Reviderat Tokuhashi-poängsystem för spinal metastasering

Klinisk bakgrund

Beslutet om huruvida en patient med spinala metastaser ska erbjudas kirurgi, och i så fall vilken typ av ingrepp, vilar i hög grad på bedömd återstående överlevnad. En patient med förväntad överlevnad under sex månader har sällan nytta av omfattande excisionskirurgi, medan en patient med mer än tolv månaders förväntad överlevnad kan vara kandidat för mer aggressiv behandling. Utan ett strukturerat prognostiskt instrument blir bedömningen osystematisk och stor interindividuell variation uppstår mellan bedömare. Det reviderade Tokuhashi-poängsystemet togs fram just för att standardisera denna prognostiska bedömning och därmed vägleda valet mellan konservativ behandling, palliativ kirurgi och excisionskirurgi.

Beräkning av reviderat Tokuhashi-poängsystem

Poängen summerar sex parametrar:

$$\text{Totalpoäng} = S_{\text{KPS}} + S_{\text{extraspinala}} + S_{\text{kotkropp}} + S_{\text{organ}} + S_{\text{primärtumör}} + S_{\text{Frankel}}$$

där:

• $S_{\text{KPS}}$ avser allmäntillstånd enligt Karnofsky performance status: dåligt (KPS 10–40 %) ger 0 poäng, måttligt (KPS 50–70 %) ger 1 poäng, gott (KPS 80–100 %) ger 2 poäng.
• $S_{\text{extraspinala}}$ avser antal extraspinala benmetastaser: $\geq 3$ ger 0, 1–2 ger 1, 0 ger 2.
• $S_{\text{kotkropp}}$ avser antal metastaser i kotkroppen: $\geq 3$ ger 0, 2 ger 1, 1 ger 2.
• $S_{\text{organ}}$ avser metastasering till stora inre organ: ej resekabel ger 0, resekabel ger 1, ingen metastasering ger 2.
• $S_{\text{primärtumör}}$ vägs 0–5 och avspeglar primärtumörens biologiska aggressivitet: lunga, osteosarkom, magsäck, urinblåsa, esofagus och pankreas ger 0; lever, gallblåsa och okänd primärtumör ger 1; övriga ger 2; njurre och uterus ger 3; rektum ger 4; tyreoidea, bröst, prostata och karcinoidtumör ger 5.
• $S_{\text{Frankel}}$ avser ryggmärgspåverkan enligt Frankel-grad: komplett (Frankel A, B) ger 0, inkomplett (Frankel C, D) ger 1, ingen (Frankel E) ger 2.

Totalpoängen spänner från 0 till 15, där högre poäng innebär bättre prognos.

Härledningskohorten utgjordes av 246 patienter med spinala metastaser behandlade vid Nihon University, Tokyo, varav 164 opererades och 82 behandlades konservativt [1]. Studien var semiprospektiv: efter 1998 tillämpades poängsystemet prospektivt på 118 patienter, medan hela kohorten på 246 patienter analyserades retrospektivt. Överensstämmelsen mellan predicerad och faktisk överlevnad inom respektive poängband uppgick till 86,4 % i den prospektiva gruppen och 82,5 % i hela kohorten [1].

Tolkning i praktiken

Totalpoängen översätts till tre prognostiska band med behandlingskonsekvens:

För patienter i lägsta bandet (0–8) bör kirurgin, om den alls utförs, begränsas till palliativ dekompression och stabilisering. Mellanbandet (9–11) är det svåraste: här motiverar enstaka kotmetastas excisionskirurgi, men vid multipel kotpåverkan bör behandlingen förblivit palliativ. Det högsta bandet (12–15) innebär att mer aggressiv excisionskirurgi kan motiveras, förutsatt att patientens allmäntillstånd medger det.

Validering och prestanda

Flera externa valideringar har visat att det reviderade Tokuhashi-poängsystemets diskrimination är lägre än i härledningskohorten. I en prospektiv studie från Boston med 202 patienter (2017–2019) uppgick c-statistiken för Tokuhashi vid 1-årsöverlevnad till 0,67, jämfört med 0,79 för det nyare NESMS-instrumentet [2]. Författarna valde dessutom att använda den ursprungliga (oreviderade) Tokuhashi-versionen, eftersom den presterade bättre än den reviderade för 1-årsutfallet [2].

