Halsryggsskador: diagnostik och akut handläggning

Sammanfattning

Halsryggsskada ska misstänkas efter trubbigt trauma vid nacksmärta, neurologiska symtom, påverkat medvetande, intoxikation, distraherande skada eller riskfylld skademekanism. Handläggningen börjar med traumatiskt ABCDE-omhändertagande och begränsning av spinal rörelse utan att luftväg, ventilation eller cirkulation fördröjs. Halsryggen hålls i ett neutralt och för patienten tolerabelt läge. Felställning ska inte forceras tillbaka.

En vaken, cirkulatoriskt stabil vuxen utan neurologiska symtom kan bedömas med Canadian C-spine Rule eller NEXUS. Canadian C-spine Rule har i direkt jämförande studier högre sensitivitet än NEXUS, men båda har låg specificitet [1]. Om klinisk frikännande inte är möjlig är multidetektor-CT från skallbas till minst T1 förstahandsundersökning. Slätröntgen har otillräcklig sensitivitet hos vuxna med bilddiagnostisk indikation. En högkvalitativ negativ CT utesluter med mycket hög sannolikhet en kliniskt betydelsefull instabil skada, även hos många medvetslösa patienter [2,3]. MRT är indicerad vid neurologiskt bortfall, misstänkt ryggmärgsskada, disk- eller ligamentskada, epiduralt hematom eller diskrepans mellan klinik och CT.

Neurologiskt bortfall kräver omedelbar kontakt med ryggkirurgisk enhet, upprepad standardiserad neurologisk undersökning och MRT utan att nödvändig kirurgi fördröjs. Hypoxi och hypotension ska korrigeras. Vid akut ryggmärgsskada rekommenderas kirurgisk dekompression och stabilisering inom 24 timmar när det är medicinskt genomförbart [4]. Medelartärtrycket kan aktivt hållas inom ett målområde med nedre gräns 75 till 80 mmHg och övre gräns 90 till 95 mmHg under 3 till 7 dygn, men evidensen för exakt nivå och duration är mycket låg [5]. Högdos metylprednisolon är inte rutinbehandling. Stel halskrage ska avvecklas så snart halsryggen är kliniskt eller radiologiskt frikänd, eftersom långvarig användning medför risk för trycksår, dysfagi och andra komplikationer [6].

flowchart TD
A["Trubbigt trauma<br>med möjlig halsryggsskada"] --> B["ABCDE och begränsa<br>spinal rörelse"]
B --> C["Vaken, stabil och<br>kliniskt bedömbar"]
C -->|"Ja"| D["Tillämpa validerad<br>klinisk beslutsregel"]
D -->|"Lågrisk"| E["Frikänn halsryggen<br>och ta bort kragen"]
D -->|"Inte lågrisk"| F["CT från skallbas<br>till minst T1"]
C -->|"Nej"| F
F --> G["Akut skada på CT"]
G -->|"Ja"| H["Fortsatt immobilisering<br>och ryggkirurgkontakt"]
G -->|"Nej"| I["Neurologiskt bortfall eller<br>klinisk radiologisk diskrepans"]
I -->|"Ja"| J["MRT och akut<br>ryggkirurgbedömning"]
I -->|"Nej"| K["Frikänn halsryggen<br>enligt lokalt protokoll"]
H --> L["Dekompression och stabilisering<br>vid relevant instabilitet"]
J --> L

Bakgrund och epidemiologi

Halsryggsskador omfattar frakturer, luxationer, ligamentrupturer, traumatiska diskbråck, epidurala hematom, nervrotsskador och ryggmärgsskador. Skadan kan vara stabil eller instabil och kan förekomma med eller utan neurologiskt bortfall. Instabilitet innebär att halsryggen inte kan upprätthålla anatomisk linjering under fysiologisk belastning utan risk för deformitet, smärta eller neurologisk skada.

Akuta halsryggsskador påvisas hos cirka 1,9 till 4,6 procent av patienter som bedöms efter trubbigt trauma och hos upp till omkring 5,9 procent av multipelt skadade patienter [7]. Andelen som har en skada som kräver operation eller rigid cervikotorakal ortos är lägre. I en prospektiv multicenterstudie av 10 276 vuxna som inte kunde frikännas enligt NEXUS hade 1,9 procent en kliniskt betydelsefull skada som krävde operation, halo eller cervikotorakal ortos [2].

