Rome IV-kriterier för funktionell dysfagi

Klinisk bakgrund

Funktionell dysfagi är en diagnos som ställs först när annan förklaring till esofageal sväljsvikt är utesluten. Det kliniska problemet är inte brist på differentiella diagnoser, utan tvärtom att arbetsgången för att nå fram till funktionell dysfagi är lång och kräver flera steg: endoskopi med biopsier för att utesluta striktur, tumör, esofagit och eosinofil esofagit, provbehandling med protonpumpshämmare för att utesluta refluxorsak, samt högupplöst manometri för att utesluta större motoriska störningar. Utan en standardiserad definition riskerar patienten att antingen få en oklar diagnos kvarstående, eller att felaktigt stämplas som funktionell när en bakomliggande orsak faktiskt finns.

Rome IV-kriterierna för funktionell dysfagi publicerades 2016 av Rome Foundation som en av fem funktionella esofageala diagnoser [1]. Kriterierna är symtom- och uteslutningsbaserade: de kräver känsla av onormal boluspassage i matstrupen samt att strukturella, mukosala, refluxrelaterade, eosinofila och större motoriska orsaker systematiskt har uteslutits. Syftet är att ge en reproducerbar diagnos när utredningen är slutförd och ingen strukturell eller motorisk förklaring kvarstår, snarare än att fungera som ett förstlinjestest.

Beräkning av Rome IV

Rome IV-kriterierna för funktionell dysfagi är inte en poängskala utan en diagnoschecklista där samtliga sex kriterier ska vara uppfyllda. Diagnosen ställs endast när alla villkor nedan är uppfyllda samtidigt:

$$\text{Funktionell dysfagi} = \text{symtom} \wedge \neg\text{strukturell/mukosal orsak} \wedge \neg\text{GERD} \wedge \neg\text{EoE} \wedge \neg\text{större motorisk störning} \wedge \text{duration}$$

där symtom är känsla av att fast och/eller flytande föda fastnar, stannar eller passerar onormalt genom matstrupen; strukturell/mukosal orsak avser esofageal striktur, ring, web, tumör eller esofagit; GERD är gastroesofageal refluxsjukdom; EoE är eosinofil esofagit; större motorisk störning avses akalasi/EGJ-utflödesobstruktion, diffus esofagusspasm, jackhammer-esofagus eller avsaknad av peristaltik enligt Chicago-klassifikationen; och duration avses debut $\geq$6 månader sedan med kriterier uppfyllda de senaste 3 månaderna.

Kriterierna togs fram genom expertkonsensus inom Rome Foundation, inte genom en kohortstudie med härledning av prediktorer [1]. Den underliggande teorin är att symtomen vid funktionell dysfagi genereras av visceral hypersensitivitet och hypervigilans i samspel med normal eller gränsfallig esofageal funktion, i stället för av en identifierbar organisk orsak [1]. I praktiken skiljer kriterierna inte mellan patienter med helt normal manometri och dem med mindre motoriska avvikelser som ineffektiv esofageal motilitet (IEM) eller fragmenterad peristaltik, eftersom dessa mindre störningar inte utesluter diagnosen [2].

Tolkning i praktiken

Eftersom kriterierna är binära finns inga riskband. Resultatet är antingen att diagnosen är uppfylld eller inte.

När diagnosen väl är ställd är det vikt att för patienten förmedla att organisk orsak har uteslutits och att fokus flyttas från diagnostik till symtomkontroll. En del patienter upplever att diagnosen förminskar derade besvär, och samtidig psykosocial utredning kan vara motiverad [3].

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna för funktionell dysfagi har inte validerats mot ett guldstandard i traditionell mening, eftersom ingen oberoende biomarkör finns för funktionell dysfagi. Det tillgängliga validitetsunderlaget utgörs i stället av kliniska kohortstudier och prevalensdata.

I den största kliniska kohorten tillämpades Rome IV-kriterierna retrospektivt på 460 patienter hänvisade för esofageal dysfagi vid ett taiwanesiskt motilitetslaboratorium mellan 2014 och 2020 [2]. Av dessa uppfyllde 96 patienter (21,9%) kriterierna för funktionell dysfagi. Bland patienter hos vilka obstruktiv eller refluxrelaterad orsak redan hade uteslutits var andelen 30,5% (96 av 315). Medianåldern låg i intervallet 40 till 60 år (47,9%) och 67% var kvinnor. Samma studie visade att 45,8% hade psykiatrisk samsjuklighet (BSRS-5 $\geq$6) och 83,3% hade nedsatt sömnkvalitet (PSQI $\geq$6), vilket stöder teorin om central sensibilisering [2]. Esofageal motilitet skilde sig inte från ålders- och könsmatchade friska kontroller vid högupplöst impedansmanometri [2].

