Rome IV-kriterier för funktionell diarré

Klinisk bakgrund

Rome IV-kriterier för funktionell diarré tjänar ett enda beslut: att särskilja kronisk lös eller vattnig avföring utan dominerande smärta från IBS-D (irritable tarm syndrome with predominant diarrhea). Skiljelinjen är kliniskt relevant eftersom IBS-D och funktionell diarré skiljer sig åt i patofysiologi och därmed i behandlingsstrategi, även om överlappet är stort [2]. Utan ett strukturerat kriterium blir gränsdragningen subjektiv: många patienter med funktionell diarré rapporterar visst mått av buksmärtor, och utan en definierad tröskel för när smärta blir "dominerande" stannar patienten i en gråzon där diagnosen osäkrat beror på vem patienten träffar.

Kriterierna är vidare konstruerade för att fungera som en symtombaserad diagnos som kan ställas när rimliga organiska orsaker till kronisk diarré har uteslutits, i stället för att kräva omfattande utredning för att utesluta alla tänkbara orsaker. Detta gör dem till ett instrument för primärvård och specialiserad öppen vård, inte för akut handläggning.

Beräkning av Rome IV

Rome IV-kriterier för funktionell diarré kräver att samtliga tre villkor är uppfyllda:

1. Lös (mosig) eller vattnig avföring i ≥75 % av avföringarna, bedömd med Bristolskalan utan användning av antidiarroika.
2. Avföring sker utan dominerande buksmärta eller besvärande uppblåsthet. Buksmärta kan förekomma men ska inte vara det dominerande besväret.
3. Debut för ≥6 månader sedan, med kriterier uppfyllda de senaste 3 månaderna.

Kriterierna publicerades 2016 i Rome IV-konsensus för tunntarmsbesvär [1]. De utgör en revision av Rome III, där en normativ befolkningsundersökning i USA låg till grund för tröskelvärden för symtomfrekvens [3]. Det centrala förändringen från Rome III till Rome IV var att IBS nu kräver buksmärta i snitt minst en dag per vecka under de senaste tre månaderna, och att "obehag" togs bort som kriterium eftersom begreppet var svårt att översätta konsekvent mellan språk [3]. Konsekvensen blev att patienter med lös avföring men utan smärta som når IBS-tröskeln nu faller under funktionell diarré i stället, och de två diagnoserna är formellt ömsesidigt uteslutande [1, 2].

Den praktiska tillämpningen bygger på patientens egen symtomrapportering, vanligtvis via ett strukturerat frågeformulär baserat på Bristolskalan för att kvantifiera andel lösa avföringar [2].

Tolkning i praktiken

Resultatet är binärt: antingen uppfylls alla tre kriterier och diagnosen funktionell diarré kan ställas, eller så gör de det inte. Kalkylatorn ger alltså inte en riskpoäng utan en diagnostisk klassificering.

När samtliga kriterier är uppfyllda innebär diagnosen att vidare organisk utredning kan individualiseras. För patienter med kronisk lös avföring som uppfyller kriterierna och utan alarmerande symtom (viktnedgång, blod i avföring, feber, nattliga symtom, anemi) kan behandling provas symtomatiskt utan krav på koloskopi om inte ålder eller riskprofil motiverar det [2].

När kriteriet om frånvaro av dominerande smärta inte uppfylls faller patienten utanför funktionell diarré och bör i stället bedömas mot IBS-D, vilket kräver buksmärta i snitt minst en dag per vecka under de senaste tre månaderna [1, 3]. Uppblåsthet kan förekomma vid funktionell diarré men ska inte vara dominerande; i praktiken har studier visat att uppblåsthet är lika vanligt och lika svårt hos patienter med funktionell diarré som hos patienter med IBS-D, varför den kliniska skiljelinjen dras vid buksmärta snarare än vid uppblåsthet [2].

Validering och prestanda

Rome IV-kriterierna är konsensusbaserade och inte härledda ur en prospektiv kohort med ett definierat utfall, och kan därför inte valideras mot en guldstandard på samma sätt som en prediktionsmodell. Deras prestanda kan i stället bedömas utifrån diagnostisk stabilitet över tid och överlapp med angränsande diagnoser.

I en prospektiv longitudinell studie av 1372 vuxna som uppfyllde Rome IV-kriterier för någon av de fem funktionella tunntarmsrubbningarna, uppfyllde 199 personer (14,5 %) kriterier för funktionell diarré vid baslinjen [4]. Vid 12-månadersuppföljning kvarstod dock endast 35,5 % av dessa diagnosen, vilket innebär att nästan två tredjedelar hade skiftat till en annan kategori, oftast IBS [4]. Detta kan jämföras med IBS, där 70,6 % kvarstod i samma diagnos vid 12 månader [4]. Funktionell diarré var alltså en av de minst stabila diagnoserna i kohorten. Samtidigt hade patienter med IBS signifikant högre grad av ångest, depression och somatoforma symtom jämfört med övriga tunntarmsrubbningar, vilket stöder att IBS är en kliniskt distinkt entitet snarare än en del av ett kontinuum [4].