Vanliga skademekanismer är:

• trafikolycka
• fall från höjd
• fall i samma plan, särskilt hos äldre
• axial belastning mot huvudet, exempelvis dykning på grunt vatten
• kontaktidrott eller annan högenergetisk idrott
• kraftig hyperextension eller hyperflexion
• direkt våld mot huvud eller hals

Skademönstret påverkas starkt av ålder och underliggande anatomi. Yngre vuxna får oftare subaxiala skador efter högenergivåld. Äldre får ofta övre halsryggsskador, särskilt odontoideusfraktur, efter lågenergifall. Hos äldre kan samtidig cervikal spinal stenos medföra ryggmärgsskada utan tydlig fraktur, ofta med central ryggmärgsskada.

Ankyloserande spondylit, diffus idiopatisk skeletal hyperostos och avancerad sammanväxande spondylos omvandlar ryggraden till en lång hävarm. Även ett lindrigt trauma kan då orsaka en instabil skada genom samtliga tre spinala kolumner. Diagnosen fördröjs i 15 till 41 procent av rapporterade fall, neurologisk försämring har beskrivits hos cirka 16 procent och multipla icke sammanhängande skador förekommer [8]. Tröskeln för CT av hela ryggraden ska därför vara låg.

Patofysiologi

Den primära ryggmärgsskadan uppkommer genom kompression, distraktion, skjuvning eller kontusion vid själva traumat. Frakturfragment, diskmaterial, felställning eller epiduralt hematom kan orsaka kvarstående kompression. Därefter följer en sekundär skadeprocess med mikrovaskulär störning, ödem, ischemi, inflammation, excitotoxicitet och ytterligare nervcellsskada. Detta är bakgrunden till att hypoxi och hypotension ska undvikas och att kvarstående ryggmärgskompression bör avlastas tidigt [4,5].

Spinal chock och neurogen chock

Begreppen ska hållas isär:

• Spinal chock är en övergående förlust av reflexer och muskeltonus nedanför ryggmärgsskadan. Den är neurologisk och behöver inte medföra hypotension.
• Neurogen chock är cirkulatorisk svikt genom förlust av sympatikustonus, vanligen vid cervikal eller hög torakal ryggmärgsskada. Typiska fynd är hypotension, relativ bradykardi och varm hud.
• Hemorragisk chock är vanligare hos traumapatienter och måste aktivt uteslutas. Hypotension får inte tillskrivas neurogen chock innan blödning och andra orsaker har bedömts.

Klinisk bild

Symtom och fynd

Halsryggsskada kan ge:

• nacksmärta eller ömhet i medellinjen
• smärta vid rörelse
• torticollis eller fixerad huvudställning
• palpabel felställning eller interspinal vidgning
• radikulär smärta, parestesier eller domningar
• svaghet, fumlighet eller gångsvårigheter
• urinretention, anal inkontinens eller priapism
• andningssvikt eller svag hostkraft
• hypotension med bradykardi vid neurogen chock
• neurologiskt bortfall utan skelettskada på initial CT

Frånvaro av nacksmärta utesluter inte skada hos äldre, intoxikerade, medvetslösa eller multipelt skadade patienter. Vid ankyloserad ryggrad kan smärtan vara svår att skilja från patientens kroniska besvär.

Neurologiska syndrom

Komplett ryggmärgsskada innebär avsaknad av sakral sensorisk och motorisk funktion. Inkomplett skada innebär bevarad sakral funktion, exempelvis känsel kring anus, djup analsensorik eller viljemässig kontraktion av analsfinktern.

Central ryggmärgsskada kännetecknas typiskt av större motorisk påverkan i armar än i ben, ofta med varierande sensoriska och autonoma bortfall. Syndromet ses särskilt efter hyperextension hos äldre med spinal stenos och kan förekomma trots att CT inte visar någon akut fraktur. I den stora Western Trauma Association-studien hade samtliga tre kliniskt betydelsefulla skador som missades på initial CT fokalt neurologiskt bortfall förenligt med central ryggmärgsskada [2].

Hög cervikal ryggmärgsskada kan ge diafragmapares, svag hosta, sekretstagnation och snabbt progredierande ventilationssvikt. Normal initial saturation utesluter inte hotande respiratorisk svikt.

Akut bedömning och stabilisering

Primärt omhändertagande

Handlägg enligt etablerat traumatiskt ABCDE-koncept. Misstänkt halsryggsskada förändrar hur patienten förflyttas och luftvägen hanteras, men livräddande åtgärder har alltid företräde.

