sebaratnam G, m.fl. Nausea and Gastric Myoelectrical Activity Are Influenced by Hormonal Contraception in Chronic Gastroduodenal Disorders. Clin Transl Gastroenterol 2025;16(9):e00880. PMID: 40569298