I en jämförande studie vid en amerikansk tertiärvårdsgastroenterologimottagning (Beth Israel Deaconess Medical Center, oktober 2017 till juli 2018) identifierades 97 patienter som uppfyllde Rome IV-kriterier för funktionell diarré (n=48) eller IBS-D (n=49) [2]. Alla IBS-D-patienter rapporterade buksmärta, jämfört med 77,1 % av patienterna med funktionell diarré, men skillnaden i smärtintensitet var gradvis snarare än kvalitativ [2]. Uppblåsthet var lika vanligt och lika svårt i båda grupperna [2]. Andelen patienter med ångest (37,5 % vs 34,7 %) och depression (18,8 % vs 22,5 %) skilde sig inte signifikant mellan grupperna [2]. Författarna drog slutsatsen att de två tillstånden sannolikt utgör ett kontinuum snarare än distinkta diagnoser, och att den huvudsakliga skillnaden är smärtans svårighetsgrad och fekal urgens besvärsgrad snarare än förekomst [2].

En systematisk översikt och metaanalys av 57 populationsbaserade studier visade att IBS-prevalensen sjönk från 9,2 % med Rome III till 3,8 % med Rome IV, vilket återspeglar att Rome IV är mer restriktiv [5]. Den lägre prevalensen tolkades delvis som att Rome IV-kriterierna utesluter för många individer i populationsstudier, men den kliniska tillämpningen påverkas av att vissa patienter som tidigare klassats som IBS nu i stället uppfyller kriterier för funktionell diarré [5].

Begränsningar

Diagnostisk instabilitet. Den låga stabiliteten över tid, med endast omkring en tredjedel kvarstående i diagnosen vid 12 månader, är den mest påtagliga begränsningen [4]. Det innebär att en diagnos funktionell diarré vid ett givet tillfälle inte kan antas bestående. Patienten bör omvärderas om symtommönstret förändras, i synnerhet om buksmärta tillkommer eller tilltar, vilket kan innebära övergång mot IBS.

Gränsdragning mot IBS-D är gradvis, inte kategorisk. I den jämförande studien rapporterade över tre fjärdedelar av patienterna med funktionell diarré buksmärta, dock med lägre intensitet än vid IBS-D [2]. Den praktiska tolkningen av vad som utgör "dominerande" smärta förblir subjektiv och kan variera mellan bedömare. Kriteriet om frånvaro av dominerande uppblåsthet har föga diskriminerande värde eftersom uppblåsthet är lika vanligt i båda grupperna [2].

Organiska orsaker måste uteslutas. Kriterierna gäller funktionell diarré, det vill säga diarré utan identifierbar organisk orsak. I den jämförande studien exkluderades 19 av 118 patienter för organiska orsaker, varav 11 med celiaki, 3 med mikroskopisk kolit och 1 med IBD [2]. Detta understryker vikten av att organisk sjukdom är utesluten eller osannolik innan Rome IV-kriterier tillämpas. Särskilt mikroskopisk kolit och celiaki kan imitera funktionell diarré och kräver specifik utredning.

Inte applicerbar vid akut diarré. Kravet på symtomdebut ≥6 månader utesluter akut och subakut diarré, där infektiösa, farmakologiska och inflammatoriska orsaker är vanliga och primärt ska övervägas.

Rome IV som sådant. De restriktivare kriterierna i Rome IV ger en lägre befolkningsprevalens än Rome III, vilket har lett till diskussion om de är för snäva för epidemiologiskt bruk [5]. I kliniskt arbete är detta mindre problematiskt men påverkar jämförelser med äldre studier.

Källor

1. Mearin F, Lacy BE, Chang L, m.fl. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1393-1407. PMID: 27144627
2. Singh P, Lee HN, Rangan V, m.fl. Similarities in Clinical and Psychosocial Characteristics of Functional Diarrhea and Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18(2):399-405.e1. PMID: 31442602
3. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017;23(2):151-163. PMID: 28274109
4. Goodoory VC, Houghton LA, Black CJ, m.fl. Characteristics of, and natural history among, Individuals with Rome IV functional bowel disorders. Neurogastroenterol Motil 2022;34(5):e14268. PMID: 34532930
5. Oka P, Parr H, Barberio B, m.fl. Global prevalence of irritable bowel syndrome according to Rome III or IV criteria: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5(10):908-917. PMID: 32702295