Kutan skivepitelcancer: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Kutan skivepitelcancer är en keratinocytcancer som oftast uppkommer i kroniskt UV-exponerad hud hos äldre personer. De flesta tumörer botas genom kirurgi, men en mindre andel återkommer lokalt, metastaserar till regionala lymfkörtlar eller orsakar död. Kliniskt relevanta högriskfaktorer är bland annat tumördiameter över 20 mm, invasion bortom subkutant fett, dålig differentiering, perineural eller lymfovaskulär invasion, lokalisation på öra eller läpp, recidiv och immunsuppression [1,2].

Diagnosen ska som regel bekräftas histopatologiskt. Biopsin måste vara tillräckligt djup för att skilja cancer in situ från invasiv tumör och för att bedöma differentiering, invasionsdjup och aggressivt växtsätt. Regionala lymfkörtlar ska palperas hos alla patienter. Ultraljud, DT, MRT eller PET-DT övervägs vid högrisktumör, klinisk lymfkörtelmisstanke, neurologiska symtom eller misstänkt invasion av djupa strukturer. Portvaktskörtelbiopsi är inte rutinmetod eftersom prognostisk och terapeutisk nytta inte är fastställd.

Komplett kirurgisk excision är förstahandsbehandling. Vid låg risk används vanligen klinisk marginal om 4 till 6 mm, eller minst 5 mm enligt europeiska rekommendationer. Högrisktumörer bör behandlas med kirurgi som ger fullständig marginalkontroll, exempelvis Mohs kirurgi eller annan stegvis mikroskopiskt kontrollerad excision. Om sådan teknik inte är tillgänglig används bredare standardexcision, ofta minst 6 mm och individualiserat upp till omkring 10 mm. Rekonstruktion med större lambå bör om möjligt anstå tills fria marginaler är bekräftade. Positiva marginaler ska i första hand behandlas med re-excision.

Primär eller postoperativ strålbehandling är aktuell när kirurgi inte är möjlig, vid kvarvarande tumör som inte kan re-excideras och efter multidisciplinär bedömning vid uttalad perineural växt, omfattande djup invasion eller regional metastasering. Vid lokalt avancerad eller metastaserad sjukdom som inte kan botas med kirurgi eller strålbehandling är PD-1-hämmare förstahandsalternativ. Organtransplanterade patienter kräver särskild multidisciplinär handläggning eftersom immunterapi kan utlösa irreversibel transplantatavstötning.

Bakgrund och epidemiologi

Kutan skivepitelcancer utgår från epidermala keratinocyter och omfattar ett biologiskt spektrum från skivepitelcancer in situ, även kallad Bowens sjukdom, till invasiv och metastaserad cancer. Artikeln avser primär kutan sjukdom. Skivepitelcancer i slemhinna, anogenitalregion och andra organ handläggs enligt separata principer.

Kutan skivepitelcancer utgör ungefär 20 till 25 procent av hudtumörerna och är en av de vanligaste cancerformerna i ljushyade populationer. Exakta incidensjämförelser är svåra eftersom registreringen varierar och eftersom en patient kan utveckla flera primärtumörer. Incidensen ökar med ålder, kumulativ UV-exponering och antalet immunsupprimerade patienter. I en europeisk riktlinje anges att mer än 90 procent botas och att femårsöverlevnaden för lokaliserad sjukdom är mycket god [1]. Svenska data och svenska vårdförlopp bör användas för regional resursplanering, eftersom internationella incidensuppgifter inte direkt kan överföras till Sverige.

I populationsstudier och kliniska serier återkommer ungefär 3 till 5 procent lokalt, medan omkring 2 till 5 procent utvecklar metastaser. Regionala lymfkörtlar är den vanligaste första metastaslokalen. Sjukdomsspecifik död är ovanlig för en enskild lågrisktumör, men den stora incidensen gör att det absoluta antalet dödsfall är betydande [3].

