Rome IV-diagnoskriterier för cykliskt kräkningssyndrom

Klinisk bakgrund

Cykliskt kräkningssyndrom är en funktionell gastrointestinal sjukdom som karakteriseras av återkommande, stereotypa episoder av intensiv kräkning med symtomfria intervall däremellan. För vuxna patienter är genomsnittsdurationen till diagnostisering cirka tio år, och under den tiden genomgår många patienter upprepade onödiga utredningar och till och med kirurgiska ingrepp utan att en organisk orsak påvisas [2]. Utmaningen vid en patient med episodisk kräkning är att skilja cykliskt kräkningssyndrom från kroniskt illamående- och kräkningssyndrom, cannabinoidhyperemesi och andra orsaker till recidiverande kräkning. Utan strukturerade kriterier riskerar patienten antingen att få en för sent ställd diagnos eller att en organisk orsak förbises.

Rome IV-diagnoskriterierna togs fram av Rome Foundations expertpanel för gastrointestinella funktionella störningar och publicerades 2016 som en del av klassifikationen av gastroduodenala störningar [1]. Till skillnad från tidigare versioner (Rome III) preciserades kriterierna för cykliskt kräkningssyndrom och cannabinoidhyperemesi som separata entiteter, och kravet på frånvaro av organisk orsak kvarstår som ett övergripande villkor.

Beräkning av Rome IV-diagnoskriterier

Kalkylatorn är en konjunktiv checklista: alla obligatoriska kriterier ska vara uppfyllda för att diagnosen ska kunna ställas. Den allmänna principen kan sammanfattas som:

$$\text{CVS} = \text{stereotypa}_1 \land \text{duration}_1 \land \text{frekvens}_1 \land \text{frekvens}_2 \land \text{symtomfri}_1 \land \text{duration}_2$$

där varje variabel motsvarar ett obligatoriskt kriterium med värdet Ja (1) eller Nej (0):

• Stereotypa episoder: Kräkningsepisoderna är stereotypa i debut (akut) och duration för den enskilda patienten
• Duration: Varje episod varar mindre än 1 vecka
• Frekvens (år): $\geq$3 avgränsade episoder under det senaste året
• Frekvens (månader): $\geq$2 episoder under de senaste 6 månaderna, med minst 1 veckas mellanrum
• Symtomfrihet: Ingen kräkning mellan episoderna, men mildare symtom mellan cyklerna är tillåtna
• Tidskriterium: Kriterierna ska vara uppfyllda under de senaste 3 månaderna med symtomdebut $\geq$6 månader före diagnos

Därtill registreras egen eller familjär migränanamnes som stödjande kriterium. Det är inte obligatoriskt och påverkar inte om diagnoskriterierna anses uppfyllda eller inte. Migränanamnes är vanligt hos patienter med cykliskt kräkningssyndrom och kan stödja diagnosen, men är varken nödvändigt eller tillräckligt [2].

Kriterierna togs fram av en expertkommitté vid Rome Foundation och är konsensusbaserade, inte statistiskt härledda från en specifik kohort [1]. De publicerades 2016 som en del av den övergripande revisionen av Rome-kriterierna, där gastroduodenala störningar delades in i fyra kategorier: funktionell dyspepsi, rapningssyndrom, illamående- och kräkningssyndrom (med underkategorierna kroniskt kräkningssyndrom, cykliskt kräkningssyndrom och cannabinoidhyperemesi) samt rumineringssyndrom [1].

Tolkning i praktiken

Eftersom kalkylatorn är en binär checklista, finns endast två utfall:

När kriterierna är uppfyllda bör utredningen inriktas på att utesluta organiska orsaker genom basal diagnostik (laboratorieprover, bukultraljud, eventuellt endoskopi). Skenbarligen onödig avancerad bilddiagnostik bör undvikas när anamnes och basala fynd stöder diagnosen [2]. Behandlingsstrategin omfattar profylaktisk medicinering, vanligen amitriptylin som förstahandsval, med topiramat eller aprepitant som alternativ. Vid akuta attacker kan ondansetron, triptaner eller aprepitant användas för att avbryta episoden [4].

Stödjande faktorer som talar för cykliskt kräkningssyndrom framför cannabinoidhyperemesi är frånvaro av kronisk cannabisbruk, migränanamnes, psykiatrisk komorbiditet och snabb ventrikeltömning vid gastrisk emptying-studie [2]. Samtidigt har cirka 60% av patienter med cykliskt kräkningssyndrom, liksom patienter med cannabinoidhyperemesi, compulsiivt bruk av varma duschar eller bad för symtomlindring, varför detta inte är differentierande [2].

Validering och prestanda

Rome IV-diagnoskriterierna för cykliskt kräkningssyndrom är konsensuskriterier och inte en statistisk prediktionsmodell. Det finns därför inga traditionella prestationsmått som c-statistik, sensitivitet eller specificitet för själva kriteriesystemet.