1. Begränsa onödig rörelse av huvud, hals och bål.
2. Bedöm luftväg och ventilationsförmåga.
3. Korrigera hypoxi och hypotension.
4. Identifiera samtidig blödning, thoraxskada och traumatisk hjärnskada.
5. Gör en tidig neurologisk baslinjeundersökning.
6. Dokumentera tidpunkt för skadan och varje neurologisk förändring.
7. Kontakta ryggkirurgisk enhet tidigt vid neurologiskt bortfall, felställning eller radiologisk instabilitet.

Spinal rörelsebegränsning

Begreppet spinal rörelsebegränsning är mer korrekt än fullständig immobilisering. Ingen tillgänglig metod eliminerar all rörelse.

En halvstyv halskrage kan användas initialt tillsammans med manuell stabilisering och samordnade förflyttningar. Kragen ska vara korrekt storleksanpassad. För liten eller för stor krage kan öka flexion, extension, tryckskada eller luftvägsproblem. Kragen ska inte tvinga en patient med fixerad deformitet eller ankyloserad ryggrad till ett anatomiskt normalt läge. Stabilisering ska i stället ske i patientens pretraumatiska linjering.

Ryggbräda är ett extrikationsredskap, inte ett underlag för långvarig vård. Flytta snarast patienten till lämplig madrass. Undersök huden under kragen regelbundet. Vid förlängt behov av immobilisering bör bakhuvud, haka, mandiblar, klaviklar och skuldror inspekteras.

Långvarig rigid halskrage är associerad med trycksår, dysfagi och förhöjt intrakraniellt tryck. Den poolade prevalensen av trycksår var 7 procent i en systematisk översikt, men evidensen var huvudsakligen observationell och av låg kvalitet [6].

Luftväg

Hypoxi är ett större och mer omedelbart hot mot den skadade ryggmärgen än den lilla rörelse som normalt uppkommer vid en väl genomförd intubation. Intubera när det finns klinisk indikation, exempelvis:

• hotad eller ofri luftväg
• apné eller otillräcklig ventilation
• progredierande hög cervikal pares
• svag hostkraft och sekretstagnation
• allvarlig hypoxi
• sänkt medvetandegrad med bristande luftvägsskydd

Främre delen av kragen tas vanligen bort under intubationen. En medhjälpare stabiliserar huvudet i ett neutralt och tolererat läge. Manuell stabilisering minskar dock inte all cervikal rörelse och kan göra laryngoskopi och intubation svårare. Videolaryngoskopi ger ofta hög sannolikhet för lyckad intubation vid första försöket och orsakar ungefär lika liten cervikal rörelse som flexibel bronkoskopisk intubation. Det saknas stöd för att vaken fiberintubation rutinmässigt förebygger sekundär ryggmärgsskada [9]. Välj den teknik som operatören behärskar bäst och som ger störst chans till snabb framgång med minsta möjliga rörelse.

Cirkulation vid ryggmärgsskada

Systoliskt blodtryck under 90 mmHg ska korrigeras snarast. Uteslut och behandla blödning innan hypotension bedöms som neurogen. Vid neurogen chock behövs ofta försiktig vätsketillförsel och vasopressor. Överdriven kristalloidtillförsel kan förvärra lungödem och vävnadsödem.

Vid bekräftad akut ryggmärgsskada föreslår den internationella riktlinjen aktivt medelartärtryck med en nedre målgräns på 75 till 80 mmHg och en övre gräns på 90 till 95 mmHg under 3 till 7 dygn [5]. Den övre gränsen innebär att vasopressor inte behöver titreras för att driva trycket högre. Spontant högre tryck ska inte rutinmässigt sänkas. Val av vasopressor individualiseras efter hjärtfrekvens, arytmirisk, hjärtfunktion och samtidig chock. Riktlinjen kunde inte rekommendera ett specifikt preparat [5].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Dokumentera:

• exakt skademekanism
• fallhöjd, hastighet, voltning eller utkastning ur fordon
• axial belastning mot huvudet
• medvetslöshet och amnesi
• nacksmärta och neurologiska symtom direkt efter traumat
• övergående pares eller parestesier
• alkohol, droger, sedering och analgetika
• antikoagulantia
• tidigare halsryggskirurgi
• ankyloserande ryggsjukdom, reumatoid artrit, osteoporos och malignitet
• pretraumatisk neurologisk funktion och gångförmåga

Klinisk undersökning

Palpera försiktigt från occiput till övre bröstryggen. Notera medellinjeömhet, mjukdelssvullnad, sår, felställning och muskelspasm. Aktiv rörlighet testas endast inom ramen för en validerad beslutsregel hos en fullt bedömbar lågriskpatient. Passiv provokation, drag eller manipulation ska inte utföras.