Riskfaktorer för att utveckla sjukdomen

Den dominerande riskfaktorn är kumulativ UV-strålning. Omkring 90 procent av tumörerna uppkommer i kroniskt solexponerad hud, särskilt ansikte, ytteröra, kal hjässa, underläpp, handryggar och underarmar. Andra riskfaktorer är:

• hög ålder, ljus hudtyp och manligt kön
• uttalad aktinisk skada och tidigare aktiniska keratoser
• tidigare keratinocytcancer
• långvarig immunsuppression, särskilt efter organtransplantation
• kronisk lymfatisk leukemi, lymfom, HIV-infektion och annan cellulär immunbrist
• tidigare strålbehandling eller långvarig PUVA-behandling
• kroniska sår, fistlar, brännskadeärr och inflammatoriska dermatoser
• exponering för arsenik
• läkemedel med fotosensibiliserande eller karcinogena effekter, exempelvis azatioprin och långvarigt vorikonazol
• sällsynta tillstånd som xeroderma pigmentosum, albinism och recessiv dystrofisk epidermolysis bullosa.

Organtransplanterade har särskilt hög risk. En metaanalys av populationsbaserade registerstudier uppskattade standardiserad incidenskvot för kutan skivepitelcancer till 45,9 jämfört med normalbefolkningen [4]. Risken påverkas av transplantattyp, behandlingstid och immunsuppressiv regim.

Riskfaktorer för aggressivt förlopp

Riskfaktorer för att utveckla tumören är inte identiska med faktorer som förutsäger recidiv och metastas. I en metaanalys av 23 421 tumörer var invasion bortom subkutant fett starkt kopplad till metastasering, relativ risk 11,2. Tumörtjocklek över 2 mm gav relativ risk 10,8, diameter över 20 mm 6,2, dålig differentiering 5,0 och perineural invasion 3,0. Immunsuppression gav en mer måttlig men statistiskt säker riskökning [5].

Flera samtidiga riskfaktorer är viktigare än en isolerad faktor. En liten men dåligt differentierad tumör med perineural invasion kan därför vara farligare än en större, välavgränsad och ytlig tumör.

Klinisk bild

Skivepitelcancer in situ

Skivepitelcancer in situ visar sig vanligen som en långsamt växande, välavgränsad erytematös och fjällande fläck eller tunn plaque. Lesionen kan vara hyperkeratotisk, skorpbelagd eller pigmenterad. På underben kan den likna nummulärt eksem, psoriasis eller ytlig basalcellscancer. En lesion som kvarstår trots adekvat antiinflammatorisk behandling ska biopseras.

Invasiv skivepitelcancer

Invasiv cancer kan framträda som:

• hyperkeratotisk papel eller nodulus
• fast, infiltrerad plaque
• exofytisk eller verrukös tumör
• kraterformad lesion med central keratinplugg
• ulcererad, blödande eller skorpbelagd tumör
• sår som inte läker.

Snabb tillväxt, spontan smärta, ömhet, blödning och nytillkommen ulceration ökar misstanken om invasiv sjukdom. Smärta, parestesi, muskelsvaghet eller annan fokal neurologi kan indikera kliniskt betydelsefull perineural tumörspridning.

Keratoakantom presenterar sig typiskt som en snabbt växande, symmetrisk kraterformad nodulus. Klinisk och histologisk gränsdragning mot väl differentierad skivepitelcancer kan vara svår. Misstänkt keratoakantom handläggs därför vanligen som skivepitelcancer, särskilt vid atypisk lokalisation, fortsatt tillväxt eller immunsuppression.

Dermatoskopi

Dermatoskopi förbättrar bedömningen och hjälper till att välja biopsiområde, men ersätter inte histopatologi. Skivepitelcancer in situ uppvisar ofta fjällning och grupperade punktformiga eller glomerulära kärl. Vid invasiv tumör ses oftare polymorfa kärl, hårnålsformade eller linjärt oregelbundna kärl, vit keratinmassa, vita cirklar och ulceration [6]. Hyperkeratos och sårskorpa kan dölja kärltecknen.

Klinisk undersökning

Dokumentera:

• anatomisk lokalisation
• största kliniska diameter i millimeter
• avgränsning, fixation och uppskattad djuputbredning
• duration och tillväxthastighet
• neurologiska symtom
• tidigare behandling på samma plats
• immunsuppression och tidigare hudcancer
• fotografi före biopsi eller excision, särskilt i huvud och hals.

