Rome IV-kriterier för cykliskt kräkningssyndrom hos barn

Klinisk bakgrund

Cykliskt kräkningssyndrom (CVS) karaktäriseras av återkommande, stereotypa episoder av intensivt illamående och kräkningar, åtskilda av symtomfria intervall. Tillståndet drabbar barn från spädbarnsålder upp i vuxen ålder, med en prevalenstopp mellan 2 och 7 års ålder [2]. Diagnosen fördröjs ofta i månader till år, dels på grund av låg klinisk medvetenhet, dels för att symtomen överlappar med en rad andra tillstånd som gastroesofageal reflux, matallergi, infektioner, metaboliska sjukdomar och cannabinoidhyperemesi [3,4]. Eftersom diagnostiska tester under symtomfria intervall i regel är normala, vilar diagnosen på ett symtombaserat mönster. Rome IV-kriterierna tillhandahåller just ett sådant mönster och syftar till att skilja CVS från andra återkommande kräkningstillstånd hos barn.

Beräkning av Rome IV-kriterierna

Kalkylatorn bygger på fyra kriterier som samtliga måste vara uppfyllda. Poängsättningen är binär: varje kriterium bedöms som ja eller nej, och diagnosen ställs endast om alla fyra är ja.

$$\text{CVS (Rome IV)} = \begin{cases} \text{Positiv} & \text{om alla fyra kriterier} = 1 \ \text{Negativ} & \text{om minst ett kriterium} = 0 \end{cases}$$

De fyra kriterierna är:

1. Två eller fler perioder av intensivt, ihållande illamående och paroxysmala kräkningar, som varar timmar till dagar, inom en 6-månadersperiod.
2. Episoderna är stereotypa hos denna patient.
3. Episoderna åtskilda av veckor till månader, med återgång till normalt mående mellan episoderna.
4. Efter lämplig utredning kan symtomen inte fullt ut förklaras av ett annat medicinskt tillstånd.

Kriterierna togs fram av Rome Foundation genom en expertkommitté och publicerades 2016 som en del av Rome IV, en omfattande revision av de symtombaserade kriterierna för funktionella magtarmsjukdomar [1]. Till skillnad från en statistisk riskmodell är kriterierna konsensusbaserade och härledda ur en litteraturgenomgång och expertbedömning, inte ur en definierad kohort med beräknad sensitivitet och specificitet. För barn under 4 år gäller en separat kriteriesats inom Rome IV, där ordet illamående har utelämnats eftersom symtomet är svårt att bedöma hos spädbarn [2]. Kalkylatorn här avser kriterierna för barn och ungdomar.

En central fråga vid utformningen var det minsta antal episoder som krävs. NASPGHAN:s konsensusuttalande från 2008 och International Headache Society rekommenderade minst 5 attacker, med argumentet att 2 episoder i Rome III saknade specificitet. Rome IV-kommittén valde dock att behålla kravet på 2 episoder, med motiveringen att ingen studie hade validerat NASPGHAN-kriterierna och att flera prevalensstudier med Rome III inte visade någon inflation av diagnoser. Tidig diagnos prioriterades framför ökad specificitet, eftersom varje CVS-episod påverkar barnets och familjens livskvalitet avsevärt [2].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger ett binärt utfall: antingen uppfylls alla fyra kriterier eller inte.

Det fjärde kriteriet, att symtomen inte fullt ut förklaras av ett annat tillstånd, förutsätter att en lämplig utredning har genomförts. NASPGHAN:s riktlinjer från 2025 rekommenderar som basutredning serum- och urinlaboratorieprover samt övre GI-serie med genomlysning för alla barn med symtom förenliga med CVS, och konstaterar att mer omfattande diagnostik (endoskopi, CT, MRT, EEG) har lågt utbyte om basutredningen är normal [5]. I en retrospektiv studie av 119 barn diagnostiserade med CVS enligt Rome IV genomfördes rutinmässigt njur- och leverfunktion, CRP, SR, celiakiscreening, urinär organisk syra-analys, metabol screening med tandemmasspektrometri, buköverljus och ultraljud, övre endoskopi med biopsier samt EEG och neuroimaging, för att utesluta alternativa diagnoser [4].

