Rome IV-kriterier för globus

Klinisk bakgrund

Globus är en av de funktionella esofageala diagnoserna, det vill säga en störning i samverkan mellan tarm och nervsystem (eng. disorder of gut-brain interaction, DGBI). Patienter beskriver en ihållande klumpkänsla eller främmandekroppskänsla i halsen, utan smärta och utan sväljsvårigheter i egentlig mening. Utmaningen kliniskt är att samma symtom kan ha strukturella, inflammatoriska, refluxrelaterade eller motoriska orsaker som kräver annan handläggning. Rome IV-kriterierna för globus syftar till att standardisera när symtomen kan betraktas som funktionella, det vill säga när organisk patologi har uteslutits och kvarstående symtom kan förklaras av visceral hypersensitivitet och hypervigilans [1].

Kriterierna är inte en riskskala med graderade band. De utgör ett diagnostiskt facit: antingen är samtliga villkor uppfyllda och diagnosen globus kan ställas, eller så är den inte uppfylld och patienten kräver vidare utredning. Detta är en viktig skillnad mot många andra kliniska instrument.

Beräkning av Rome IV-kriterier för globus

Rome IV-kriterierna för globus kräver att samtliga sju villkor är uppfyllda:

$$\text{Globus} = \bigwedge_{i=1}^{7} C_i$$

där $C_i$ motsvarar:

1. Ihållande eller intermittent, smärtfri känsla av en klump eller främmande kropp i halsen
2. Känslan uppstår mellan måltider (inte enbart vid sväljning)
3. Ingen dysfagi eller odynofagi
4. Inga belägg för att gastroesofageal reflux orsakar symtomet
5. Inga belägg för att eosinofil esofagit orsakar symtomet
6. Ingen större esofageal motilitetsstörning som orsak
7. Debut för $\geq 6$ månader sedan, med kriterier uppfyllda de senaste $3$ månaderna

Kriterierna publicerades 2016 som en del av Rome IV-processen för funktionella esofageala störningar [1]. Till skillnad från en empiriskt härledd riskskala bygger de på expertkonsensus och integrerade då tillgänglig evidens om mekanismer bakom funktionella esofageala symtom. Diagnosen klassificerar globus som en DGBI och förutsätter aktiv uteslutning av konkurrerande diagnoser: mekanisk obstruction (striktur, tumör), eosinofil esofagit, större motilitetsstörningar (achalasi, EGJ-utflödeshinder, avsaknad av peristaltik, distal esofageal spasm, jackhammer-esofagus) samt gastroesofageal refluxsjukdom [1]. Enligt en översikt över klinisk tillämpning av Rome IV för esofageala DGBI krävs därför endoskopi med biopsier, pH-monitorering (eventuellt med impedans) och högupplöst manometri för att säkerställa uteslutningen [3].

Tolkning i praktiken

Eftersom kriterierna är binära finns inga riskband. Tolkningsfrågan handlar i stället om vad som gäller när kriterierna är uppfyllda respektive inte uppfyllda.

När diagnosen väl är ställd är behandlingsalternativen begränsade. PPI ges ofta som förstahandsval, men effektdata är svaga och många patienter svarar inte. I en global epidemiologisk studie hade endast 17,4 procent av patienter med Rome IV-globus samtidig halsbränna, vilket indikerar att refluxmekanismer endast förklarar en minoritet av fallen [2]. Neuromodulerande läkemedel (tricykliska antidepressiva, SSRI) har visat viss effekt i små studier men evidensbasen är begränsad [1].

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna för globus har inte utvärderats med traditionella mått som c-statistik eller kalibrering, eftersom de inte är en prediktionsmodell utan en diagnostisk definition. Deras validitet har i stället prövats genom faktoranalys och epidemiologisk kartläggning.