Undersök hela huden när detta är praktiskt möjligt. Palpera relevanta regionala lymfkörtelstationer hos alla patienter, inklusive parotisområdet vid tumörer på skalp, tinning, panna och ytteröra.

Utredning och diagnostik

Biopsi

Histopatologisk bekräftelse ska normalt föreligga före definitiv behandling. Stansbiopsi, djup shave-biopsi, kyrettagebiopsi eller excisionsbiopsi kan användas. Tekniken styrs av tumörens storlek, tjocklek och anatomiska läge. Ingen enskild metod är överlägsen i alla situationer [7,8].

Biopsin måste nå tillräckligt djupt för att:

• påvisa eller utesluta invasion genom basalmembranet
• bedöma differentieringsgrad och växtmönster
• uppskatta invasionsdjup
• identifiera perineural eller lymfovaskulär invasion.

En ytlig biopsi från en kraftigt hyperkeratotisk tumör kan enbart innehålla keratin eller skivepitelcancer in situ och därmed missa den invasiva komponenten. Vid misstänkt djup invasion, recidiv eller perineural växt bör en djup incisionsbiopsi eller flera representativa biopsier tas. Otillräckligt prov ska följas av ny biopsi.

Vid stora eller heterogena lesioner bör provet tas från den mest infiltrerade, ulcererade eller snabbast växande delen. Nekrotiskt centrum bör undvikas om det inte finns ett kompletterande prov från tumörkanten.

Histopatologiskt utlåtande

Skivepitelcancer visar invasiva stråk eller öar av atypiska keratinocyter i dermis, ofta med intercellulära bryggor, dyskeratos och keratinpärlor. Skivepitelcancer in situ har atypi genom hela epidermis men saknar dermal invasion [7].

För ett invasivt preparat bör patologutlåtandet, när materialet medger det, ange:

• tumörtyp och differentieringsgrad
• maximal invasiv tjocklek i millimeter
• anatomisk invasionsnivå, särskilt invasion bortom subkutant fett
• perineural invasion och gärna största engagerade nervdiameter
• lymfovaskulär invasion
• invasion i fascia, muskel, brosk eller ben
• aggressiv histologisk subtyp eller infiltrativt växtmönster
• perifera och djupa resektionsmarginaler
• vid excision, minsta histologiska fria marginal.

Perineural invasion i en nerv med diameter minst 0,1 mm, invasion i en namngiven nerv eller klinisk nervpåverkan är särskilt prognostiskt ogynnsamt [5,8]. Desmoplastisk, adenoskvamös och sarkomatoid morfologi bör uppmärksammas eftersom dessa mönster kan vara aggressiva.

Riskklassificering

Följande tabell sammanfattar faktorer som bör påverka val av kirurgisk metod, bilddiagnostik och uppföljning.

Gränsvärden varierar något mellan internationella riktlinjer. Klassificeringen ska därför ses som beslutsstöd, inte som en ersättning för multidisciplinär bedömning.

BWH-klassificering

Brigham and Women’s Hospital, BWH, klassificerar lokaliserad tumör efter fyra riskfaktorer:

1. diameter minst 20 mm
2. dålig differentiering
3. perineural invasion i nerv med diameter minst 0,1 mm
4. invasion bortom subkutant fett, utan direkt beninvasion.

BWH T2b och T3 identifierar en liten grupp med tydligt förhöjd metastasrisk. I en kohort stod T2b-tumörer för en stor andel av nodala metastaser och sjukdomsspecifika dödsfall [9]. Extern populationsvalidering har dock visat att samtliga tillgängliga stadieindelningar har begränsad precision för enskilda patienter [10].

AJCC 8 används för TNM-stadieindelning av kutan skivepitelcancer i huvud och hals. Systemet har förbättrat separationen av avancerade tumörer jämfört med föregående version, men gäller inte alla anatomiska lokaler och överlappar delvis mellan vissa T-kategorier [11]. BWH är praktiskt för prognostisk riskbedömning, medan AJCC används för formell stadieindelning av huvud och hals.