Epidemiologiska studier som tillämpat Rome IV-kriterierna ger dock viss information om kriteriernas prestanda. En tvärsnittsstudie med 5931 vuxna i allmänbefolkningen i USA, Kanada och Storbritannien fann att 2,2% uppfyllde kriterierna för funktionella kräkningssyndrom, varav cykliskt kräkningssyndrom var vanligare i USA (2%) än i Kanada (0,7%) och Storbritannien (1%) [3]. En större global studie med 54 127 deltagare i 26 länder fann en samlad prevalens av cykliskt kräkningssyndrom på 0,3%, högst i Brasilien (1%) och med noll rapporterade fall i Japan och Tyskland [5]. Denna stora variation mellan länder tyder på att kriterierna tillämpas olika beroende på population och att en klinik med låg medvetenhet om syndromet sannolikt missar fall.

Blumentrath m.fl. konstaterade att enda tillförlitliga kriteriet för att skilja cannabinoidhyperemesi från cykliskt kräkningssyndrom är fullständig och bestående symtomfrihet efter cannabisstopp, vilket innebär att själva Rome IV-kriterierna inte kan differentiera dessa två entiteter i patienter med pågående cannabisbruk [2]. Uppgifter om sensitivitet och specificitet saknas i litteraturen eftersom kriterierna är avsedda som diagnostiska, inte prediktiva.

Begränsningar

Cannabinoidhyperemesi. Rome IV-kriterierna kan inte skilja cykliskt kräkningssyndrom från cannabinoidhyperemesi hos patienter som använder cannabis. Kliniska kännetecken som compulsiivt varmt badande, buksmärtor och symtommönster överlappar mellan de två syndromen [2]. Det enda säkra differentieringsskriteriet är bestående symtomfrihet efter cannabisstopp, vilket kräver uppföljning. Screening för cannabisbruk bör därför alltid utföras.

Organiska orsaker. Rome IV-kriterierna förutsätter att organiska orsaker till kräkningsepisoderna uteslutits eller inte är troliga. En patient med alla kriterier uppfyllda kan ha en bakomliggande orsak som inte identifierats, varför basal diagnostik (laboratorieprover, bukultraljud, eventuell endoskopi) bör utföras vid första utredningen [2].

Konsensusbaserade kriterier. Eftersom kriterierna är expertkonsensus och inte statistiskt härledda, saknas extern validering i traditionell mening. Ingen publicerad studie har systematiskt testat kriteriernas sensitivitet och specificitet mot en guldstandard. Kriteriernas reproducerbarhet mellan bedömare och över tid har inte formellt studerats.

Tidskravet. Rome IV kräver att kriterierna varit uppfyllda under de senaste 3 månaderna med symtomdebut $\geq$6 månader före diagnos. Detta utesluter patienter med nydebuterade symtom och kan fördröja diagnosen hos patienter med kort sjukdomsduration.

Pediatrisk population. Rome IV har separata kriterier för barn och ungdomar, som skiljer sig från vuxenkriterierna på vissa punkter, och kalkylatorn ska inte tillämpas på barn.

Migrän. Egen eller familjär migränanamnes stödjer diagnosen men är inte ett krav. Avsaknad av migränanamnes utesluter inte cykliskt kräkningssyndrom, vilket inte alltid är känt bland icke-specialister.

Svensk kontext

Rome IV-kriterierna är utvecklade internationellt men har koppling till svensk forskning. Törnblom och Simrén vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, var medförfattare till den epidemiologiska studie som tillämpade Rome IV-kriterierna för funktionella kräkningssyndrom och som bekräftade att prevalensen i Storbritannien låg runt 1% [3]. Cykliskt kräkningssyndrom torde vara underdiagnostiserat även i svensk sjukvård, och kriterierna kan med fördel användas strukturerat för att förkorta diagnostisk fördröjning. Vid diagnostisk osäkerhet är remiss till gastroenterolog med intresse för funktionella tarmsjukdomar motiverad, särskilt med tanke på att behandlingsstrategin skiljer sig från konventionell antiemetisk terapi [4].

Källor

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL m.fl. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380–1392. PMID: 27147122
2. Blumentrath CG, Dohrmann B, Ewald N. Cannabinoid hyperemesis and the cyclic vomiting syndrome in adults: recognition, diagnosis, acute and long-term treatment. German Medical Science 2017;15:Doc06. PMID: 28400711
3. Aziz I, Palsson OS, Whitehead WE m.fl. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Associations for Rome IV Functional Nausea and Vomiting Disorders in Adults. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17(5):878–886. PMID: 29857155
4. Venkatesan T, Levinthal DJ, Tarbell SE m.fl. Guidelines on management of cyclic vomiting syndrome in adults by the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association. Neurogastroenterology and Motility 2019;31 Suppl 2:e13604. PMID: 31241819
5. Izagirre A, Sarasqueta C, Flores-Arriaga J m.fl. Worldwide Prevalence and Description of Cyclic Vomiting Syndrome According to the Results of the Rome Foundation Global Epidemiology Study. American Journal of Gastroenterology 2025;120(5):1108–1115. PMID: 39319824