Undersök och dokumentera:

• medvetandegrad
• motorik i samtliga extremiteter
• känsel för lätt beröring och stick
• reflexer när situationen medger
• perianal sensibilitet och viljemässig analkontraktion vid misstänkt ryggmärgsskada
• blåsfunktion
• andningsmönster och hostkraft

Vid ryggmärgsskada bör International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI, användas så snart patientens tillstånd medger. Undersökningen fastställer sensorisk och motorisk nivå samt ASIA Impairment Scale, AIS, från A till E. Klassificeringen är detaljerad och kräver träning. I en internationell studie var korrektheten endast 57,3 procent för AIS-grad trots att deltagarna arbetade med ryggmärgsskador [10]. Vid osäker klassificering ska råfynden dokumenteras och bedömningen upprepas.

Kliniska beslutsregler

Beslutsreglerna gäller i första hand vuxna med trubbigt trauma som är cirkulatoriskt stabila och möjliga att undersöka. De ska inte användas för att avstå bilddiagnostik vid neurologiskt bortfall, penetrerande trauma, känd cervikal deformitet eller när tillförlitlig klinisk undersökning inte är möjlig.

Canadian C-spine Rule

Bilddiagnostik krävs om minst en högriskfaktor föreligger:

• ålder 65 år eller äldre
• farlig skademekanism
• parestesier i extremiteter

Farlig mekanism innefattar fall från minst 1 meter eller 5 trappsteg, axial belastning mot huvudet, trafikolycka i hög hastighet, voltning, utkastning ur fordon, motoriserat fritidsfordon eller cykelolycka.

Om ingen högriskfaktor finns bedöms om en lågriskfaktor medger säker prövning av aktiv rörlighet:

• enkel påkörning bakifrån
• sittande ställning på akutmottagningen
• gångförmåga efter olyckan
• fördröjd debut av nacksmärta
• avsaknad av medellinjeömhet

Om minst en sådan lågriskfaktor finns och patienten aktivt kan rotera halsen 45 grader åt båda håll behövs ingen bilddiagnostik. Rörelsen ska avbrytas vid smärta eller neurologiska symtom.

NEXUS

Bilddiagnostik kan avstås endast om samtliga följande är uppfyllda:

• ingen medellinjeömhet
• inget fokalt neurologiskt bortfall
• normal vakenhet
• ingen intoxikation
• ingen smärtsam distraherande skada

I en metaanalys av fem direkt jämförande studier var sensitiviteten 98,7 procent för Canadian C-spine Rule och 89,9 procent för NEXUS. Specificiteten var låg för båda reglerna, 16,7 respektive 39,8 procent [1]. Skillnader i studiedesign och referensmetod begränsar precisionen, men Canadian C-spine Rule bör föredras när den är tillämplig och korrekt implementerad.

Val av bilddiagnostik

Datortomografi

CT ska täcka occiput och hela halsryggen till minst övergången C7 till T1. Tunna axiala snitt och multiplanara rekonstruktioner krävs. Undersökningen ska bedöma:

• kraniocervikal linjering
• frakturer i occipitalkondyler, atlas och axis
• odontoideus
• kotkroppar och ändplattor
• pediklar, laminae, facettleder och spinalutskott
• facettluxation eller subluxation
• diskspaltsvidgning
• prevertebral mjukdelssvullnad
• spinalkanal och benfragment
• degenerativ stenos
• tecken till ankyloserad ryggrad

I den prospektiva multicenterstudien hade CT 98,5 procents sensitivitet och 99,97 procents negativt prediktivt värde för kliniskt betydelsefull skada. Kombinationen av negativ CT och normal motorisk undersökning hade 100 procents sensitivitet i studien [2].

Slätröntgen ska inte användas som enda metod för att utesluta halsryggsskada hos en vuxen som har indikation för bilddiagnostik. Den kan missa skador vid skallbasen, C1 till C2 och cervikotorakala övergången.

Magnetresonanstomografi

MRT är mest känslig för ryggmärg, diskar, ligament, epiduralt hematom och mjukdelsskador [7]. Akut MRT bör göras vid:

• fokalt neurologiskt bortfall trots negativ eller otillräckligt förklarande CT
• misstänkt central ryggmärgsskada
• misstänkt traumatisk diskprolaps med neural kompression
• misstänkt epiduralt hematom
• klinisk misstanke om instabil ligamentskada som inte förklaras av CT
• diskrepans mellan kliniska och radiologiska fynd
• neurologisk försämring
• planering inför dekompression när MRT kan genomföras utan skadlig fördröjning

Rutinmässig MRT efter normal högkvalitativ CT är inte motiverad hos alla patienter. En metaanalys av 5 286 patienter fann endast 16 potentiellt instabila skador på efterföljande MRT, varav 11 vid kritisk granskning bedömdes som verkligt instabila [11]. MRT ger dessutom många ospecifika signalavvikelser som kan leda till onödigt lång kragbehandling.