Lymfkörtelutredning och bilddiagnostik

Rutinmässig radiologisk stadieindelning behövs inte vid liten lågrisktumör utan symtom eller kliniska fynd. Bilddiagnostik övervägs vid:

• BWH T2b eller T3
• kliniskt misstänkt lymfkörtel
• omfattande perineural invasion eller neurologiska symtom
• invasion bortom subkutant fett
• misstänkt invasion av muskel, brosk, ben eller skallbas
• recidiv eller mycket stor primärtumör
• immunsuppression tillsammans med tumörrelaterade högriskfaktorer.

Ultraljud är lämpligt för ytliga lymfkörtelstationer och kan kombineras med finnålsaspiration eller mellannålsbiopsi. Vid huvud och hals ska även intraparotidala körtlar bedömas. MRT är bäst för kartläggning av kliniskt misstänkt perineural spridning och mjukdelsutbredning. DT är användbart för djup lokal invasion, benpåverkan och regional stadieindelning. PET-DT kan övervägas vid avancerad regional sjukdom eller misstänkta fjärrmetastaser [9].

En suspekt lymfkörtel ska verifieras cytologiskt eller histologiskt. Om finnålsaspiration är negativ men den kliniska misstanken kvarstår görs mellannålsbiopsi, excisionsbiopsi eller upprepad riktad provtagning.

Portvaktskörtelbiopsi

Portvaktskörtelbiopsi kan tekniskt genomföras, men ska inte användas rutinmässigt. I en metaanalys av högrisktumörer i huvud och hals var identifieringsfrekvensen 98,8 procent, men endast 5,6 procent hade positiv portvaktskörtel. Regionalt recidiv efter negativ undersökning förekom hos 2,9 procent [12]. En annan systematisk översikt fann omkring 8 procent positiva undersökningar och inga randomiserade data som visade förbättrad överlevnad [13].

Metoden kan diskuteras i särskilt selekterade fall, exempelvis BWH T2b eller T3 med negativ radiologisk stadieindelning, helst inom strukturerat protokoll. Beslutet bör tas på multidisciplinär konferens.

flowchart TD
A["Misstänkt kutan<br>skivepitelcancer"] --> B["Klinisk undersökning,<br>dermatoskopi och foto"]
B --> C["Representativ och<br>tillräckligt djup biopsi"]
C -->|"Cancer in situ"| D["Välj lokal behandling<br>efter lokalisation och storlek"]
C -->|"Invasiv cancer"| E["Riskklassificera och<br>palpera lymfkörtlar"]
E -->|"Låg risk"| F["Standardexcision med<br>histologisk marginalkontroll"]
E -->|"Hög risk"| G["Mikroskopiskt kontrollerad<br>kirurgi om möjligt"]
G --> H["Överväg bilddiagnostik<br>och multidisciplinär konferens"]
E -->|"Suspekt lymfkörtel"| I["Ultraljud eller DT<br>med cytologi eller biopsi"]
I -->|"Metastas verifierad"| J["Regional kirurgi och<br>bedömning för strålbehandling"]
H -->|"Inte kurabel lokalt"| K["Onkologisk bedömning<br>för PD-1-hämmare"]
F --> L["Riskanpassad<br>uppföljning"]
D --> L
G --> L
J --> L
K --> L

Differentialdiagnoser

Behandling

Övergripande principer

Behandlingsmålet är komplett tumörkontroll med bevarande av funktion och acceptabel morbiditet. Valet styrs av tumörens riskprofil, anatomiska läge, patientens biologiska ålder, samsjuklighet och preferenser. Hög kronologisk ålder är inte i sig skäl att välja en mindre effektiv metod. Vid uttalad skörhet eller kort förväntad överlevnad kan däremot symtomkontroll, begränsad kirurgi, strålbehandling eller i enstaka fall observation vara rimligt.

Standardexcision

Standardexcision är förstahandsmetod vid de flesta primära lågrisktumörer. Klinisk marginal mäts från synlig eller palpabel tumörgräns. För låg risk rekommenderar amerikanska riktlinjer 4 till 6 mm marginal ned till mellersta subkutana fettet. Europeiska riktlinjer använder ofta minst 5 mm [2,8].