Validering och prestanda

Eftersom Rome IV-kriterierna är konsensusbaserade och inte statistiskt härledda, saknas en traditionell härledningskohort med c-statistik eller kalibrering. Den viktigaste externa utvärderingen är en prospektiv observationsstudie från Children's Wisconsin, där 108 barn i åldrarna 3 till 18 år med oförklarliga kräkningsepisoder utvärderades avseende diagnostiska kännetecken [6]. Av dessa fick 46 slutgiltig CVS-diagnos och 54 inte. Studien fann att mindre än hälften av barnen med kliniskt fastställd CVS-diagnos uppfyllde Rome IV-kriterierna och NASPGHAN-kriterierna. ROC-analyser identifierade en episodfrekvens av 4 till 10 per 12 månader och en episodlängd över 2 timmar som de variabler som bäst skilde CVS från andra kräkningstillstånd. CVS-patienter uppvisade dessutom specifika kännetecken som fotofobi, diafores, fler än en kräkning per timme och fortsatt kräkning efter att magsäcken tömts, kännetecken som inte ingår i Rome IV-kriterierna men som kan komma att inkorporeras i framtida revideringar [6].

I en retrospektiv studie från Istanbul diagnostiserades 119 barn i åldrarna 1,2 till 17,5 år med CVS enligt Rome IV-kriterierna efter en strukturerad utredning som uteslöt alternativa diagnoser [4]. Medianantalet kräkningsepisoder före diagnos var 5 (intervall 2 till 15), och 52 procent hade sjukhuslagts till följd av episoderna. Studien bekräftar att kriterierna är användbara i klinisk praxis men illustrerar också att diagnostisk fördröjning är påtaglig.

Begränsningar

Sensitivitet. Den mest uppenbara begränsningen är att Rome IV-kriterierna riskerar att missa barn som faktiskt har CVS. Bujarska-studien visade att färre än hälften av barnen med en kliniskt etablerad CVS-diagnos uppfyllde kriterierna [6]. Detta gäller särskilt barn med färre än 2 episoder inom en 6-månadersperiod, men också barn vars episoder är kortare eller mindre stereotypa än kriterierna anger. En klinisk misstanke bör inte avfärdas enbart för att kriterierna inte är uppfyllda vid en given tidpunkt.

Konsensusbaserade, inte validerade. Kriterierna vilar på expertkonsensus, inte på en statistiskt härledd modell. Det finns ingen kohort där sensitivitet, specificitet eller positivt prediktivt värde har beräknats för kriterierna som helhet. Detta skiljer Rome IV från riskpoäng som CHA₂DS₂-VASc eller Wells score, där extern validering i stora kohorter har kvantifierat prestandan.

Åldersgränser. För barn under 4 år gäller en separat kriteriesats inom Rome IV, där illamående har utelämnats och vissa tidsramar är annorlunda [2]. Kalkylatorn här avser kriterierna för barn och ungdomar och bör inte tillämpas på spädbarn utan att källan till kriterierna kontrolleras.

Cannabinoidhyperemesi. Hos ungdomar med kronisk cannabisanvändning kan ett CVS-likt mönster uppträda. Det är omtvistat om cannabinoidhyperemesi är en separat entitet eller en subtyp av CVS [3]. NASPGHAN 2025 hanterar tillståndet som relaterat men separat [5]. Rome IV-kriterierna i sig skiljer inte mellan de två, och kriterium 4 (ej förklarad av annat tillstånd) kan tolkas olika beroende på om cannabisanvändning anses vara en förklaring eller en trigger.

Subjektivitet i kriterium 4. Vad som utgör lämplig utredning varierar mellan centra och beroende på klinisk presentation. En minimal utredning enligt NASPGHAN 2025 omfattar serum- och urinprover samt övre GI-serie [5], medan andra centra rutinmässat lägger till endoskopi, EEG och neuroimaging [4]. Bristen på standardisering innebär att samma patient kan uppfylla eller inte uppfylla kriterium 4 beroende på utredningens omfattning.

Statisk bedömning. CVS är en dynamisk sjukdom. Ett barn som vid första bedömningen bara har haft en episod kommer inte att uppfylla kriterium 1, men kan göra det vid en uppföljning månader senare. Kriterierna bör därför omvärderas vid varje ny episod.

Källor

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV, Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2017. PMID: 28401050
3. Hasler WL, Levinthal DJ, Tarbell SE m.fl. Cyclic vomiting syndrome: Pathophysiology, comorbidities, and future research directions. Neurogastroenterol Motil 2019. PMID: 31241816
4. Altuntaş C, Sevinçok D, Hilal Dolu M m.fl. Lifestyle and SSRI Interventions in Pediatric Cyclic Vomiting Syndrome: Rethinking First-Line Management. Children (Basel) 2025. PMID: 40868416
5. Karrento K, Rosen JM, Gelfand AA m.fl. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition 2025 guidelines on the diagnosis of cyclic vomiting syndrome in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2025. PMID: 40836301
6. Bujarska M, Bora G, Li BUK m.fl. Diagnostic characteristics of pediatric cyclic vomiting syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2025. PMID: 39737559