Hos medvetslösa vuxna rekommenderar Eastern Association for the Surgery of Trauma villkorligt att kragen får tas bort efter en negativ högkvalitativ CT utan rutinmässig MRT [3]. En annan systematisk översikt av 3 627 patienter fann att ingen betydelsefull skada missades i de sju prospektiva studierna med högkvalitativ CT [12]. Beslutet bör följa lokalt protokoll och inkludera kontroll av bildkvalitet och erfaren radiologisk granskning.

Flexions- och extensionsbilder har ingen rutinmässig roll i akutskedet. De är ofta tekniskt otillräckliga, kan vara smärtsamma och tillför sällan relevant information efter modern CT [13].

Frikännande av halsryggen

Halsryggen kan frikännas när något av följande gäller:

1. En tillförlitligt bedömbar lågriskpatient uppfyller samtliga kriterier i vald klinisk beslutsregel.
2. En patient utan neurologiskt bortfall har en tekniskt fullgod och normalt tolkad CT som täcker hela halsryggen.
3. En patient med kvarstående neurologiska symtom har genomgått CT, MRT och specialistbedömning som utesluter instabil skada.

Kvarstående muskulär nacksmärta eller ömhet efter negativ högkvalitativ CT är inte i sig indikation för rutinmässig MRT eller fortsatt rigid krage hos en neurologiskt normal vuxen [13]. Ge smärtlindring, mobilisera och lämna återkomstinstruktioner.

Klassifikation och kliniskt viktiga skademönster

Övre halsrygg, occiput till C2

Kraniocervikala skador utgör cirka 10 till 30 procent av halsryggstrauma och omfattar allt från stabil occipitalkondylfraktur till livshotande atlantooccipital dissociation [14].

Atlantooccipital dissociation är starkt instabil. Misstänk vid svår högenergimekanism, neurologiskt bortfall, kranialnervspåverkan eller avvikande kraniocervikala avstånd. Halsen ska hållas i aktuell linjering. Traktion kan förvärra distraktionen och ska inte användas utan specialistbeslut. Definitiv behandling är vanligen akut occipitocervikal fixation [14].

Occipitalkondylfrakturer kan vara stabila om de är isolerade och utan ligamentskada. Instabilitet, felställning eller kraniocervikal ligamentskada kräver specialistbedömning och kan motivera fixation.

Atlasfrakturer bedöms med avseende på frakturmorfologi och skada på ligamentum transversum atlantis. Stabila isolerade frakturer läker vanligen med konservativ behandling. Vid instabil fraktur ger kirurgisk fixation högre fusionsfrekvens än halo, men behandlingen måste individualiseras [15].

Odontoideusfraktur typ I omfattar spetsen och är ofta stabil, men en avulsionsskada kan signalera mer omfattande ligamentskada. Typ II går genom basen av odontoideus och har hög risk för utebliven läkning, särskilt hos äldre. Typ III sträcker sig ned i kotkroppen och har vanligen bättre läkningsförmåga.

Hos äldre är odontoideusfraktur den dominerande övre halsryggsskadan. En systematisk översikt rapporterade medianmortalitet 9,2 procent och korttidskomplikationer hos 15,4 procent [16]. Val mellan krage och operation ska grundas på felställning, instabilitet, neurologi, biologisk ålder, skörhet, sväljfunktion och patientens mål. Halo tolereras ofta dåligt av äldre.

Traumatisk spondylolistes av C2, så kallad hangmanfraktur, varierar från stabil bilateral parsfraktur till instabil skada med disk- och ligamentskada vid C2 till C3. Stabil skada kan behandlas med extern ortos. Uttalad translation, vinkelfelställning, dislokation eller diskoligamentär instabilitet talar för operation. En systematisk översikt fann läkning hos cirka 94 procent efter icke kirurgisk behandling och mer än 99 procent efter operation, men studierna var huvudsakligen observationella [17].

Subaxial halsrygg, C3 till C7

Subaxial Cervical Spine Injury Classification, SLIC, väger samman morfologi, integritet i det diskoligamentära komplexet och neurologiskt status [18].