För tumörer över 20 mm eller med andra högriskegenskaper bör marginalen vara minst 6 mm och ofta större, men det saknas randomiserade studier som fastställer optimal marginal. Marginaler omkring 10 mm kan behövas vid flera riskfaktorer om mikroskopiskt kontrollerad kirurgi inte är tillgänglig. Funktionellt känsliga områden bör inte behandlas med godtyckligt smala marginaler enbart för att förenkla rekonstruktionen.

Preparatet orienteras så att patologen kan ange vilken marginal som är engagerad. Vid högrisktumör bör större lambårekonstruktion helst skjutas upp tills fria marginaler är bekräftade. Direkt sutur, hudtransplantat eller sekundärläkning underlättar re-excision om marginalen visar sig vara positiv.

Positiv lateral eller djup marginal behandlas i första hand med re-excision. Strålbehandling är ett alternativ om ytterligare kirurgi inte är möjlig eller skulle orsaka orimlig funktionsförlust.

Mikroskopiskt kontrollerad kirurgi

Mohs kirurgi eller annan fullständigt mikroskopiskt kontrollerad excision är särskilt lämplig vid:

• recidiv
• dåligt avgränsad tumör
• högrisklokalisation i huvud och hals
• perineural invasion
• aggressiv histologi
• behov av maximal vävnadsbesparing
• tumör hos immunsupprimerad patient
• tumör med två eller flera BWH-riskfaktorer.

Metoden undersöker perifera och djupa resektionsytor systematiskt och kombinerar hög säkerhet med vävnadsbesparing. En systematisk översikt från 2024 fann genomgående lägre recidivrisk efter Mohs kirurgi än efter konventionell excision, men underlaget består huvudsakligen av observationsstudier [14]. Tillgången till Mohs kirurgi är mer begränsad i Sverige än i flera andra länder. När metoden inte finns tillgänglig kan stegvis excision med formalinfixerad, orienterad marginalkontroll vara ett alternativ.

Tumörens centrala debulk bör skickas för paraffininbäddad histopatologi så att invasionsdjup, differentiering och perineural invasion kan bedömas.

Destruktiva metoder

Kyrettage med elektrodesickation kan användas för mycket små, välavgränsade lågrisktumörer på lämplig lokalisation, förutsatt att behandlaren har stor erfarenhet. Metoden ska undvikas vid:

• terminal hårbärande hud
• ytteröra eller läpp
• högrisktumör
• recidiv
• immunsuppression
• misstänkt djup invasion
• aggressiv histologi.

Kryokirurgi saknar histologisk marginalkontroll och bör inte användas för invasiv skivepitelcancer när kirurgisk excision är möjlig. Fotodynamisk behandling, 5-fluorouracil och imikvimod rekommenderas inte för invasiv tumör [8].

Skivepitelcancer in situ

Excision är lämplig vid solitär lesion, osäker invasionsgrad, immunsuppression, högrisklokalisation eller terapisvikt. Andra alternativ är kyrettage, kryoterapi, fotodynamisk behandling, 5-fluorouracil och imikvimod. Behandlingsvalet påverkas av storlek, lokalisation, antal lesioner, sårläkningsförmåga och behov av histologisk kontroll.

En Cochraneöversikt med nio randomiserade studier och 363 deltagare fann att fotodynamisk behandling var effektiv och ofta gav bättre kosmetiskt resultat än kryoterapi. Underlaget var emellertid otillräckligt för säkra jämförelser med kirurgi och för långtidsrecidiv [15]. Vid klinisk misstanke om invasion ska lesionen biopseras eller excideras, inte behandlas blint med fältbehandling.

Strålbehandling

Primär strålbehandling kan ge god lokal kontroll när kirurgi är kontraindicerad, när patienten avböjer kirurgi eller när operation skulle ge oacceptabel funktionsförlust. Den kan vara särskilt relevant för vissa tumörer på läpp, näsa eller öra hos äldre patienter. Nackdelar är lång behandlingstid, akut dermatit, sena telangiektasier, atrofi, pigmentförändring, fibros och försvårad framtida kirurgi. Strålbehandling bör undvikas vid genetisk strålkänslighet och användas restriktivt hos yngre patienter.