I en global faktoranalys av Rome IV-kriterierna för DGBI, baserad på 54 127 individer i 26 länder, framträdde globus som en distinkt faktor i explorativ faktoranalys, separerad från andra esofageala symtom [4]. Faktorn var konsistent över geografiska regioner (Nord- och Latinamerika, Väst- och Östeuropa, Mellanöstern, Asien), kön och åldersgrupper. Alla fördefinierade faktorer i den konfirmeratoriska analysen hade en loading på $\geq 0{,}4$, vilket stöder kriteriernas globala validitet [4].

I samma databas (Rome Foundation Global Epidemiology Study) beräknades den globala prevalensen av globus enligt Rome IV till 0,75 procent, motsvarande 12,8 procent av alla esofageala DGBI och 1,86 procent av alla DGBI [2]. Prevalensen var högst i Västeuropa (0,94 procent) och Asien (0,90 procent) och lägst i Mellanöstern (0,31 procent). Denna siffra är betydligt lägre än äldre skattningar på upp till 46 procent, vilket återspeglar att Rome IV-kriterierna är betydligt strängare än tidigare definitioner [2]. Typisk patient var 40 till 64 år, med en svag kvinnlig predominans (55,4 procent). Samtidig ångest och/eller depression förelåg hos 60,5 procent, men andelen var lägre än för andra esofageala DGBI, vilket utmanar den traditionella uppfattningen att globus skulle vara den prototypiska psykiatriska DGBI [2].

En viktig observation är att kriterierna förblev oförändrade i Rome V, vilket innebär att den diagnostiska definitionen av globus fortfarande är densamma som publicerades 2016 [2].

Begränsningar

Kriterierna förutsätter att organisk patologi redan är utesluten. Detta innebär att de inte kan användas som ett förstalinjescreeningverktyg för att avstå från utredning. Tvärtom kräver korrekt tillämpning endoskopi med biopsier (för eosinofil esofagit), pH-impedansmonitorering (för reflux) och högupplöst manometri (för motilitetsstörningar) innan diagnosen kan ställas [1, 3]. I praktiken görs sällan alla dessa undersökningar rutinmässigt vid globus, vilket innebär att diagnosen ofta ställs med incompletefull uteslutning.

Följande patienter omfattas inte av kriterierna:

• Patienter med dysfagi eller odynofagi, där strukturell orsak måste sökas först
• Patienter med pågående refluxsymptom som inte har utretts avseende pH-profil
• Patienter med känd eosinofil esofagit eller esofageal motilitetsstörning
• Patienter med symtomdebut kortare än 6 månader

Den vanligaste felanvändningen är att ställa diagnosen globus utan att ha uteslutit reflux, särskilt eftersom globus historiskt har kopplats till laryngofaryngeal reflux och ofta behandlas empiriskt med PPI. I den globala epidemiologiska studien hade patienter med isolerad globus betydligt lägre frekvens halsbränna (12,9 procent) och lägre syrahämmande medicinering än patienter med andra esofageala DGBI, vilket tyder på att refluxmekanismer är överdrivna som förklaring till globus [2].

En ytterligare begränsning är att kriterierna är symtombaserade och inte fångar individuell variation i symtomintensitet eller sjukdomsbörda. Patienter med globus enbart hade bättre livskvalitet och lägre sjukvårdsutnyttjande än patienter med andra esofageala DGBI, men overlap med icke-esofageala DGBI (49 procent) och affectiva störningar (60 procent) är vanligt och påverkar prognosen [2].

Källor

1. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, m.fl. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144625
2. Raymenants K, Van de Bruaene C, Jandee S, m.fl. Putting Globus Into Context: Prevalence, Characteristics, and Overlap With Other Disorders of Gut-Brain Interaction. United European Gastroenterol J 2026. PMID: 42610682
3. Schmulson M. How to use Rome IV criteria in the evaluation of esophageal disorders. Curr Opin Gastroenterol 2018. PMID: 29846258
4. Hreinsson JP, Törnblom H, Tack J, m.fl. Factor Analysis of the Rome IV Criteria for Major Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI) Globally and Across Geographical, Sex, and Age Groups. Gastroenterology 2023. PMID: 36889555