SLIC 3 eller lägre talar vanligen för icke kirurgisk behandling, 5 eller högre för kirurgi och 4 är en gråzon. Klassifikationen stödjer men ersätter inte specialistbedömning. Interbedömarreliabiliteten är en känd begränsning [18].

Bilateral facettluxation är i regel instabil och kan ge allvarlig ryggmärgsskada. Unilateral facettluxation kan ge radikulopati men är också ofta instabil. Sluten reposition eller traktion ska ske inom ryggkirurgisk handläggning med tillgänglig akut kirurgisk beredskap.

Differentialdiagnoser

Behandling

Omedelbar specialistkontakt

Kontakta ryggkirurgisk jour omedelbart vid:

• nytillkommet neurologiskt bortfall
• progressiva neurologiska symtom
• ryggmärgskompression
• fraktur eller luxation med felställning
• atlantooccipital instabilitet
• bilateral eller unilateral facettluxation
• epiduralt hematom
• öppen skada eller likvorläckage
• skada genom ankyloserad ryggrad
• oklar stabilitet trots genomförd CT och MRT

Patienten ska vårdas på en enhet som kan genomföra upprepade neurologiska undersökningar, avancerad luftvägshantering, hemodynamisk behandling och akut ryggkirurgi.

Kirurgisk behandling

Målen med kirurgi är att:

• dekomprimera ryggmärg och nervrötter
• återställa eller förbättra linjering
• stabilisera en instabil skada
• möjliggöra tidig mobilisering och omvårdnad
• minska risken för sekundär neurologisk försämring

AO Spine rekommenderar att vuxna med akut traumatisk ryggmärgsskada erbjuds dekompression inom 24 timmar när det är medicinskt möjligt, oavsett skadenivå [4]. Jämfört med senare operation var sannolikheten för förbättring med minst två AIS-grader högre både efter 6 månader, relativ risk 2,76, och efter 12 månader, relativ risk 1,95. Motorpoängen förbättrades i genomsnitt 4,5 poäng mer efter tidig operation [4]. Evidensen räcker inte för en generell rekommendation om en specifik gräns kortare än 24 timmar.

Indikationen och kirurgisk metod avgörs av skadenivå, kompressionens lokalisation, frakturmorfologi, ligamentstatus, benkvalitet och neurologiskt status. Främre, bakre eller kombinerad fixation kan behövas.

Icke kirurgisk behandling

Stabila skador utan neurologi eller hotande felställning kan behandlas med anpassad rigid ortos och strukturerad radiologisk uppföljning. Behandlingstiden varierar med skadetyp, läkning och patientfaktorer och ska ordineras av ryggspecialist.

Halo kan ge mycket rigid extern stabilisering men medför betydande risk för pinninfektion, lossning, dysfagi, respiratoriska komplikationer och fall. Användningen har minskat, särskilt hos äldre.

Kortikosteroider

Högdos metylprednisolon är inte standardbehandling vid akut traumatisk ryggmärgsskada. En internationell riktlinje fann ingen generell motorisk vinst. En liten förbättring av motorpoängen sågs i poolade analyser när behandlingen startades inom 8 timmar, men rekommendationen var svag och behandlingen är kontroversiell [19].

Riktlinjen anger att en 24-timmarsregim kan erbjudas som ett behandlingsalternativ till selekterade vuxna inom 8 timmar, men att behandling inte bör ges efter 8 timmar och inte bör fortsätta i 48 timmar [19]. I svensk klinisk praxis används högdos metylprednisolon vanligen inte rutinmässigt vid traumatisk ryggmärgsskada. Ett eventuellt beslut ska fattas tillsammans med ansvarig ryggkirurgisk enhet efter individuell riskbedömning.

Trombosprofylax och understödjande vård

Ryggmärgsskada med pares medför hög risk för djup ventrombos och lungemboli. Mekanisk trombosprofylax inleds tidigt om den inte stör skadad vävnad. Farmakologisk profylax med lågmolekylärt heparin påbörjas när blödning är under kontroll och i samråd med opererande specialitet. Dosering följer lokalt traumaprotokoll och måste anpassas till njurfunktion, kroppsvikt, pågående blödning och planerad kirurgi.