Postoperativ strålbehandling övervägs vid:

• mikroskopiskt eller makroskopiskt kvarvarande tumör som inte kan re-excideras
• klinisk perineural spridning eller invasion i större eller namngiven nerv
• omfattande djup invasion
• återkommande tumör med ytterligare riskfaktorer
• multipla engagerade lymfkörtlar
• stor nodal metastas eller extranodal tumörväxt
• parotismetastas.

Evidensen vid marginalnegativ högrisktumör är motstridig. En metaanalys av 3 867 tumörer fann ingen statistiskt säker skillnad mellan kirurgi ensam och kirurgi plus adjuvant strålbehandling [16]. En annan metaanalys rapporterade lägre recidiv och bättre överlevnadsutfall, men inkluderade heterogena och huvudsakligen retrospektiva studier med risk för indikationsbias [17]. Beslutet bör därför individualiseras på multidisciplinär konferens.

Regional metastasering

Verifierad regional metastas behandlas, när möjligt, med terapeutisk lymfkörtelutrymning. Vid huvud och hals krävs ofta bedömning av både parotis och halsens lymfkörtelnivåer. Postoperativ strålbehandling rekommenderas vanligen vid extranodal växt, multipla metastaser, stora metastaser, parotisinvolvering eller andra högriskfynd. Profylaktisk lymfkörtelutrymning rekommenderas inte vid kliniskt och radiologiskt negativ nodalstatus.

Lokalt avancerad eller metastaserad sjukdom

Lokalt avancerad sjukdom innebär att kurativ kirurgi eller strålbehandling inte är möjlig eller skulle medföra orimlig morbiditet. Innan sjukdomen klassificeras som inoperabel ska patienten bedömas multidisciplinärt av dermatolog, tumörkirurg, onkolog, strålonkolog, radiolog och patolog.

PD-1-hämmare är förstahandsalternativ för patienter med lokalt avancerad eller metastaserad kutan skivepitelcancer som inte kan behandlas kurativt lokalt. En metaanalys av prospektiva studier med cemiplimab och pembrolizumab visade objektiv respons hos cirka 42 procent och sjukdomskontroll hos cirka 58 procent. De flesta pågående responser var bestående vid studiernas dataanalys [18].

Cemiplimab gav objektiv respons hos 44 procent av 78 patienter med lokalt avancerad sjukdom, inklusive komplett respons hos 13 procent [19]. Pembrolizumab gav respons hos 50 procent vid lokalt avancerad sjukdom och 35 procent vid recidiverad eller metastaserad sjukdom i KEYNOTE-629 [20]. PD-L1-uttryck behöver inte påvisas före behandling eftersom respons även förekommer vid lågt uttryck.

Kontrollera alltid aktuell svensk produktresumé, nationella rekommendationer och regional läkemedelstillgång. Pembrolizumabs regulatoriska ställning vid kutan skivepitelcancer kan skilja sig från den i internationella riktlinjer.

Immunrelaterade biverkningar omfattar dermatit, kolit, hepatit, pneumonit, tyreoidearubbning, hypofysit, binjurebarksvikt, diabetes, nefrit, neurologisk toxicitet och myokardit. Baslinjeprover och uppföljning följer generella protokoll för checkpoint-hämmare. Nytillkommen dyspné, diarré, ikterus, uttalad trötthet, neurologiska symtom eller bröstsmärta ska föranleda omedelbar bedömning.

Platinbaserad cytostatika eller EGFR-hämmaren cetuximab kan användas när PD-1-hämmare är kontraindicerad eller efter terapisvikt, men responserna är vanligen mindre varaktiga och evidensen är svagare.

Neoadjuvant behandling

I en enarmad fas 2-studie fick 79 patienter med resektabel stadium II till IV, M0, cemiplimab före operation. Komplett patologisk respons sågs hos 51 procent och ytterligare 13 procent hade höggradig patologisk respons. Radiologisk komplett respons var betydligt ovanligare, vilket visar att bilddiagnostik underskattar patologisk effekt [21].