I en kinesisk kohort med 268 opererade patienter (2017–2020) var AUC för reviderad Tokuhashi 0,723 vid 180 dagar och 0,702 vid 1 år [3]. Kalibreringen avvek dock påtagligt från originalstudien: i bandet 0–8 poäng överlevde endast 39,5 % under 6 månader (jämfört med 85,3 % i originalkohorten), vilket innebär att poängsystemet systematiskt underskattade överlevnaden i denna grupp [3]. I bandet 12–15 överlevde 90 % mer än 1 år, vilket ligger nära originalstudien [3].

En taiwanesisk studie med 171 patienter fann en felklassificeringsgrad på 32,2 % för 6-månadersöverlevnad, varav 89 % utgjordes av underskattning, det vill säga patienter som levde längre än förutsagt [4]. AUC för reviderad Tokuhashi var 0,76 i referensgruppen men sjönk till 0,64 i valideringsgruppen [4].

För lungcancerpatienter med spinala metastaser är poängsystemet särskilt svagt. I en tvåcentersstudie med 166 lungcancerpatienter opererade 2019–2021 var AUC för reviderad Tokuhashi 0,464–0,659 vid 3, 6 respektive 12 månader, det vill säga under gränsen för klinisk användbarhet [5]. Detta återspeglar att moderna behandlingar, särskilt tyrosinkinashämmare och immunterapi, har förlängt överlevnaden för lungcancerpatienter på ett sätt som poängsystemet inte fångar [4, 5].

Begränsningar

Poängsystemet härleddes från en japansk patientpopulation under 1990-talet och återspeglar den tidens behandlingsmöjligheter. Sedan dess har onkologisk behandling utvecklats markant, särskilt målinriktad terapi och immunterapi, vilket har medfört att överlevnaden för flera primärtumörttyper, framför allt lungcancer, är betydligt längre idag än vad poängsystemet förutsäger [3, 4, 5]. Systematisk underskattning av överlevnaden är det vanligaste felet och kan leda till undertreatment, där patienter som skulle kunna ha nytta av kirurgi erbjuds enbart palliativ vård.

Primärtumörparametern är den mest statiska och samtidigt mest problematiska. Den bygger på tumörtypens historiska biologiska beteende och tar inte hänsyn till molekylär subtyp, mutationsstatus eller respons på specifik systemisk terapi. En patient med EGFR-muterad lungcancer som svarar på tyrosinkinashämmare kan ha betydligt längre överlevnad än poängsystemet anger, eftersom lungcancer tilldelas 0 poäng oavsett mutationsstatus [4, 5].

Poängsystemet tar inte heller hänsyn till spinal instabilitet, neurologisk försämringstakt eller patientens preferenser, vilka alla är centrala för det kliniska beslutet. Det bör därför användas som ett stöd, inte som ensam beslutsgrund.

Källor

1. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(19):2186–2191. PMID: 16205345
2. Schoenfeld AJ, Ferrone ML, Blucher JA m.fl. Prospective comparison of the accuracy of the New England Spinal Metastasis Score (NESMS) to legacy scoring systems in prognosticating outcomes following treatment of spinal metastases. The Spine Journal. 2022;22(1):39–48. PMID: 33741509
3. Li Z, Guo L, Guo B m.fl. Evaluation of different scoring systems for spinal metastases based on a Chinese cohort. Cancer Medicine. 2023;12(4):4125–4136. PMID: 36128836
4. Yen HK, Chen CW, Lin WH m.fl. Optimization of Tokuhashi Scoring System to Improve Survival Prediction in Patients with Spinal Metastases. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(18):5391. PMID: 36143035
5. Yan Y, Zhong G, Lai H m.fl. Comparing the Accuracy of Seven Scoring Systems in Predicting Survival of Lung Cancer Patients With Spinal Metastases: An External Validation From Two Centers. Spine. 2023;48(14):1009–1016. PMID: 37350732