Övrig vård omfattar:

• adekvat analgesi utan att neurologisk bedömning omöjliggörs
• temperaturkontroll och undvikande av feber
• upprepad kontroll av andning, vitalkapacitet och hostkraft
• aktiv sekretmobilisering
• trycksårsprevention
• blåstömning och övervakning av urinproduktion
• tarmregim vid ryggmärgsskada
• nutritionsbedömning
• tidig rehabiliteringsmedicinsk medverkan
• psykologiskt stöd till patient och närstående

Screening för trubbig kärlskada

Frakturer och luxationer i halsryggen kan skada arteria vertebralis eller carotis. Följ ett etablerat lokalt screeningprotokoll för CT-angiografi. Särskilt relevanta riskfynd är:

• fraktur som engagerar foramen transversarium
• skada vid C1 till C3
• cervikal subluxation eller luxation
• svår hyperextensionsskada
• kraniocervikal dissociation
• fokal neurologi som inte förklaras av hjärn- eller ryggmärgsfynd

Screeningprotokoll ökar upptäckten av trubbig cerebrovaskulär skada. Antitrombotisk behandling vid bekräftad skada är associerad med lägre risk för stroke och mortalitet, medan rutinmässig stentning av grad II- eller III-skador inte rekommenderas [20]. Behandlingen individualiseras tillsammans med kärl-, neurointerventions- eller strokespecialist med hänsyn till samtidig blödning och planerad kirurgi.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Lågenergifall kan orsaka kliniskt betydelsefull halsryggsskada hos äldre. Canadian C-spine Rule anger ålder 65 år eller äldre som högriskfaktor. Degenerativa förändringar försvårar både klinisk och radiologisk bedömning. Odontoideusfraktur och central ryggmärgsskada är särskilt viktiga att överväga.

Behandlingsbeslut ska väga samman instabilitet och neurologisk risk med skörhet, kognition, sväljfunktion, lungfunktion och rehabiliteringspotential. En stabil fibrös utebliven benläkning kan i vissa fall accepteras hos en skör äldre patient, medan felställning, instabilitet eller neurologisk risk kan motivera operation.

Ankyloserad ryggrad

Vid ankyloserande spondylit eller diffus idiopatisk skeletal hyperostos ska en ny eller förändrad ryggsmärta efter trauma betraktas som fraktur tills motsatsen är visad. Gör CT av hela ryggraden eftersom icke sammanhängande skador förekommer. MRT behövs vid neurologiskt bortfall eller misstänkt epiduralt hematom och ligamentskada [8].

Förflyttning och luftvägshantering ska ske i patientens pretraumatiska hållning. En standardkrage kan vara olämplig vid kyfos. Dessa frakturer är ofta instabila och kräver lång fixation.

Barn

Halsryggsskada är ovanlig hos barn, men konsekvenserna kan vara allvarliga. Hos barn yngre än cirka 9 år dominerar skador i övre halsryggen på grund av stort huvud, högre rörelsecentrum och ligamentär eftergivlighet. Äldre barn får successivt mer vuxenlika subaxiala skador [21].

Evidensen är otillräcklig för att strikt använda Canadian C-spine Rule, NEXUS eller andra beslutsregler, särskilt hos barn under 8 år. En Cochraneöversikt omfattande 21 379 barn fann få halsryggsskador, varierande metodik och otillräcklig säkerhet för att rekommendera en enskild regel [22]. Bilddiagnostik ska därför individualiseras efter ålder, symtom, mekanism och undersökningsbarhet. CT är lämplig när risken för betydelsefull skada är hög, men stråldosen ska begränsas. MRT är särskilt värdefull vid neurologiska symtom, misstänkt ligamentskada eller tvetydiga fynd [21].

Uppföljning och prognos

Under akut vård

Neurologisk undersökning ska upprepas:

• efter initial stabilisering
• efter hypotension eller hypoxi
• efter transport eller förflyttning
• efter reposition
• före och efter operation
• vid varje nytillkommet symtom

En försämring ska betraktas som möjlig tilltagande kompression, hematom, felställning, ischemi eller otillräcklig perfusion tills motsatsen är visad. Säkerställ omedelbart syresättning och blodtryck, kontrollera halsens läge och kontakta ryggkirurg.

Patienter som behandlas i krage ska följas avseende hud, sväljning, nutrition, andning och kragens passform. Immobiliseringens indikation ska omprövas dagligen.

Efter icke kirurgisk behandling

Specialistuppföljning ska kontrollera:

• smärta och neurologisk funktion
• radiologisk linjering
• tecken till sekundär dislokation
• frakturläkning
• hud- och sväljningskomplikationer
• följsamhet till ortos
• behov av fysioterapi och arbetsterapi

Tidpunkt och metod för radiologisk kontroll beror på skadetyp. CT ger bäst information om benläkning. Slätröntgen kan användas för uppföljning av linjering i selekterade fall. Dynamiska bilder används endast efter specialistordination och inte som rutin i akutskedet.