Resultaten är lovande vid mycket avancerad men resektabel tumör där kirurgin annars skulle bli stympande. Metoden saknar ännu jämförelse med omedelbar kirurgi och ska inte ersätta standardkirurgi vid ordinär resektabel sjukdom. Användning bör ske vid expertcentrum, inom multidisciplinärt protokoll eller klinisk studie.

Organtransplanterade och andra immunsupprimerade

Kirurgi ska inte fördröjas hos organtransplanterade. Transplantationsläkare bör tidigt medverka för att bedöma om den totala immunsuppressionen kan reduceras eller om azatioprin eller kalcineurinhämmare kan ersättas. Byte till mTOR-hämmare kan minska antalet nya skivepitelcancrar, men medför risk för bland annat dyslipidemi, proteinuri, ödem, pneumonit och försämrad sårläkning [22].

PD-1-hämmare kan orsaka akut och irreversibel transplantatavstötning, särskilt efter hjärt-, lung- eller levertransplantation. Vid njurtransplantation finns begränsade prospektiva data. I en fas 1-studie med tolv njurtransplanterade patienter användes cemiplimab tillsammans med mTOR-hämmare och pulserat prednison. Ingen avstötning observerades och fem av elva bedömbara patienter svarade, men studien var liten och en behandlingsrelaterad död inträffade i samband med omläggning av immunsuppressionen [23]. Sådan behandling kräver gemensamt beslut av onkolog och transplantationsspecialist samt ett uttryckligt informerat samtycke.

Uppföljning och prognos

De flesta recidiv och metastaser uppkommer under de första två åren. Uppföljningen ska omfatta operationsområde, regionala lymfkörtlar, neurologiska symtom och inspektion av övrig hud.

Ett praktiskt riskanpassat upplägg är:

Internationella riktlinjer varierar avsevärt. För lågrisktumör rekommenderas allt från en enstaka kontroll till årliga kontroller, medan högrisktumör vanligen följs var tredje till sjätte månad [24]. Intervallen ska anpassas efter tumörstadium, immunsuppression, samsjuklighet och möjligheten att själv upptäcka förändringar.

Rutinmässig upprepad radiologi behövs inte efter en lågrisktumör. Vid BWH T2b eller T3, kliniskt relevant perineural invasion, regional metastasering eller immunsuppression kan planerat ultraljud, DT, MRT eller PET-DT övervägas. Undersökningsmetod och intervall bör beslutas multidisciplinärt eftersom det saknas randomiserade studier som visar överlevnadsvinst av radiologisk övervakning.

Patienten ska instrueras att söka vid:

• ny knöl i eller nära operationsområdet
• förstorad lymfkörtel
• ihållande smärta, domning eller muskelsvaghet
• nytt svårläkt sår
• snabbt växande eller blödande hudförändring.

Sekundärprevention

Alla patienter bör få råd om:

• skugga och täckande kläder
• hatt som skyddar öron och ansikte
• bredspektrumsolskydd på exponerad hud
• att undvika solarier
• regelbunden egenundersökning av hud och lymfkörtelområden
• behandling och uppföljning av aktiniska keratoser och fältkanserisering.

Hos immunkompetenta patienter med minst två tidigare keratinocytcancrar minskade nikotinamid 500 mg två gånger dagligen antalet nya keratinocytcancrar med 23 procent under ett års behandling. Antalet nya skivepitelcancrar minskade med 30 procent, men effekten försvann efter utsättning [25]. Behandlingen kan övervägas efter individuell diskussion, men ska inte ersätta solskydd eller kontroller.

Hos organtransplanterade gav samma dos nikotinamid ingen minskning av keratinocytcancer i en randomiserad studie med 158 deltagare, även om studien avbröts tidigt på grund av långsam rekrytering [26]. Nikotinamid bör därför inte rutinmässigt användas som enda kemopreventiva strategi i denna grupp. Acitretin kan övervägas vid mycket hög tumörbörda hos organtransplanterade, men dosering och uppföljning ska skötas av specialist med hänsyn till teratogenicitet, leverpåverkan, hyperlipidemi och mukokutana biverkningar.