I Rome Foundation Global Epidemiology Study, en multinationell befolkningsstudie med 73 076 vuxna från 33 länder, uppfyllde 40,3% av internetrespondenterna och 20,7% av hushållsrespondenterna kriterierna för minst en funktionell gastrointestinal diagnos enligt Rome IV [4]. Funktionell dysfagi var den vanligaste funktionella esofageala diagnosen, med en uppskattad prevalens på 3,2% i internetbaserade undersökningar och 1,2% i hushållsundersökningar, och med högre prevalens hos kvinnor [3]. En separat populationsstudie från USA, Kanada och Storbritannien (n = 5 931) fann en prevalens på 4,5% [3].

Behandlingsunderlaget är begränsat. En systematisk översikt och metaanalys från 2024 identifierade endast en randomiserad kontrollerad studie för funktionell dysfagi och fann inget övertygande stöd för centrala neuromodulatorer för denna indikation, i motsats till funktionell bröstsmärta och globus där evidensen var starkare [5].

Begränsningar

Kriterierna är konstruerade som en uteslutningsdiagnos och förutsätter en slutförd utredning. Endoskopi med esofagusbiopsier, provbehandling med protonpumpshämmare och högupplöst manometri krävs alla innan diagnosen kan ställas [1,2]. Att tillämpa kriterierna utan fullständig utredning riskerar att missa behandlingsbar orsak, särskilt tidig eosinofil esofagit som kan vara endoskopiskt normal men histologiskt påvisbar, samt tidig akalasi som kan kräva upprepade manometrimätningar.

Kriterierna skiljer inte mellan esofageal och orofaryngeal sväljsvikt. I klinisk praxis har begreppet funktionell dysfagi ibland vidgats till att omfatta även orofaryngeala symtom, vilket ligger utanför Rome IV:s ursprungliga avgränsning till esofageala symtom [3]. Diagnosen ska därför inte användas för orofaryngeal sväljsvikt utan identifierbar orsak.

Minre motoriska störningar som IEM och fragmenterad peristaltik utesluter inte diagnosen, men deras kliniska betydelse är omdiskuterad. I kohorten från Lu m.fl. hade 16,7% av patienterna med funktionell dysfagi IEM enligt stränga kriterier, och dessa patienter hade sämre sömneffektivitet än dem med normal motilitet [2]. Det är osäkert om dessa störningar är bidragande orsaker till symtomen eller epifenomen.

En praktisk modifierering har föreslagits av Rome Foundation: kravet på 3 månaders symtomduration kan enligt en senare tolkning sänkas till 8 veckor för patienter med påtagligt besvärande symtom, i syfte att minska onödig testning [3]. Denna modifiering är inte en officiell ändring av Rome IV-kriterierna utan en klinisk tolkning för att undvika fördröjd diagnostik.

Slutligen är kriterierna utformade för vuxna och har inte validerats för barn. De är inte heller applicerbara vid känd neuromuskulär sjukdom, tidigare esofagus- eller thoraxkirurgi, eller när mekanisk obstruktion inte fullständigt har uteslutits [2].

Källor

1. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, m.fl. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1368–1379. PMID: 27144625
2. Lu PW, Chen CC, Wu JF, m.fl. Clinical Characteristics and Associated Psychosocial Dysfunction in Patients With Functional Dysphagia: A Study Based on High-Resolution Impedance Manometry and Rome IV Criteria. Clin Transl Gastroenterol 2022;13(7):e00511. PMID: 35905413
3. Anderson J, Blonski W, Gaziano J, m.fl. Multidisciplinary Assessment and Management of Functional Dysphagia. Gastro Hep Adv 2026. PMID: 41127144
4. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, m.fl. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology 2021;160(1):99–114. PMID: 32294476
5. Yeh JH, Chen CL, Sifrim D, m.fl. Central neuromodulators for patients with functional esophageal disorders: A systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis 2024;56(10):1675–1682. PMID: 38851975