Efter kirurgi och ryggmärgsskada

Efter kirurgi följs neurologi, sår, implantat, infektion, trombos, lungfunktion och förmåga till mobilisering. Rehabilitering ska inledas så tidigt som det medicinska tillståndet medger. Prognosen påverkas främst av:

• initial AIS-grad
• neurologisk nivå
• komplett eller inkomplett skada
• ålder och samsjuklighet
• förekomst av hypoxi och hypotension
• kvarstående ryggmärgskompression
• tid till dekompression
• komplikationer under intensivvård och rehabilitering

Inkomplett ryggmärgsskada har bättre potential för neurologisk återhämtning än komplett skada. Förbättring kan fortsätta under minst 6 till 12 månader. Funktionell prognos avgörs inte bara av total motorpoäng, utan av vilka myotom som återhämtas. En liten motorisk förbättring i hand eller triceps kan exempelvis ge stor vinst i självständighet.

Information vid hemgång efter negativ utredning

En neurologiskt normal patient med negativ högkvalitativ CT kan vanligen mobiliseras utan rigid krage. Informera om att muskulär smärta och stelhet är vanligt. Patienten ska söka akut vid:

• ny svaghet eller fumlighet
• domningar eller parestesier
• gångsvårigheter
• tilltagande svår nacksmärta
• blåsrubbning
• andningssvårigheter
• nytillkommen sväljningssvårighet

Källor

1. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Archives of Academic Emergency Medicine 2023. PMID: 36620739
2. Inaba K m.fl. Cervical spinal clearance: A prospective Western Trauma Association Multi-Institutional Trial. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2016. PMID: 27438681
3. Patel MB m.fl. Cervical spine collar clearance in the obtunded adult blunt trauma patient: a systematic review and practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2015. PMID: 25757133
4. Fehlings MG m.fl. An Update of a Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Role and Timing of Decompressive Surgery. Global Spine Journal 2024. PMID: 38526922
5. Kwon BK m.fl. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on Hemodynamic Management. Global Spine Journal 2024. PMID: 38526923
6. Brannigan JFM m.fl. Adverse Events Relating to Prolonged Hard Collar Immobilisation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Global Spine Journal 2022. PMID: 35333123
7. Izzo R m.fl. Imaging of cervical spine traumas. European Journal of Radiology 2019. PMID: 31307656
8. Rustagi T m.fl. Fractures in Spinal Ankylosing Disorders: A Narrative Review of Disease and Injury Types, Treatment Techniques, and Outcomes. Journal of Orthopaedic Trauma 2017. PMID: 28816877
9. Wiles MD. Airway management in patients with suspected or confirmed traumatic spinal cord injury: a narrative review of current evidence. Anaesthesia 2022. PMID: 36089854
10. Snider BA m.fl. The International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury: Classification Accuracy and Challenges. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation 2023. PMID: 36819931
11. Malhotra A m.fl. Utility of MRI for cervical spine clearance after blunt traumatic injury: a meta-analysis. European Radiology 2017. PMID: 27334017
12. Badhiwala JH m.fl. Cervical spine clearance in obtunded patients after blunt traumatic injury: a systematic review. Annals of Internal Medicine 2015. PMID: 25775316
13. Lukins TR m.fl. Cervical spine immobilization following blunt trauma: a systematic review of recent literature and proposed treatment algorithm. ANZ Journal of Surgery 2015. PMID: 26177678
14. Olinger C, Bransford R. Upper Cervical Trauma. Orthopedic Clinics of North America 2021. PMID: 34538354
15. Chan KS, Shlobin NA, Dahdaleh NS. Diagnosis and management of isolated C1 fractures: A systematic review. Journal of Craniovertebral Junction and Spine 2022. PMID: 36263346
16. Jubert P m.fl. Complications of upper cervical spine trauma in elderly subjects. A systematic review of the literature. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research 2013. PMID: 23973001
17. Murphy H m.fl. Management of Hangman's Fractures: A Systematic Review. Journal of Orthopaedic Trauma 2017. PMID: 28816880
18. Feuchtbaum E, Buchowski J, Zebala L. Subaxial cervical spine trauma. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2016. PMID: 27864669
19. Fehlings MG m.fl. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on the Use of Methylprednisolone Sodium Succinate. Global Spine Journal 2017. PMID: 29164025
20. Kim DY m.fl. Evaluation and management of blunt cerebrovascular injury: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2020. PMID: 32176167
21. Wang MX, Beckmann NM. Imaging of pediatric cervical spine trauma. Emergency Radiology 2021. PMID: 32601894
22. Tavender E m.fl. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38517085