Källor

1. Stratigos AJ m.fl. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma. Part 1: Diagnostics and prevention, Update 2023. European Journal of Cancer 2023. PMID: 37717283
2. Queirolo P m.fl. Guidelines for the diagnosis and treatment of cutaneous squamous cell carcinoma: a GRADE approach for evidence evaluation and recommendations by the Italian Association of Medical Oncology. ESMO Open 2024. PMID: 38688192
3. Maubec E. Update of the Management of Cutaneous Squamous-cell Carcinoma. Acta Dermato-Venereologica 2020. PMID: 32346744
4. Jin F m.fl. Cancer risk in people living with HIV and solid organ transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncology 2024. PMID: 38936380
5. Thompson AK m.fl. Risk Factors for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Recurrence, Metastasis, and Disease-Specific Death: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology 2016. PMID: 26762219
6. Combalia A, Carrera C. Squamous Cell Carcinoma: An Update on Diagnosis and Treatment. Dermatology Practical and Conceptual 2020. PMID: 32642314
7. Paolino G m.fl. Histology of Non-Melanoma Skin Cancers: An Update. Biomedicines 2017. PMID: 29261131
8. Kim JYS m.fl. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2018. PMID: 29331386
9. Fox M m.fl. Nodal staging of high-risk cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30227190
10. Roscher I m.fl. Validating 4 Staging Systems for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Using Population-Based Data: A Nested Case-Control Study. JAMA Dermatology 2018. PMID: 29516080
11. Karia PS m.fl. Comparison of Tumor Classifications for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck in the 7th vs 8th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual. JAMA Dermatology 2018. PMID: 29261835
12. Costantino A m.fl. Sentinel lymph node biopsy in high-risk cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck: Systematic review and meta-analysis. Head & Neck 2022. PMID: 35713173
13. Tejera-Vaquerizo A m.fl. Systematic review of the prevalence of nodal metastases and the prognostic utility of sentinel lymph node biopsy in cutaneous squamous cell carcinoma. Journal of Dermatology 2018. PMID: 29701281
14. Zürcher S m.fl. Mohs Micrographic Surgery for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Cancers 2024. PMID: 39001454
15. Bath-Hextall FJ m.fl. Interventions for cutaneous Bowen's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23794286
16. Kim Y m.fl. Adjuvant radiotherapy may not significantly change outcomes in high-risk cutaneous squamous cell carcinomas with clear surgical margins: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2022. PMID: 34890701
17. Zhang J m.fl. Efficacy and prognostic factors of adjuvant radiotherapy for cutaneous squamous cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2021. PMID: 33930213
18. Mehta NK m.fl. Immune Checkpoint Inhibitors for Advanced Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: A Systematic Review with Meta-Analysis. Targeted Oncology 2021. PMID: 34677815
19. Migden MR m.fl. Cemiplimab in locally advanced cutaneous squamous cell carcinoma: results from an open-label, phase 2, single-arm trial. Lancet Oncology 2020. PMID: 31952975
20. Hughes BGM m.fl. Pembrolizumab for locally advanced and recurrent or metastatic cutaneous squamous cell carcinoma, KEYNOTE-629 study. Annals of Oncology 2021. PMID: 34293460
21. Gross ND m.fl. Neoadjuvant Cemiplimab for Stage II to IV Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36094839
22. Khaddour K m.fl. Cutaneous Squamous Cell Carcinoma in Patients with Solid-Organ-Transplant-Associated Immunosuppression. Cancers 2024. PMID: 39272941
23. Hanna GJ m.fl. Cemiplimab for Kidney Transplant Recipients With Advanced Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Journal of Clinical Oncology 2024. PMID: 38252908
24. Mirali S m.fl. Follow-up of Patients With Keratinocyte Carcinoma: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. JAMA Dermatology 2023. PMID: 36322063
25. Chen AC m.fl. A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26488693
26. Allen NC m.fl. Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention in Transplant Recipients. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36856616